2025年肝胆胰腺外科手术技术模拟测试卷及参考答案

2025年肝胆胰腺外科手术技术模拟测试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.腹腔镜左半肝切除术中，确认肝中静脉与左肝静脉汇合点的关键解剖标志是：A.镰状韧带左侧1cmB.肝圆韧带裂C.胆囊床中点垂线D.左三角韧带起点2.机器人辅助胰十二指肠切除术（R-PD）中，以下哪项是其相较于传统腹腔镜手术的独特优势？A.更清晰的三维视野B.器械可旋转540°的腕部运动C.减少术者疲劳D.缩短学习曲线3.对于Child-PughB级肝硬化合并直径5cm的肝右叶单发肝癌患者，首选的手术方式是：A.开腹规则性右半肝切除B.腹腔镜非规则性肝部分切除C.机器人辅助解剖性肝段切除D.射频消融联合TACE4.胆道损伤术中发现胆管横断（长度<2cm），胆管两断端无张力，最佳处理方式为：A.胆管端端吻合+T管支撑（T管留置6个月）B.胆管空肠Roux-en-Y吻合C.单纯修补+腹腔引流D.放置U管支撑吻合5.胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）直径3cm、位于胰颈体部、无远处转移，推荐的手术方式是：A.胰十二指肠切除术B.保留十二指肠的胰头切除术（Beger术）C.胰腺中段切除+胰管空肠吻合D.腹腔镜胰体尾切除+脾保留（Kimura法）6.肝门部胆管癌（BismuthⅣ型）手术切除的关键前提是：A.术前减黄（胆红素<171μmol/L）B.双侧二级胆管分支可分离C.门静脉侵犯≤180°D.肝功能Child-PughA级7.急性重症胰腺炎（SAP）早期（发病72小时内）手术的绝对指征是：A.胰腺坏死范围>50%B.合并腹腔间隔室综合征（ACS）C.C反应蛋白（CRP）>150mg/LD.血钙<1.8mmol/L8.腹腔镜肝血管瘤切除术的禁忌证是：A.血管瘤直径10cmB.血管瘤位于肝Ⅷ段（肝顶部）C.合并严重肝硬化D.血管瘤与第一肝门关系密切9.胰瘘（POPF）的ISGPS分级中，B级胰瘘的定义是：A.引流量>30ml/d，淀粉酶>3倍正常血清值，无需干预B.引流量>30ml/d，淀粉酶>3倍正常血清值，需经皮穿刺或内镜干预C.引流量>30ml/d，淀粉酶>3倍正常血清值，需手术干预D.引流量<30ml/d，淀粉酶<3倍正常血清值10.肝脏储备功能评估中，ICG-R15（吲哚菁绿15分钟潴留率）的手术安全阈值是：A.<10%B.<15%C.<20%D.<30%二、简答题（每题8分，共40分）1.简述解剖性肝段切除的核心操作步骤及技术要点。2.胰十二指肠切除术后胰肠吻合的常用方式有哪些？各有何优缺点？3.复杂肝内胆管结石（合并肝萎缩-肥大综合征）的手术原则及术式选择。4.机器人辅助肝门部胆管癌切除术的优势及需注意的关键解剖结构。5.腹腔镜脾保留胰体尾切除术（Kimura法）的操作要点及脾血管保护策略。三、病例分析题（每题20分，共40分）病例1：男性，65岁，乙肝肝硬化病史10年，Child-PughA级（5分），AFP850ng/ml。增强CT提示肝左外叶（Ⅱ+Ⅲ段）占位，大小4cm×3.5cm，边界不清，门静脉左支未见癌栓，余肝未见转移灶。肝功能：ALT45U/L，AST50U/L，总胆红素20μmol/L，白蛋白38g/L，ICG-R15=12%。问题：（1）该患者的手术指征是什么？（2）首选的手术方式（开腹/腹腔镜/机器人）及依据？（3）术中需重点保护的结构及处理要点？（4）术后需警惕的主要并发症及预防措施？病例2：女性，52岁，主诉“上腹痛伴皮肤黄染2周”。既往无特殊病史。查体：皮肤巩膜黄染（++），右上腹压痛（+），无反跳痛。实验室检查：总胆红素280μmol/L（直接胆红素210μmol/L），CA19-91200U/ml，CEA正常。MRCP提示肝门部胆管狭窄（BismuthⅢb型），左右肝管汇合部及右前、右后支胆管受侵，左肝管近端扩张，门静脉右支受侵（狭窄长度1.5cm，未完全闭塞）。增强CT示左肝体积增大，右肝体积缩小（左/右肝体积比约6:4），余肝未见转移灶。问题：（1）术前需完善哪些评估以判断手术可行性？（2）若评估可切除，手术方案的核心步骤包括哪些？（3）术后胆肠吻合的注意事项及减黄失败的处理策略？参考答案一、单项选择题1.D（左三角韧带起点是左肝静脉与肝中静脉汇合点的体表投影标志）2.B（机器人器械的腕部运动是其区别于腹腔镜的独特优势）3.C（肝硬化患者首选解剖性肝段切除，减少肝功能损伤）4.A（胆管横断且无张力时，端端吻合+T管支撑为首选）5.C（胰颈体部pNET首选中段切除+胰管吻合，保留更多胰腺功能）6.B（BismuthⅣ型需双侧二级胆管可分离才能实现R0切除）7.B（ACS是SAP早期手术的绝对指征，需紧急减压）8.C（肝硬化患者肝血管瘤切除易导致肝功能衰竭，为禁忌）9.B（ISGPSB级胰瘘需干预但无需手术）10.C（ICG-R15<20%为手术安全阈值）二、简答题1.解剖性肝段切除核心步骤：①术前通过3D重建明确目标肝段的门静脉、肝动脉及肝静脉分支；②离断肝周韧带，充分暴露肝表面；③Glisson鞘入肝法或鞘外解剖法分离目标段的门静脉分支，阻断后观察肝表面缺血线；④沿缺血线离断肝实质，逐一处理肝动脉、胆管分支及肝静脉属支；⑤确认切缘无肿瘤残留，创面止血。技术要点：精准定位段间平面，保护相邻肝段的血管胆管，避免损伤肝静脉主干。2.胰肠吻合方式及优缺点：①套入式吻合（捆绑式）：操作简单，胰液漏出少，但可能压迫胰管导致狭窄；②端端吻合（胰管-黏膜吻合）：符合生理，减少胰瘘风险，但技术要求高，需胰管显影良好；③双套入吻合（胰管支架+肠壁包埋）：结合前两者优势，降低胰瘘和狭窄发生率，但增加操作复杂度。3.复杂肝内胆管结石手术原则：取尽结石、去除病灶（萎缩肝叶）、纠正胆管狭窄、建立通畅胆肠引流。术式选择：①肝萎缩-肥大综合征首选病变肝叶（段）切除（如左外叶/右后叶切除）；②合并肝门部胆管狭窄需行胆管整形+胆肠吻合（如Roux-en-Y吻合）；③双侧广泛结石无法切除者，可行肝门部胆管切开取石+双侧胆肠吻合。4.机器人辅助肝门部胆管癌优势：三维高清视野、器械灵活度高，便于分离肝门部致密粘连及细小血管；可在狭窄空间（如肝门）完成精准吻合。关键解剖结构：左右肝管分叉部、门静脉左右支、肝动脉分支（尤其是变异的右肝动脉）、双侧二级胆管开口。需注意避免损伤门静脉壁导致出血，以及保护保留侧肝管的血供。5.Kimura法操作要点：沿胰腺上缘分离脾动脉，保留脾动脉分支（胰背动脉、胰大动脉）；沿胰腺下缘分离脾静脉，保留胰腺引流静脉（避免脾静脉狭窄）；超声刀或LigaSure离断胰腺实质，近侧胰管缝合关闭，远侧胰腺与脾门分离时保留脾门血管。脾血管保护策略：避免过度牵拉脾动静脉，使用精细分离钳（如Cadière钳）钝性分离，必要时术中超声确认脾血管血流。三、病例分析题病例1：（1）手术指征：单发肝癌（BCLCA期），肝功能Child-PughA级，ICG-R15<20%，无门静脉主干癌栓及远处转移。（2）首选机器人辅助解剖性左外叶（Ⅱ+Ⅲ段）切除。依据：肝硬化背景下，机器人手术可精准分离肝内血管胆管，减少肝实质损伤；解剖性切除可降低切缘残留风险；患者肝功能储备良好，可耐受手术。（3）重点保护结构：肝中静脉（避免损伤导致右肝淤血）、左肝管（防止术后胆瘘）、门静脉左支（避免阻断时间过长）。处理要点：术前3D重建明确左外叶血管走行，术中超声定位肿瘤边界，Glisson鞘入肝法阻断左外叶门静脉分支，沿缺血线离断肝实质，创面使用生物胶（如纤维蛋白胶）封闭小胆管。（4）主要并发症：肝功能不全、腹腔出血、胆瘘。预防措施：控制肝门阻断时间（<30分钟），术后监测胆红素、INR变化；创面彻底止血（使用双极电凝+氩气刀）；放置腹腔引流管（位置靠近肝断面），术后监测引流液淀粉酶及胆红素水平。病例2：（1）术前评估：①肝功能：Child-Pugh评分（需A或B级且经减黄后改善）；②肝体积：未来剩余肝体积（FLR）需>30%（该患者左肝体积占60%，符合）；③门静脉侵犯：增强CT/MRA评估门静脉右支狭窄程度（未完全闭塞可重建）；④远处转移：PET-CT排除淋巴结及肝外转移；⑤减黄效果：PTCD或ERCP减黄后胆红素<171μmol/L（该患者需先减黄）。（2）手术方案核心步骤：①减黄（PTCD引流左肝管）2-4周，待胆红素<100μmol/L；②开腹或机器人辅助手术，切除范围包括肝门部胆管（至左右二级胆管）、胆囊、部分右肝（受侵肝组织）、门静脉右支切除+人工血管或自体