NCCN临床实践指南：睾丸癌（2025.v2）

NCCN临床实践指南：睾丸癌（2025.v2）睾丸癌诊疗的权威指南目录第一章第二章第三章睾丸癌概述诊断策略分期评估体系目录第四章第五章第六章治疗原则随访管理规范研究进展与展望睾丸癌概述1.定义与病理分类睾丸癌主要来源于生殖细胞，占全部睾丸肿瘤的90%-95%，其中精原细胞瘤是最常见的病理类型，约占40%-50%，具有生长缓慢、对放疗敏感的特点。生殖细胞肿瘤这类肿瘤占睾丸肿瘤的5%-10%，包括间质细胞瘤、支持细胞瘤等，通常具有不同的生物学行为和临床表现，需要针对性治疗。非生殖细胞肿瘤部分睾丸癌表现为混合型生殖细胞肿瘤，包含精原细胞瘤和非精原细胞瘤成分，治疗需综合考虑不同成分的特性。混合型肿瘤15-35岁为高发年龄段:睾丸癌在15-35岁男性中的发病率高达0.4%，是该年龄段最常见的恶性肿瘤之一。婴儿期和老年期也有发病风险:婴儿期和70岁以后各有0.1%的发病率，但主要类型不同（婴儿期以卵黄囊瘤为主，老年期以精原细胞瘤为主）。总体发病率较低但治愈率高:虽然男性一生中患睾丸癌的概率仅为0.4%，但早期治愈率超过90%，尤其是没有远端转移的情况下。早期检测至关重要:由于早期症状不明显，定期自我检查和体检对于早期发现和治疗至关重要。流行病学特征睾丸发育不良、克氏综合征等疾病患者睾丸组织结构紊乱，生精小管发育不全，容易发生恶性转化。睾丸发育异常隐睾患者发生睾丸癌的风险是正常人群的10-14倍，腹腔内隐睾风险高于腹股沟隐睾，即使进行睾丸固定术也不能降低恶变风险。隐睾症家族中有睾丸癌病史者患病风险显著增加，某些基因突变如KIT基因突变与肿瘤发生密切相关。遗传易感性高危因素分析诊断策略2.无痛性肿块睾丸癌典型表现为单侧睾丸无痛性肿大或硬结，质地坚硬如石块，表面可能不规则。患者常在洗澡或自检时偶然发现，需与睾丸炎的红肿热痛症状鉴别。肿瘤增大可导致患侧睾丸沉重下坠感，活动后加重，平卧时减轻。需注意与精索静脉曲张或鞘膜积液引起的类似症状区分。部分分泌HCG的肿瘤可能引发男性乳房发育（乳腺触痛性结节），伴随性欲减退等激素紊乱表现，提示非精原细胞瘤可能。阴囊坠胀感内分泌异常临床表现识别首选检查方法，可清晰显示睾丸低回声团块及丰富血流信号，区分肿瘤与睾丸扭转、附睾炎等疾病。超声还能评估肿瘤大小、位置及是否侵犯睾丸白膜。阴囊超声用于评估腹膜后淋巴结转移情况，扫描范围需包括肾门至髂血管分叉处。CT可明确淋巴结大小、数量及与血管的毗邻关系，指导分期。腹部/盆腔CT排查肺转移灶，尤其对晚期患者需行高分辨率CT以发现微小转移结节。X线可作为初步筛查，但敏感性低于CT。胸部CT/X线对超声结果存疑或需鉴别睾丸良恶性肿瘤时，MRI的高软组织分辨率可辅助判断肿瘤性质，尤其适用于隐睾合并肿瘤的评估。MRI补充应用影像学检查规范诊断价值梯度：AFP/β-hCG特异性达80%以上，LDH虽敏感但需结合影像学确认。动态监测逻辑：β-hCG半衰期最短（24h），化疗后3天即可评估疗效；AFP半衰期5-7天，需持续监测2周。预后判断组合：LDH>2000U/L+AFP>1000ng/mL提示III期风险，5年生存率下降40%。残留病灶预警：术后β-hCG未半衰期规律下降提示隐匿转移，需及时辅助治疗。病理分型提示：纯精原细胞瘤仅20%β-hCG阳性，AFP阳性即可排除该诊断。肿瘤标志物主要关联癌种特异性临床意义甲胎蛋白(AFP)非精原细胞瘤/卵黄囊瘤高反映肿瘤负荷，治疗有效时快速下降，复发时最早升高β-hCG绒毛膜癌/胚胎癌高与肿瘤活性正相关，半衰期短(24-36h)，化疗后监测关键指标乳酸脱氢酶(LDH)所有睾丸癌（晚期更显著）低反映肿瘤体积和全身负荷，>10倍正常值提示预后不良肿瘤标志物检测分期评估体系3.原发肿瘤(T)分级：T1期肿瘤未突破睾丸白膜；T2期侵犯白膜或附睾；T3期累及精索；T4期侵入阴囊壁或其他邻近结构。T分级需结合影像学（如超声、MRI）和术后病理综合判定。TNM分期标准淋巴结转移(N)分级：N0表示无区域淋巴结转移；N1为转移淋巴结直径<2cm；N2为2-5cm；N3>5cm或存在多个淋巴结融合。腹膜后淋巴结是主要评估区域，CT或PET-CT为关键检查手段。TNM分期标准远处转移(M)分级：M0无远处转移；M1a为非区域淋巴结（如纵隔）或肺转移；M1b为肝、骨、脑等其他脏器转移。全身骨扫描或脑MRI用于M1b确认。TNM分期标准特殊病理类型差异：精原细胞瘤的TNM分期更依赖影像学，而非精原细胞瘤需结合AFP、HCG等肿瘤标志物水平。混合型生殖细胞瘤按非精原细胞瘤标准分期。TNM分期标准IGCCCG预后分组：基于转移范围、肿瘤标志物水平和病理类型，将患者分为低危、中危、高危三组，直接影响化疗方案选择（如低危组适用BEP×3周期，高危组需强化疗）。淋巴结转移负荷评估：II期患者根据淋巴结大小（IIA<2cm、IIB2-5cm、IIC>5cm）进一步分层，决定是否需腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）或辅助化疗。分子标志物应用：新增962基因检测（如TMB、MSI）用于晚期患者，预测靶向治疗（如抗血管生成药物）或免疫治疗（PD-1抑制剂）敏感性。风险评估模型根治性切除标本处理：睾丸切除术后需全面病理评估，包括肿瘤大小、浸润深度、脉管侵犯、精索切缘状态，并明确精原细胞瘤/非精原细胞瘤成分比例。病理学诊断流程免疫组化标志物检测：常规检测OCT3/4、CD117（精原细胞瘤）、AFP、HCG（卵黄囊瘤/绒毛膜癌），必要时加做PLAP、SALL4以鉴别混合型成分。病理学诊断流程0102对疑难病例或复发患者，进行FISH检测（如12p扩增）或NGS测序，辅助鉴别淋巴瘤、间质瘤等罕见类型。分子病理学补充：病理学诊断流程多学科会诊（MDT）整合：病理结果需与影像学、肿瘤标志物结合，由泌尿外科、肿瘤科、病理科共同制定分期及治疗方案，确保诊疗一致性。病理学诊断流程治疗原则4.手术治疗方案通过腹股沟切口完整切除患侧睾丸及精索，是局限性睾丸癌的首选治疗方式。手术能有效控制局部病灶，术后病理结果可进一步指导后续治疗，尤其适用于临床分期较低的病例。根治性睾丸切除术主要针对非精原细胞瘤患者，特别是临床分期较高或存在淋巴结转移风险的情况。手术需完整切除腹主动脉旁及腔静脉旁淋巴组织，可能影响射精功能但可通过神经保留技术降低风险。腹膜后淋巴结清扫术若患者有外观需求，可在睾丸切除术后同期或二期植入硅胶假体。该操作需严格评估患者意愿及局部组织条件，避免影响肿瘤治疗效果。假体植入术01转移性睾丸癌首选EP方案（依托泊苷+顺铂）或BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）。化疗前需全面评估肺功能及肾功能，治疗期间密切监测耳毒性和神经毒性。以顺铂为基础的联合方案02根据国际生殖细胞癌协作组分级，低危患者可采用3个周期BEP方案，高危患者需4个周期。精原细胞瘤可考虑卡铂单药治疗，但需注意骨髓抑制风险。风险分层调整疗程03对一线治疗失败者可采用TIP方案（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂）或VIP方案（依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂）。治疗前需评估患者体能状态及器官功能储备。挽救性化疗方案04重点预防顺铂相关的肾毒性（水化利尿）、耳毒性（听力监测）及博来霉素肺毒性（定期肺功能检查）。出现III-IV级骨髓抑制时需调整剂量或给予G-CSF支持。化疗毒性管理化学治疗策略精原细胞瘤辅助治疗对II期以下精原细胞瘤采用腹膜后野放疗，照射范围包括同侧髂血管旁及腹主动脉旁淋巴结区域。典型剂量为20-30Gy，分10-15次完成，可显著降低局部复发率。特殊部位转移灶对脑转移或骨转移引起的症状性病灶可考虑姑息性放疗。脑转移全脑照射剂量通常为30Gy/10次，骨转移局部照射8Gy/1次或20Gy/5次，需联合糖皮质激素预防水肿。放疗禁忌与防护禁忌证包括既往腹部放疗史或合并活动性肠炎。放疗期间需保护对侧睾丸（铅屏蔽）和肾脏，年轻患者应咨询生育保存方案，警惕二次肿瘤风险。放射治疗适应证随访管理规范5.初始密集随访中期延长间隔长期低频率随访前2年每3-6个月进行一次全面检查，包括肿瘤标志物检测和影像学评估，因80%以上的复发发生在此阶段，需密切监测。第3-5年将随访间隔延长至每6-12个月一次，重点评估迟发性复发风险，如腹膜后淋巴结转移或肺转移。5年后转为每年1次随访，主要关注远期并发症（如第二原发肿瘤或治疗相关毒性），但仍需保持对复发的警惕性。随访时间框架AFP、β-hCG和LDH是睾丸癌的核心标志物，需在每次随访时检测，尤其对非精原细胞瘤患者，其升高早于影像学异常。肿瘤标志物动态监测针对肺转移高风险患者（如II期以上），推荐低剂量CT替代胸片，因其对微小肺结节检出率更高，可早期干预。胸部CT优先原则I期患者以超声为主，II-III期需联合增强CT或MRI，精原细胞瘤患者可减少CT频次以降低辐射暴露。腹部影像学分层策略对疑似局部复发（如残端肿块）或症状提示转移（如骨痛）时，追加PET-CT或活检以明确病理性质。个体化内镜/病理检查监测方法选择化疗后毒性管理针对骨髓抑制（如血小板减少）、肾损伤或神经病变，需定期监测血常规、肾功能及神经传导，必要时调整随访方案。放疗相关远期风险如心血管疾病或第二恶性肿瘤，建议长期随访中纳入心电图、血脂筛查及针对性癌症筛查（如肺癌）。心理与社会支持提供复发恐惧咨询和生育力评估（尤其对年轻患者），整合多学科团队（如心理医生、生殖专家）参与随访计划。010203并发症处理研究进展与展望6.最新临床试验靶向治疗联合化疗：针对晚期睾丸癌患者开展的多中心III期试验显示，PARP抑制剂联合BEP方案可显著延长无进展生存期（PFS），尤其对DNA修复缺陷型肿瘤效果显著。免疫检查点抑制剂优化：PD-1/PD-L1抑制剂在特定亚组（如TMB≥10mut/Mb或MSI-H患者）的II期试验中取得突破，客观缓解率达35%，且毒性可控。基因检测指导个体化治疗：962基因panel的验证性研究证实，其可预测化疗敏感性（如ERCC1低表达者对顺铂敏感）及靶向药物匹配率（如CDK4/6抑制剂在RB1野生型患者中的获益）。双特异性抗体疗法靶向CD30和CD3的T细胞衔接器在复发/难治性精原细胞瘤中展现潜力，早期数据显示60%患者达到部分缓解，且细胞因子释放综合征发生率低于预期。表观遗传调控药物组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）联合低剂量化疗的临床前研究显示，可逆转化疗耐药性，目前正在开展针对铂类耐药患者的Ib/II期剂量探索试验。放射性核素偶联药物177Lu-PSMA-617在PSMA高表达转移性非精原细胞瘤中的初步疗效显著，疾病控制率达70%，计划扩展至III期随机对照研究。肿瘤疫苗开发基于新抗原的个体化疫苗在术后高危患者中启动预防性临床试验，结合免疫佐剂以激活特异性T细胞应答，降低复发风险。010