2025年医保基金自查自纠报告

2025年医保基金自查自纠报告为全面规范医保基金使用行为，严守基金安全红线，我院严格按照国家及省市医保部门关于开展医保基金自查自纠工作的相关要求，于2025年3月至6月组织开展了为期4个月的医保基金专项自查自纠工作。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改、长效巩固”为原则，聚焦近两年度（2023年1月至2024年12月）医保基金使用全流程，通过数据比对、病历抽查、现场核查等方式，深入查找问题隐患，制定整改措施，现将自查自纠情况报告如下：一、自查工作组织与实施情况（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、信息科、药学部及各临床科室负责人为成员的专项自查工作领导小组，明确“领导小组统筹决策、职能部门分工落实、临床科室协同配合”的工作机制。同时，外聘医保基金监管领域专家组成顾问团队，对自查流程、问题界定及整改方向提供专业指导。（二）细化方案部署。制定《2025年医保基金专项自查自纠工作方案》，将自查分为动员部署（3月1日-3月10日）、全面排查（3月11日-5月31日）、整改落实（6月1日-6月20日）、总结提升（6月21日-6月30日）四个阶段，明确各阶段任务清单、责任主体及完成时限。召开全院动员大会，组织医保政策、基金使用规范专题培训3场，覆盖医务人员、收费员、药师等关键岗位人员400余人次，确保全员熟悉自查要求与基金管理规定。（三）多维排查手段。建立“数据筛查+现场核查+病历评审”三位一体排查体系：一是依托医院HIS系统与医保智能监控平台，提取2023-2024年医保结算数据，重点分析次均费用、药占比、检查检验占比、高值耗材使用量等20项核心指标，锁定异常数据123条；二是对异常数据涉及的156份住院病历、238份门诊处方开展人工评审，重点核查诊疗行为与收费项目的匹配性；三是实地检查药房、检查科室及住院病房，核对药品耗材出入库记录、检查设备使用日志及患者在院情况，确保账实相符、记录真实。二、自查发现的主要问题（一）诊疗行为规范性不足。经病历评审发现，部分科室存在过度检查、重复收费现象：1.呼吸内科2023年10月-2024年3月收治的肺炎患者中，28例在入院3日内重复进行胸部CT检查（间隔＜48小时），占比该时段肺炎患者的11.2%；2.骨科2024年第二季度住院患者中，15例存在“静脉穿刺置管术”与“静脉注射”重复收费情况，涉及费用1.2万元；3.内分泌科2024年12月开具的5份糖尿病患者处方中，单次处方胰岛素用量超过《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的30日用量上限，最大单次用量达45日量。（二）费用结算合规性存漏洞。通过数据比对与现场核查，发现3类问题：1.串换收费项目。康复医学科将“普通推拿治疗”（医保支付标准30元/次）串换为“中医定向透药治疗”（支付标准60元/次）收费，涉及2024年5月-10月结算记录42条，多收费用1260元；2.虚记医疗服务项目。神经外科2023年11月-2024年2月住院患者中，6例存在“特级护理”收费但实际未按规范提供24小时专人护理的情况，涉及费用9600元；3.挂床住院。老年病科2024年第三季度收治的8例慢性病患者中，4例存在“白天在院治疗、夜间离院”现象，实际在院时长不足住院总时长的60%，涉及医保基金支付2.8万元。（三）药品耗材管理存在薄弱环节。药学部库存台账与实际盘点比对发现：1.2023年12月采购的某品牌注射用抗生素（规格0.5g），台账记录入库1000支，实际库存仅850支，差额150支未找到对应使用记录，初步判断为入库登记漏录；2.2024年7月-12月，骨科使用的人工髋关节（高值耗材）存在“先使用后补录”情况，系统上传的耗材信息（型号、生产批号）与实际使用产品不一致，涉及12例手术患者；3.门诊西药房2023年-2024年处方发药记录中，18份高血压患者处方存在“超量取药”（单次取药超过3个月用量），其中3例患者为同一家庭亲属，存在“一人持卡、全家用药”嫌疑。（四）信息系统数据真实性待提升。信息科对医保结算数据与医院内部数据交叉核验发现：1.2023年8月-2024年5月，放射科CT检查项目上传医保系统的“检查部位”与实际检查申请单不一致，32例将“胸部CT平扫”错误上传为“胸部CT增强扫描”，导致医保基金多支付1.6万元；2.2024年10月-12月，医保电子凭证结算数据中，15条记录的“就诊科室”与实际接诊科室不符（如将“普通内科”错误标记为“专家门诊”），涉及费用0.8万元；3.部分检查检验报告未按要求同步上传至医保系统，2023年全年缺失血常规、尿常规报告127份，2024年缺失28份，影响医保部门对诊疗合理性的审核。（五）内部管理机制需完善。通过查阅制度文件与访谈相关人员发现：1.医保稽核制度执行不到位。2023年医保科仅开展季度抽查4次，未按《医院医保管理制度》要求实现“月度全覆盖抽查”；2.医务人员政策培训频次不足。2023年-2024年共开展医保政策培训4次，低于年度至少6次的要求，部分新入职医生对2024年更新的医保目录不熟悉；3.考核问责机制不健全。2023年-2024年未将医保基金使用合规性纳入科室绩效考核指标，对自查发现的违规行为仅要求整改，未对责任科室及个人进行经济处罚或通报批评。三、整改措施及成效（一）针对诊疗行为问题。1.修订《临床检查检验规范》，明确“同一部位影像学检查间隔需≥72小时（急危重症除外）”“静脉穿刺置管术后24小时内不得重复收取静脉注射费”等要求，组织全体医生学习并签署《规范诊疗承诺书》；2.在内分泌科医生工作站嵌入“处方用量预警模块”，当单次处方用量超过30日时自动弹窗提示，2025年4月-6月超量处方下降至0；3.由医务科牵头，每月抽取10%住院病历进行合理性评审，评审结果与科室绩效、医生职称晋升挂钩，2025年5月过度检查阳性率较2024年同期下降65%。（二）针对费用结算问题。1.升级HIS系统收费模块，设置“项目匹配校验规则”，禁止将低标准项目串换为高标准项目收费，2025年4月起未再发生串换收费行为；2.制定《护理服务收费管理办法》，要求“特级护理”必须同时满足“24小时专人守护、护理记录每小时登记”等条件，护理部每月抽查护理记录与收费匹配情况，2025年5月虚记特级护理问题清零；3.引入“智能病房管理系统”，通过手环定位与护理巡查记录交叉验证患者在院时长，2025年4月-6月挂床住院现象未再发生。（三）针对药品耗材管理问题。1.完善药品入库流程，实行“双人验收+扫码登记”制度，2025年3月起药品入库漏录问题解决；2.高值耗材使用前需通过“扫码录入”同步上传医保系统，确保型号、批号与实际使用一致，2025年4月-6月耗材信息错误率降至0；3.门诊药房设置“取药审核岗”，对超过3个月用量的处方需经医保科审批后方可取药，2025年5月超量取药问题下降90%，“一人持卡、全家用药”现象通过家庭医生签约信息比对基本杜绝。（四）针对信息系统问题。1.信息科修复CT检查项目上传接口漏洞，增加“检查类型自动匹配”功能，2025年4月起检查部位上传错误率为0；2.优化医保电子凭证结算流程，要求收费员在结算前核对就诊科室，2025年5月科室标记错误问题清零；3.开发“检查检验报告自动上传模块”，与HIS系统数据同步，2025年4月-6月报告缺失率降至0。（五）针对内部管理问题。1.调整医保稽核小组架构，增设2名专职稽核员，实行“月度全覆盖抽查+季度重点抽查”制度，2025年4月-6月已完成6次全院抽查，覆盖98%科室；2.制定《医保政策培训计划》，每月开展1次专题培训（含线上学习），2025年4月-6月已组织培训3场，医务人员政策考核通过率98%；3.将医保基金使用合规性纳入科室综合绩效考核（占比5%），对2023-2024年自查发现的违规问题涉及的5个科室扣减绩效2.3万元，对12名责任医生进行全院通报批评。四、下一步工作计划（一）持续强化制度执行。严格落实《医保基金使用内部管理制度》《诊疗行为规范》等文件要求，每季度召开医保管理委员会会议，分析基金使用数据，动态调整管理措施。（二）深化智能监控应用。2025年7月起引入AI辅助审核系统，对高频费用项目、异常诊疗行为进行实时预警，提升问题发现的精准度与时效性。（三）加强人员能力建设。常态化开展医保政策、基金管理培训，每半年组织1次“医保知识竞赛”，将培训参与度与考核结果作为医务人员评优评先的重要依据。（四）推动长效机制建设。