2025SBN指南：肾结石的评估和临床管理

2025SBN指南：肾结石的评估和临床管理精准诊疗，守护肾脏健康目录第一章第二章第三章肾结石概述评估方法结石分类与诊断目录第四章第五章第六章急性期管理策略长期治疗与预防随访与指南实施肾结石概述1.定义与流行病学特征肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，全球范围内发病率呈现上升趋势，与饮食习惯改变、肥胖率增加等因素密切相关。全球发病率男性发病率普遍高于女性，但近年来性别差异正在缩小；发病高峰年龄集中在30-50岁，年轻患者复发率较高。性别和年龄差异肾结石发病率存在明显地域差异，热带地区及发达国家发病率较高，可能与气候、水质和饮食结构相关。地域分布特点高钙尿症、高尿酸尿症等代谢异常是结石形成的重要危险因素，这些异常会导致尿液中结晶物质过饱和。代谢异常高钠、高蛋白、低纤维素饮食会增加结石风险，而水分摄入不足会导致尿液浓缩，促进结晶形成。饮食习惯某些利尿剂、抗癫痫药物和钙剂等可能改变尿液成分，增加结石形成的风险。药物影响肥胖、2型糖尿病、高血压等慢性疾病与肾结石发病率增加显著相关，这些疾病可能通过多种途径影响尿液代谢。系统性疾病风险因素与病理机制临床评估标准化指南旨在为肾结石的诊断提供标准化评估流程，包括病史采集、体格检查和实验室检查等。治疗策略优化提供基于证据的治疗建议，涵盖保守治疗、药物治疗和外科干预等多种治疗方式的选择标准。预防复发管理强调长期随访和预防措施的重要性，包括饮食调整、药物预防和生活方式改变等综合管理策略。030201指南适用范围与目标评估方法2.典型疼痛特征肾结石患者常表现为突发性腰部或侧腹部剧烈绞痛，疼痛可放射至腹股沟或会阴区，伴随恶心呕吐，症状具有阵发性且体位变化无法缓解的特点。尿路刺激症状部分患者出现尿频、尿急、排尿困难等膀胱刺激征，若合并感染可有脓尿或发热，需警惕梗阻性肾盂肾炎等严重并发症。无症状性血尿约15%患者以镜下或肉眼血尿为首发表现，尤其需关注无痛性血尿患者，需通过影像学排除肿瘤等其他泌尿系统疾病。临床表现与症状识别作为首选检查手段，可检出≥1mm的结石，准确判断结石位置、大小及肾积水程度，并能鉴别肿瘤或解剖异常等继发因素。非增强CT扫描适用于孕妇及儿童等需避免辐射人群，可检测≥3mm结石及肾盂积水，但受操作者经验影响较大，对输尿管中段结石敏感性较低。超声检查可动态观察尿路解剖结构和功能状态，特别适用于拟行腔内治疗前的评估，但需注意造影剂过敏风险及肾功能要求。静脉尿路造影对含钙结石检出率约60%，可用于随访结石位置变化，但易受肠气干扰且无法显示尿酸结石等透X线结石。X线平片（KUB）影像学诊断工具代谢评估核心：24小时尿生化+血钙/尿酸检测可锁定80%结石诱因，如高钙尿症或嘌呤代谢异常。影像学分层应用：超声适合初筛，CT解决复杂病例，孕妇优选磁共振水成像避免辐射。成分决定治疗：尿酸结石需尿液碱化，感染性结石须抗菌，草酸钙结石需低草酸饮食。肾功能保护优先：肌酐升高提示梗阻性肾病，需紧急解除梗阻并动态监测肾小球滤过率。儿童检查特殊性：采集尿液需导尿或专用袋，X线检查需严格评估辐射风险与收益比。检查类型主要检测指标临床意义尿液检查尿常规、24小时尿生化检测红细胞/结晶物，分析钙/尿酸代谢异常，判断结石类型及形成因素血液检查血钙、血磷、尿酸、肌酐评估甲状旁腺功能、尿酸代谢及肾功能，辅助诊断结石诱因超声检查结石位置、肾积水无创筛查首选，快速定位结石及并发症CT平扫结石大小/位置/梗阻程度诊断金标准，精准显示非显影结石及解剖细节结石成分分析红外光谱法鉴定化学成分指导针对性治疗（如碱化尿酸结石）及预防复发实验室检查关键指标结石分类与诊断3.磷酸钙结石多由肾小管酸中毒或尿路感染引发，呈灰白色且质地较软，X线显影程度高于草酸钙结石，需结合pH值监测进行鉴别。尿酸结石X线透光性结石，与持续性酸性尿及高尿酸尿症相关，常见于痛风患者，可通过碱化尿液和别嘌呤醇治疗预防复发。草酸钙结石最常见的结石类型，占70%-80%，与高草酸尿症、低枸橼酸尿症及高钙尿症密切相关，需通过24小时尿液成分分析确诊。结石成分类型分析≤5mm的结石有较高自发排出率（68%），5-10mm结石需结合梗阻程度决定干预方式，＞10mm结石通常需外科治疗。结石直径分级上盏结石易引发腰痛，中盏结石可能无症状，下盏结石排出困难且易残留，需通过CT三维重建精确定位。肾盂肾盏定位输尿管上段结石易导致肾积水，中段结石需与血管钙化鉴别，下段结石常伴膀胱刺激征，不同节段决定手术入路选择。输尿管分段评估鹿角形结石（填充＞1个肾盏）需评估肾功能损害程度，合并解剖异常（如UPJ狭窄）时需多学科会诊制定方案。复杂性结石判定尺寸与位置评估标准并发症初步筛查发热性结石患者需紧急尿培养，尤其警惕产脲酶细菌（如变形杆菌）导致的感染性结石，可能引发脓毒血症。尿路感染风险通过血清肌酐、eGFR及核医学分肾功能检测判断梗阻性肾病程度，双侧梗阻或孤立肾结石需优先处理。肾功能评估包括甲状旁腺功能亢进（血钙、PTH检测）、肾小管酸中毒（血气分析）及胱氨酸尿症（氰化物硝普钠试验）等系统性病因排查。代谢异常筛查急性期管理策略4.非甾体抗炎药（NSAIDs）优先双氯芬酸钠、布洛芬等药物通过抑制前列腺素合成，有效减轻结石引起的输尿管痉挛和炎症性疼痛，同时降低肾盂内压力。需注意胃肠道副作用，建议短期使用并联合质子泵抑制剂保护胃黏膜。阿片类药物阶梯应用对NSAIDs无效的剧烈疼痛（如VAS评分≥7分），可谨慎使用吗啡或杜冷丁，但需严格控制剂量和频次，避免呼吸抑制及成瘾风险。联合解痉药（如间苯三酚）可增强镇痛效果。疼痛控制方案尿液引流紧急措施输尿管支架置入（DJ管）：对于合并感染或肾功能损害的梗阻患者，优先通过膀胱镜或输尿管镜放置双J管，快速解除梗阻并引流脓性尿液。操作需在抗生素覆盖下进行，避免感染扩散。经皮肾造瘘（PCN）：适用于输尿管支架置入失败或脓毒症患者，通过超声引导穿刺肾盂引流，尤其适合妊娠期或解剖异常者。术后需监测引流液性状及肾功能恢复情况。补液与利尿辅助：在无禁忌证情况下，静脉输注生理盐水（每日2500-3000ml）增加尿流冲刷作用，但合并心衰或肾功能不全时需调整补液速度，避免容量负荷过重。若患者出现高热（＞38.5℃）、WBC＞12×10⁹/L或降钙素原升高，需在6小时内完成尿液引流，延迟处理可能导致脓毒性休克。术后需留取尿液培养指导抗生素调整。感染性梗阻的紧急干预对单纯肾绞痛且无感染迹象者，可先行药物保守治疗（如α受体阻滞剂坦索罗辛），若72小时内疼痛未缓解或结石＞6mm，则考虑体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管镜碎石（URS）。非感染性梗阻的评估窗口初始介入时机选择长期治疗与预防5.尿酸结石的碱化治疗：枸橼酸钾等药物可有效提高尿液pH值，溶解尿酸结石并预防其复发，尤其适用于尿酸代谢异常患者。噻嗪类利尿剂的应用：通过减少尿钙排泄降低含钙结石复发风险，需监测血钾水平以避免低钾血症。胱氨酸结石的硫醇类药物：如α-巯基丙酰甘氨酸（α-MPG），可结合胱氨酸形成可溶性复合物，减少结石形成。药物治疗推荐液体摄入管理每日饮水量应达2.5-3升，均匀分配至全天，以维持尿量＞2L/天，优先选择柠檬水或低糖柑橘类果汁。钠盐与动物蛋白限制每日钠摄入量控制在3g以下，减少红肉及加工食品摄入以降低尿钙和尿酸排泄。草酸钙结石的膳食调整避免高草酸食物（如菠菜、坚果），同时保证适量钙摄入（800-1200mg/天）以结合肠道草酸。饮食调整与生活方式干预代谢评估与监测24小时尿液成分分析应每3-6个月重复一次，动态监测尿钙、尿酸、草酸等关键指标，及时调整治疗方案。对复发性结石患者进行全代谢评估，包括甲状旁腺功能、肾小管酸中毒等继发性因素的筛查。要点一要点二分层干预措施高风险患者（如既往多次手术史、胱氨酸结石）需强化药物治疗联合严格饮食控制，必要时考虑远程监测尿生化指标。低风险患者以生活方式干预为主，辅以年度影像学复查（如超声或低剂量CT），重点关注无症状结石的早期发现。复发预防策略随访与指南实施6.监测计划制定根据结石成分和患者风险等级，制定个性化的影像学随访计划，推荐低剂量CT或超声检查，监测结石残留或复发情况。定期影像学复查高风险患者每3-6个月进行24小时尿液成分分析，中低风险患者每年至少1次全面代谢评估，重点关注尿钙、尿酸和草酸盐水平。代谢评估频率通过血清肌酐和估算肾小球滤过率(eGFR)定期评估肾功能变化，尤其对于双侧结石或孤立肾患者需加强监测频率。肾功能动态监测液体摄入管理强调每日尿量需维持2.5L以上，指导患者均匀分配饮水时间，避免短时间内大量饮水，推荐柠檬水等碱性饮品。药物依从性教育详细解释噻嗪类利尿剂、别嘌醇或枸橼酸盐等药物的作用机制、正确服用方法及可能的不良反应，建立用药提醒系统。症状识别培训教会患者辨别肾绞痛典型症状（侧腹剧痛、血尿等），明确急诊就医指征，提供24小时咨询渠道。饮食结构调整根据结石成分制定个性化方案，钙结石患者保持正常钙摄入但限制钠和动物蛋白，尿酸结石患者需控制嘌呤摄入并碱化尿液。患者教育要点多学科协作机制建立泌尿外科、肾