2025年呼吸内科疑难病例诊疗挑战试题及参考答案

2025年呼吸内科疑难病例诊疗挑战试题及参考答案病例摘要患者，女性，58岁，因“活动后气促6个月，加重伴干咳2周”于2025年3月就诊。现病史：患者6个月前无明显诱因出现活动后气促，表现为爬2层楼梯或快走100米后需停下休息，休息5分钟可缓解，无胸痛、咯血或夜间阵发性呼吸困难，未予重视。2周前受凉后出现鼻塞、咽痛，3天后气促加重，平地步行50米即感明显气促，伴持续性干咳，无痰、发热或盗汗。外院就诊查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞32%；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10mg/L）；胸部X线提示双下肺纹理增多、模糊；予“莫西沙星0.4gqd”抗感染治疗7天，症状无缓解。病程中食欲、睡眠可，体重近6个月下降2kg（原体重62kg）。既往史：近1年冬季遇冷后出现双手食指、中指末端发白、麻木，温暖后10分钟内恢复正常，未诊治；间断双腕关节隐痛，无红肿、晨僵或活动受限；否认高血压、糖尿病、结核病史；无手术、输血史。个人史：无吸烟史（被动吸烟史＜1年），无粉尘、化学物质长期接触史；职业为中学教师（教龄35年）；否认宠物饲养史。家族史：父母已故（死因分别为冠心病、脑梗死），兄妹体健，无家族性肺病或风湿免疫病病史。体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压128/76mmHg，指脉氧（未吸氧）92%（静息状态）。神志清，体型偏瘦（BMI21.5kg/m²）；双手皮肤稍紧绷（以指背为主），无脱屑或溃疡；双腕关节无肿胀、压痛，活动度正常；双肺呼吸音清，双下肺可闻及细湿啰音（Velcro啰音），以肺底为著；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；无杵状指（趾）。辅助检查：1.实验室检查：血常规（本院）：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞30%，血红蛋白125g/L，血小板280×10⁹/L；红细胞沉降率（ESR）35mm/h（正常＜20mm/h），CRP10mg/L；肝肾功能、电解质、心肌酶谱正常；D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）；甲状腺功能正常；肿瘤标志物（CEA、CA125、NSE）均阴性；2.免疫学检查：抗核抗体（ANA）1:1000（斑点型），抗双链DNA抗体（-），抗可提取核抗原（ENA）抗体谱：抗拓扑异构酶I抗体（Scl-70）阳性（滴度1:320），抗核糖核蛋白（RNP）抗体（-），抗SSA/SSB抗体（-）；类风湿因子（RF）15IU/ml（正常＜20IU/ml），抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体（-）；3.肺功能：第一秒用力呼气容积（FEV₁）2.1L（预计值85%），用力肺活量（FVC）2.3L（预计值65%），FEV₁/FVC91%（提示限制性通气功能障碍）；一氧化碳弥散量（DLCO）5.2mmol/(kPa·min)（预计值50%）；4.胸部高分辨CT（HRCT）：双肺下叶、胸膜下为主网格影、蜂窝样改变（直径3-8mm），可见牵拉性支气管扩张，肺小叶间隔增厚，病变呈“基底部、周边分布”特征，无磨玻璃影或实变；5.支气管镜检查：气管、支气管黏膜光滑，未见新生物或狭窄；肺泡灌洗液（BALF）：总量回收120ml（回收率60%），细胞总数1.2×10⁶/ml，中性粒细胞12%，淋巴细胞18%（CD4⁺/CD8⁺=0.8），巨噬细胞70%；BALF细菌、真菌涂片及培养（-），抗酸染色（-），GM试验（-），XpertMTB/RIF（-）；6.经支气管肺活检（TBLB）：镜下见肺泡间隔增宽，胶原纤维沉积，成纤维细胞灶（散在分布于纤维化区域），肺泡结构破坏，局部可见蜂窝囊腔；未见肉芽肿、血管炎或肿瘤细胞；免疫组化：CD34（血管内皮+），SMA（成纤维细胞+）。诊疗挑战问题1.该患者最可能的诊断是什么？请列出关键诊断依据。2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？各自的鉴别要点是什么？3.为明确诊断，哪些检查是关键？其临床意义如何？4.该患者的治疗原则及具体方案是什么？需注意哪些监测事项？参考答案问题1：最可能的诊断及关键依据诊断：系统性硬化症相关间质性肺疾病（SSc-ILD，普通型间质性肺炎/UIP型）。关键诊断依据：（1）呼吸系统表现：活动后气促进行性加重，双下肺Velcro啰音，肺功能提示限制性通气障碍+弥散功能显著下降（DLCO50%预计值）；（2）HRCT特征：双肺下叶、胸膜下为主网格影、蜂窝肺及牵拉性支气管扩张，符合UIP型ILD的典型分布（2023年ATS/ERSILD分类标准）；（3）风湿免疫相关表现：雷诺现象（冬季遇冷后手指发白、麻木），双手皮肤稍紧绷（早期皮肤硬化）；（4）免疫学指标：ANA高滴度（1:1000），抗拓扑异构酶I抗体（Scl-70）阳性（SSc特异性抗体，阳性率20%-30%，与肺纤维化高度相关）；（5）病理支持：TBLB显示成纤维细胞灶、胶原沉积及蜂窝改变，符合UIP病理模式（需结合HRCT排除其他ILD类型）。问题2：鉴别诊断及要点（1）特发性肺纤维化（IPF）：-鉴别要点：IPF多见于男性（男女比约2:1），吸烟史常见（约70%患者有吸烟史）；无雷诺现象、皮肤硬化等肺外表现；免疫学检查（ANA、Scl-70等）阴性；HRCT虽可表现为UIP，但需严格排除CTD等继发因素（2023年IPF诊断标准强调需完善风湿免疫筛查）。本例患者为女性、无吸烟史，且存在雷诺现象及Scl-70阳性，不支持IPF。（2）类风湿关节炎相关间质性肺疾病（RA-ILD）：-鉴别要点：RA-ILD患者多有对称性小关节肿痛、晨僵（＞1小时），RF及抗CCP抗体阳性；HRCT以非特异性间质性肺炎（NSIP）或UIP为主，但NSIP更常见；本例患者无关节肿胀、RF及抗CCP抗体阴性，可排除。（3）慢性过敏性肺炎（CHP）：-鉴别要点：CHP多有明确抗原暴露史（如鸽粪、霉草、空调粉尘），HRCT常表现为“上肺为主”的网格影、磨玻璃影及小叶中心结节，BALF淋巴细胞增高（常＞40%）且CD4⁺/CD8⁺＜1（本例CD4⁺/CD8⁺=0.8接近，但淋巴细胞仅18%未达标准）；血清特异性IgG抗体阳性可辅助诊断。本例无明确抗原暴露史，BALF淋巴细胞比例未显著升高，不支持CHP。（4）石棉相关间质性肺疾病（石棉肺）：-鉴别要点：石棉肺有明确石棉接触史（如采矿、纺织、建筑工人），HRCT可见胸膜斑（钙化或非钙化）、肺实质条带影，病理可见石棉小体（铁蛋白包裹的石棉纤维）。本例无粉尘接触史，HRCT无胸膜斑，可排除。问题3：关键检查及意义（1）自身抗体谱（ANA、抗ENA抗体）：-意义：ANA高滴度（＞1:320）提示结缔组织病可能，抗Scl-70抗体是SSc的特异性抗体（敏感性20%-30%，特异性＞95%），阳性高度提示SSc诊断，且与肺纤维化风险正相关（2023年ACR/EULARSSc分类标准中，抗Scl-70抗体为次要标准，积分2分）。（2）胸部HRCT：-意义：HRCT是ILD诊断的核心影像学工具。本例HRCT显示双下肺、胸膜下为主的网格影、蜂窝肺及牵拉性支气管扩张，符合UIP型ILD的典型分布（2023年ATS/ERS指南定义UIP为“基底部、周边分布，网格影为主，伴或不伴蜂窝肺，无磨玻璃影/实变占主导”），结合临床可初步判断ILD类型。（3）肺活检（TBLB或外科肺活检）：-意义：病理是ILD分型的金标准。本例TBLB显示成纤维细胞灶、胶原沉积及蜂窝改变，符合UIP病理特征（需与NSIP、机化性肺炎等鉴别）。需注意TBLB因取材小，可能遗漏特征性病变，必要时需外科肺活检（VATS）。（4）肺功能（FVC、DLCO）：-意义：FVC下降（＜预计值80%）提示限制性通气障碍，DLCO下降（＜预计值50%）提示弥散功能严重受损，均为ILD病情评估的关键指标（2023年SSc-ILD管理指南推荐FVC和DLCO作为疗效监测的主要终点）。问题4：治疗原则及具体方案治疗原则：以抗纤维化治疗为主，联合免疫抑制控制原发病（SSc），同时管理并发症（如胃食管反流、肺动脉高压）及支持治疗（氧疗、肺康复）。具体方案：（1）抗纤维化治疗：-尼达尼布（Nintedanib）：150mgbid（餐后口服），通过抑制酪氨酸激酶（如PDGFR、FGFR、VEGFR）减少成纤维细胞增殖和胶原沉积（2023年SSc-ILD指南A级推荐，证据等级1A）。-或吡非尼酮（Pirfenidone）：初始200mgtid，2周内递增至800mgtid（餐后口服），通过抑制TGF-β、TNF-α等炎症因子减轻肺纤维化（SSc-ILD指南B级推荐，证据等级2B）。（2）免疫抑制治疗：-糖皮质激素：低剂量（泼尼松0.25-0.5mg/kg/d，最大不超过20mg/d），用于控制SSc的炎症活动（如皮肤硬化进展、关节痛），疗程不超过6个月（避免长期使用加重肺纤维化）。-免疫抑制剂：吗替麦考酚酯（MMF）1.5-2.0g/d（分2次口服），通过抑制T/B淋巴细胞增殖减轻免疫损伤（SSc-ILD指南A级推荐，证据等级1A）；或环磷酰胺（CYC）0.5-1.0g/m²每月1次（静脉），但因副作用较大（骨髓抑制、出血性膀胱炎），仅用于快速进展型患者（如FVC年下降＞10%）。（3）并发症管理：-胃食管反流（SSc常见，可加重ILD）：予质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgbid）；-肺动脉高压（PAH）：定期筛查（超声心动图估测肺动脉收缩压，必要时右心导管），若确诊PAH，加用靶向药物（如波生坦、司来帕格）；-氧疗：静息或活动后SpO₂＜88%时予长期家庭氧疗（目标SpO₂≥90%）。（4）肺康复：包括呼吸训练、