内科学第二篇 第十二章 胸膜疾病

第二篇第十二章胸膜疾病1:女，28岁。低热、干咳2周。胸部X线片示右侧中等量胸腔积液。胸腔积液检查示有核细胞总数1460×10⁶/L，单核细胞0.85。给予四联抗结核药物治疗。下列对防止该患者出现胸膜肥厚最重要的措施是A.胸腔内注射糖皮质激素B.胸腔内注射抗结核药物C.口服糖皮质激素D.胸腔内注射尿激酶E.反复胸腔穿刺抽取胸腔积液答案：E标准解析患者青年女性，低热、干咳2周。胸部X线片示右侧中等量胸腔积液。胸腔积液检查示有核细胞总数1460×10⁶/L（正常＜500×10⁶/L，提示渗出性积液），单核细胞0.85（正常值0.5～0.75）。给予四联抗结核药物治疗。结合患者症状及实验室检查，考虑为结核性胸腔积液。患者中等量胸腔积液，可反复胸腔穿刺抽取胸腔积液（E对），以减轻或解除胸腔积液对心肺的压迫症状，减少纤维蛋白沉着和减轻胸膜增厚。胸腔内注射糖皮质激素（A错）适用于有炎症反应的胸膜炎治疗。胸腔内注射抗结核药物（B错）适用于结核性胸膜炎。口服糖皮质激素（C错）适用于抗炎和免疫抑制治疗。胸腔内注射尿激酶（D错）适用于脓胸的治疗。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，71岁。慢性咳嗽、咳痰10年，气促2年，近1个月气促逐渐加重。病人被诊断为慢性阻塞性肺疾病。体检：唇指轻度发绀，左下肺呼吸音减弱。X线胸片显示左下肺透光区，约占肺野1/3，进一步可确诊的诊断检查是A.正侧位胸片复查B.胸部CT检查C.胸膜腔造影D.胸腔镜检查E.支气管镜检查答案：B标准解析71岁男性患者患有基础肺部疾病慢性阻塞性肺疾病（继发性自发性气胸的病因）在此基础上有左肺呼吸音减弱（气胸的临床表现），同时结合X线胸片显示左下肺透光区，约占肺野1/3（符合气胸的X线表现）怀疑是自发性气胸；进一步确诊便需要借助分辨度更高的CT（B对）明确；胸腔镜检查（D错）主要用于诊断胸膜和部分肺疾病的诊断；支气管镜检查（E错）主要用于黏膜刷检和活检以及治疗作用。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，64岁。慢性咳嗽，咳痰史5年，伴喘息。入院前3d因受寒咳嗽、气喘加重，咳黄脓痰，诊断为慢性阻塞性肺疾病入院。入院时查体：桶状胸叩诊过清音，右下肺肝介于右锁骨中线第七肋间，双肺干、湿啰音及散在哮鸣音。肺功能：FEV₁/FVC为56%，MVV60%，VC降低，RV/TLC为43%。诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重。住院第2天，大便时用力过度出现胸痛、呼吸困难。查体：唇指发绀，心率140次/min，律齐，右肺呼吸音稍减低。考虑该患者可能出现了哪种并发症A.急性心肌梗死B.自发性气胸C.急性肺栓塞D.胸膜炎E.肺不张答案：B标准解析64岁男性患有慢性阻塞性肺疾病（常见并发症自发性气胸），在大便时用力过度出现了胸痛，呼吸困难，心率140次/min（正常心率60-100次/min），并伴有发绀右肺呼吸音稍减低（符合自发性气胸的临床表现）；结合病史得出病人最可能出现的是自发性气胸（B对）。急性心肌梗死（A错）有突然胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，该患者并没有相关病史；肺血栓栓塞症（C错）大面积肺栓塞可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚或濒死感，临床上酷似自发性气胸。但病人可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年病人，该患者亦没有相关病史；胸膜炎（D错）因是炎症反应产生渗出液，同时也会出现呼吸困难，胸痛，发热，胸闷临床表现，虽然该患者出现呼吸困难，胸痛但并没有发热的出现。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，66岁。活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1天。既往慢性阻塞性疾病史10余年。查体：R26次/分，BP95/60mmHg。口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率102次/分，律齐。1问:该患者最可能的诊断是A.急性心肌梗死B.自发性气胸C.阻塞性肺不张D.胸腔积液E.肺栓塞答案：B标准解析患者为老年男性，既往慢性阻塞性疾病史，活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难，口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，提示自发性气胸（B对）（自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔）。急性心肌梗死（P236）（A错）的主要表现为心前区疼痛，程度剧烈，常伴有心律失常，心电图呈特征性和动态性改变，呼吸音无明显减弱。阻塞性肺不张（C错）是指支气管腔有阻塞性病变，引起肺叶不张，伴有呼吸困难，但没有突然发生的胸痛。胸腔积液（P115）（D错）常由炎症、结核或肿瘤病变引起，有原发病的表现，胸腔积液的主要表现为呼吸困难，多伴有咳嗽和胸痛，呼吸音减弱或消失，常可闻及胸膜摩擦音。肺栓塞（P100）（E错）主要表现为不明原因的活动后呼吸困难及气促，胸痛及咯血，听诊可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，66岁。活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1天。既往慢性阻塞性疾病史10余年。查体：R26次/分，BP95/60mmHg。口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率102次/分，律齐。1问:为明确诊断，应先采取的检查措施是A.CT肺动脉造影B.胸腔穿刺C.支气管镜D.胸部X线片E.心电图答案：D标准解析患者为老年男性，既往慢性阻塞性疾病史，活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难，口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱（为气胸的典型表现），提示自发性气胸。为明确诊断，应先采取的检查措施是胸部X线片（D对），气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩于肺门部，和气胸交界处有清楚的细条状肺边缘，纵隔可向健侧移位。CT肺动脉造影（P101）（A错）是确诊肺血栓栓塞症的一线手段，可准确发现段以上肺动脉内的血栓。支气管镜（C错）用于中央型肺癌的诊断，可确定病变范围，明确手术指征。心电图（E错）用于心脏疾病的诊断，特别是心律失常的诊断。胸腔穿刺（B错）是气胸或者胸腔积液的诊断和治疗方式。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，34岁。低热，乏力，胸痛，气促，盗汗1周。有哮喘病史。查体：右下胸叩诊实音，呼吸音消失，语颤消失。X线胸片示右侧中等量胸腔积液。在胸腔穿刺抽液至50ml时，病人出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白等表现。根据患者的症状和体征，最可能的诊断是什么A.肺复张后肺水肿B.低血糖C.低血压D.哮喘急性发作E.胸膜反应答案：E标准解析34岁男性（为结核病好发人群），低热、乏力、盗汗（结核中毒症状），气促、胸痛（符合胸腔积液的临床表现），右下胸叩诊实音，呼吸音消失，语颤消失（符合胸腔积液的体征），同时X线胸片提示右侧中等量胸腔积液，考虑为结核性胸腔积液；在抽液治疗的时出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白等表现（符合胸膜反应的临床表现），综合病史，体查考虑最可能的诊断是胸膜反应（E对）。肺复张后肺水肿（A错）的具体表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，该患者并没有咳大量粉红色泡沫痰的表现；低血糖（B错）因为能量缺乏表现为神经系统症状如焦虑，昏睡等以及低血糖引起的儿茶酚胺过度释放所引起的临床表现，该患者并无神经系统症状表现；哮喘急性发作（D错）表现为喘息，气急，胸闷或者咳嗽等症状突然发生或症状加重，该患者虽有哮喘病史，可没有哮喘临床表现。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，68岁。咳嗽20天，胸闷气促1周。20天前受凉后干咳，无发热咯血，自服“板兰根、头孢菌素及咳嗽糖浆”，咳嗽稍有减轻，近1周来出现胸闷气促，不能平卧，既往体健，T37.2℃，P96次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，右中下肺语音震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，心率100次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及。1问:该患者最可能的诊断是A.胸腔积液B.支气管哮喘C.肺炎D.心力衰竭E.肺结核答案：A标准解析本例患者受凉后咳嗽，胸闷气促，呼吸困难，服“板蓝根头孢菌素及咳嗽糖浆”咳嗽稍有所减轻，因此提示有肺部炎症。现右中下肺语音震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，根据其临床表现和体征，考虑伴发右侧胸腔积液（A对C错）。支气管哮喘（P29）（B错）典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，双肺可闻及广泛的哮鸣音，而本例患者双肺无广泛哮鸣音。心力衰竭（P166）（D错）常有心功能不全的表现，而本例肝脾肋下未触及，呼吸音减弱，未有其他心功能不全的表现。肺结核（P65）（E错）有低热、盗汗、咳嗽，咳血痰等表现，服用头孢菌素无效，且肺结核有实变时肺语颤增强。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，18岁。因畏冷、发热，咳嗽、咳脓痰一周入院。诊断为肺炎予抗感染和支持治疗，入院后第3d突然出现右侧胸痛，气促，且高热不退。体检：心率130次/min，呼吸26次/min，右胸叩诊下肺浊音，上肺过清音，呼吸音减弱。该患者最可能的诊断是A.急性肺脓肿并发心肌梗死B.急性肺脓肿并发脓胸C.急性肺脓肿并发纵膈气肿D.急性肺脓肿并发血胸E.急性肺脓肿并发脓气胸答案：E标准解析18岁男性，咳嗽，咳脓痰，且高热不退（符合肺脓肿的临床特征），诊断为肺炎（有肺炎，可引起并发症脓气胸）予抗感染和支持治疗。入院后第3d突然出现右侧胸痛气促（气胸的临床表现），且高热不退（感染一直存在）心率130次/min（正常成年人心率为60-100次/min），呼吸为26次/min（正常成年人呼吸频率为18-20次/min）提示有感染，叩诊下肺浊音（符合肺脓肿的体征），上肺过清音（符合气胸的体征）以及该患者患病一周明确急性肺脓肿的诊断；综合病史，体查，该患者考虑最可能的诊断是急性肺脓肿并发脓气胸（E对）；急性心肌梗死（A错）会出现胸痛和胸闷等临床表现，但通常有心脏疾病史；脓胸（B错）会出现发热胸痛的临床表现，但会产生胸腔积液，并没有上肺过清音的出现；纵隔气肿（C错）可出现干咳，呼吸困难，但有胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射；血胸（D错）会产生胸腔积液，并没有上肺过清音的出现。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，52岁，因咳嗽、胸闷、气短1周收入住院。查体：T37.5℃，R24次/分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬，固定无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音，语颤明显减弱，呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35g/L，WBC850×10⁶/L，N20%，L80%，细胞学见大量淋巴细胞。LDH800U/L，PPD（+）。最可能的诊断是A.右侧大叶性肺炎B.右侧结核性胸膜炎C.右侧恶性胸腔积液D.右侧化脓性胸腔积液E.右侧漏出性胸腔积液答案：C标准解析患者为中老年男性，胸液常规示蛋白含量35g/L，WBC850×10⁶/L，N20％，L80％，提示为渗出性胸水（渗出性胸水化验一般表现为：WBC＞500×10⁶/L，比重＞1.018，胸水蛋白质＞30g/L），而非漏出性胸水（E错）。细胞学见大量淋巴细胞，LDH800U/L，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬固定无压痛，提示为恶性胸腔积液（LDH＞500U/L，则为恶性胸腔积液）（C对）。大叶性肺炎（A错）、化脓性胸水（D错）可导致渗出性胸水，但一般没有左锁骨上淋巴结肿大，表现为白细胞计数和中性粒细胞比例升高，而不是淋巴细胞比例升高。结核性胸水（B错）可表现为渗出液，以淋巴细胞为主，但是左锁骨不会出现质硬固定无压痛的淋巴结，LDH均在200～500U/L之间，不符合本例患者检查结果，故不考虑此两项诊断，PPD试验阳性仅对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义，故仍可排除结核性胸膜炎。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:心力衰竭引起胸腔积液的主要原因是A.壁层胸膜淋巴引流障碍B.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低C.胸膜通透性增加D.脏层胸膜毛细血管内静水压增高E.胸膜损伤答案：D标准解析脏层胸膜毛细血管内静水压增高（D对）是心力衰竭引起的胸腔积液的主要原因。壁层胸膜淋巴引流障碍（A错）是癌症淋巴管阻塞或发育性淋巴管引流异常导致。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（B错）是由低蛋白血症和肝硬化等产生漏出液。胸膜通透性增加（C错）是由肺结核、肺炎、风湿病等产生渗出液。胸膜损伤（E错）是因主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，导致血胸、脓胸和乳糜胸。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:下列选项中，哪种因素主要与胸腔积液的回吸收有关A.流体静水压B.胶体渗透压C.壁层胸膜淋巴管微孔D.壁层胸膜毛细血管E.脏层胸膜毛细血管答案：C标准解析胸腔积液生成的动力有流体静水压（A错）、胸腔内压和胸腔积液胶体渗透压（B错），胸腔积液则是来自于壁层胸膜毛细血管（D错）和脏层胸膜毛细血管（E错）。胸腔积液的回吸收主要是通过壁层胸膜间皮细胞下的淋巴管微孔经淋巴管（C对）回吸收。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:风湿性疾病引起的胸腔积液的主要原因是A.壁层胸膜淋巴引流障碍B.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低C.胸膜通透性增加D.胸膜毛细血管内静水压增高E.胸膜损伤答案：C标准解析胸膜通透性增加（C对）是风湿性疾病引起的胸腔积液的主要原因。壁层胸膜淋巴引流障碍（A错）是癌症淋巴管阻塞或发育性淋巴管引流异常导致。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（B错）是由低蛋白血症和肝硬化等产生漏出液。脏层胸膜毛细血管内静水压增高（D错）是心力衰竭引起的胸腔积液的主要原因。胸膜损伤（E错）是因主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，导致血胸、脓胸和乳糜胸。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:因毛细血管通透性增加而致胸腔积液的疾病是A.肾病综合征B.肝硬化C.类风湿关节炎D.左心衰竭E.缩窄性心包炎答案：C标准解析胸腔积液是指胸腔内液体产生增多或吸收减少，超出正常范围的一种病理改变。由毛细血管壁通透性增加引起的胸腔积液常见的病因有：胸膜炎症（肺结核、肺炎）、风湿性疾病[系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）（C对）]、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等；充血性心力衰竭（D错）和缩窄性心包炎（E错）时，由于胸膜毛细血管内静水压增高，导致有效滤过压增大，组织液生成过多，引起漏出性胸腔积液；肝硬化（B错）和肾病综合征（A错）时，由于胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，导致有效滤过压增大，组织液生成过多，引起漏出性胸腔积液。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:下列疾病中，不会引起漏出性胸水的是A.心力衰竭B.低蛋白血症C.肝硬化D.肾病综合征E.系统性红斑狼疮答案：E标准解析胸腔积液是指胸腔内液体产生增多或吸收减少，超出正常范围的一种病理改变，可以分为渗出液和漏出液。漏出液产生的原因为：①胸膜毛细血管内静压升高，如充血性心力衰竭（A错）、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻等；②胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症（B错）、肝硬化（C错）、肾病综合征（D错）、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等。渗出液一般常见于胸膜毛细血管通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、风湿性疾病[系统性红斑狼疮（SLE）（E对）、类风湿关节炎（RA）]、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗塞、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等；也可见于壁层胸膜淋巴引流障碍，如癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:下列哪项不是渗出性胸膜炎的病因A.阻塞性肺炎累及胸膜B.纵隔肿瘤侵袭胸膜C.系统性红斑狼疮D.气胸E.药物过敏答案：E标准解析胸腔积液是指胸腔内液体产生增多或吸收减少，超出正常范围的一种病理改变。渗出液产生的常见病因有：①胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）（A错）、风湿性疾病[系统性红斑狼疮（SLE）（C错）、类风湿关节炎（RA）]、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）（B错）、肺梗塞、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等；②壁层胸膜淋巴引流障碍，如癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。可并发胸腔积液的气胸（D错）一般时由肺部炎症所致，故其胸腔积液的性质为渗出液；药物过敏（E对）时，也可使血管通透性增加，但其是作用于内皮细胞使细胞收缩而内皮细胞间隙变大所致，其胸腔积液产生没有炎症细胞的主动游出，所以为漏出液。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:胸水检查示：有核细胞2000×10⁶/L，单个核0.94，总蛋白40g/L，LDH475U/L，Glu2.4mmol/L，ADA12U/L。最可能的病因是A.心衰所致胸水B.类肺炎性胸水C.乳糜胸水D.类风湿关节炎所致胸水E.恶性胸水答案：E标准解析胸水检查示：有核细胞2000×10⁶/L，单个核0.94，总蛋白40g/L，LDH475U/L，Glu2.4mmol/L，ADA12U/L。胸水细胞数明显增多，且蛋白含量40g/L较高，大于30g/L；LDH475U/L，大于200U/L，根据其胸水检查结果，考虑为渗出液。ADA12U/L，较低；Glu2.4mmol/L，恶性胸腔积液中Glu含量可＜3.3mmol/L，LDH高而来自淋巴细胞的ADA不高，综合考虑为恶性胸水（E对）的可能性高。类肺炎性胸水（B错）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，以中性粒细胞为主，题目中胸水以单个核为主，不符合类肺炎性胸水的特征。心衰所致胸水为漏出液（A错）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:胸水检查示：胸水总蛋白15g/L，LDH56U/L，Glu5.4mmol/L，ADA23U/L。最可能的病因是A.心衰所致胸水B.类肺炎性胸水C.乳糜胸水D.类风湿关节炎所致胸水E.恶性胸水答案：A标准解析胸水检查示：胸水总蛋白15g/L，LDH56U/L，Glu5.4mmol/L，ADA23U/L。蛋白含量15g/L较低，小于30g/L；LDH56U/L较低（＜500U/L），ADA23U/L（＜45U/L），根据其胸水检查结果，可初步判定为漏出液。心衰所致胸水为漏出液（A对）。类肺炎性胸水、乳糜胸水、类风湿关节炎所致胸水、恶性胸水多为渗出液（BCDE错）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:下列关于结核性胸腔积液特点的叙述，错误的是A.密度＞1.018B.胸水蛋白定量＞30g/LC.胸水腺苷脱氨酶＜40U/LD.胸水细胞数＞500×10⁶/LE.胸水乳酸脱氢酶水平大于血清水平的60%答案：C标准解析结核性胸腔积液为胸膜通透性增加所致，胸水性质为渗出液。渗出液一般有以下特点：比重＞1.018（A对），蛋白定量＞30g/L（B对），白细胞数＞500×10⁶/L（D对），胸水蛋白/血清蛋白＞0.5，胸水LDH/血清LDH＞0.6（E对）。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎引起的胸腔积液，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故腺苷脱氨酶（ADA）多高于45U/L（C错，为本题正确答案）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，24岁。咳嗽、低热1周，右胸痛1天。查体：T38℃，右肺呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音。血WBC5.3×10⁹/L，N0.41。该患者最可能的诊断是A.肺结核B.自发性气胸C.肺血栓栓塞症D.肺炎E.结核性胸膜炎答案：E标准解析患者为青年女性，低热一周，血WBC5.3×10⁹/L（正常值4～10×10⁹/L）、N（中性粒细胞）0.41（正常百分比范围为0.50～0.70），胸痛，呼吸音减低，闻及胸膜摩擦音，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为结核性胸膜炎（E对）。肺结核（A错）多表现为结核中毒全身症状，低热盗汗，食欲减退，咳嗽，X线可见肺部典型炎性浸润。自发性气胸（B错）多在持重物等诱因下发生，突发胸痛，呼吸音减弱，触觉语颤减弱，不会出现胸膜摩擦音。肺血栓栓塞（C错）表现为突发性胸痛、呼吸困难，未累及胸膜，不会出现胸膜摩擦感。肺炎（D错）多为细菌感染，高热，白细胞和中性粒细胞会明显增高，患者两者并不高。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，25岁。发热干咳，左胸痛10余日，逐渐出现呼吸困难。X线胸片见中下肺野均匀致密阴影，上缘外高内低呈反抛物线形，为确定诊断，首选的检查是A.胸腔穿刺＋积液分析B.胸腔MRIC.胸腔镜检查D.胸部CT检查E.支气管镜检答案：A标准解析25岁男性因发热（提示有感染）干咳，左胸痛10余日，逐渐出现呼吸困难（胸腔积液的临床表现）。X线胸片见中下肺野均匀致密阴影，上缘外高内低呈反抛物线形（符合胸腔积液的X线表现），综合病史，实验室检查考虑该患者有胸腔积液。为明确胸腔积液的来源，进一步需要明确胸腔积液的性质和病因，故进行诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查（A对）来明确病因；胸腔MRI（B错）对纵隔疾病和肺栓塞诊断有重要意义；胸腔镜检查（C错）主要针对需要活检的疾病；胸部CT检查（D错）主要针对支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，良性或恶性胸膜增厚等；支气管镜检查（E错）主要用于有咯血或疑有气道阻塞者。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，38岁，发热2周，胸闷5天。无咳嗽、咳痰和咯血，曾使用“三代头孢菌素”抗感染治疗无效。查体：T37.8℃，BP140/90mmHg。右下肺呼吸音消失，语音共振减弱。胸部X线片示右下肺大片状密度增高影，上缘呈外高内低弧形。为明确诊断应首选的检查是A.超声心动图B.支气管镜C.胸部CTD.胸腔穿刺抽液E.血肿瘤标志物答案：D标准解析患者发热、胸闷，无咳嗽、咳痰和咯血，曾使用“三代头孢菌素”抗感染治疗无效，右下肺呼吸音消失，语音共振减弱，胸部X线显示右下肺大片状高密度影，上缘呈外高内低弧形，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为结核性胸腔积液。结核性胸腔积液为渗出液，为明确诊断，首选胸腔穿刺抽液（D对）。超声心动图（A错）主要用于心包积液、心肌病、心脏瓣膜病的辅助诊断。支气管镜（B错）主要用于中央型肺癌的诊断，对确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。胸部CT（C错）为影像学检查，可有助于病因的诊断，但不能明确诊断。血肿瘤标志物（E错）检查主要用于恶性肿瘤的辅助诊断。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女性，24岁。一周来低热，乏力，胸痛，气促。体检：右胸叩诊实音，呼吸音消失，胸腔积液常规草黄色，比重1.030，WBC0.8×10⁹/L，淋巴细胞占80%，蛋白40g/L，LDH300U/L，胸腔积液LDH/血清LDH为0.75，最有可能的诊断是什么A.右侧肺炎伴胸腔积液B.肺癌伴胸膜转移C.肝硬化伴胸腔积液D.慢性肾功能不全伴胸腔积液E.结核性胸膜炎答案：E标准解析女性24岁（为结核病的好发人群），低热乏力（结核中毒症状），胸痛，气促（符合胸腔积液的症状）；右胸叩诊实音，呼吸音消失（胸腔积液的体征）；胸水检查常规草黄色，比重1.030＞1.018，WBC0.8×10⁹/L＞500×10⁶/L，LDH（渗出液乳酸脱氢酶）300U/L＞200U/L，胸腔积液LDH/血清LDH为0.75＞0.6（明确渗出液的判定）；结核性胸膜炎（E对）的胸腔积液以淋巴细胞为主，而患者胸腔积液WBC0.8×10⁹/L，淋巴细胞占80%，该胸腔积液的性质为结核性胸腔积液，综合病史，体查，实验室检查考虑该患者最可能的诊断为结核性胸膜炎。右侧肺炎伴胸腔积液（A错）的LDH大于500U/L，该患者LDH为300U/L小于500U/L；肺癌伴胸腔积液（B错）的LDH同样大于500U/L；肝硬化伴胸腔积液（C错）的胸腔积液性质为漏出液；慢性肾功能不全伴胸腔积液（D错）的积液性质为漏出液。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，67岁。发热、咳嗽1个月，胸闷3天。体温最高38℃，咳少量痰，近3天感渐进性胸闷，卧位时更明显。曾抗感染治疗效果欠佳。查体：右下胸略膨隆，语音震颤减弱，叩诊实音，呼吸音消失。该患者首先考虑的诊断是A.脓胸B.阻塞性肺炎C.浸润性肺结核D.肺炎支原体肺炎E.结核性胸膜炎答案：E标准解析患者为老年女性，发热、咳嗽1个月，胸闷3天，体温最高38℃（体温正常值36℃～37.3℃，即低热，结核感染的表现），咳少量痰。曾抗感染治疗效果不佳（考虑结核感染）。查体：右下胸略膨隆，语音震颤减弱，叩诊实音，呼吸音消失（结核性胸膜炎导致大量胸腔积液的表现），该患者首先应考虑结核性胸膜炎（E对）。脓胸（A错）患者多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。阻塞性肺炎（B错）主要表现为咳嗽、咳痰、气短和呼吸困难。浸润型肺结核（C错）（P68）多发生在肺尖和锁骨下，病灶累及胸膜时会出现胸痛，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。肺炎支原体肺炎（D错）（P49）多为阵发性刺激性呛咳，主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等，肺部体检可无明显体征。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，62岁。咳嗽、胸闷、气促2周。高血压病史10年。查体：BP150/90mmHg，气管左移，右胸叩诊实音，右肺呼吸音消失。该患者最可能的诊断是A.冠心病B.胸腔积液C.肺炎D.心力衰竭E.肺血栓栓塞答案：B标准解析患者咳嗽、胸闷、气促2周，气管左移，右胸叩诊实音，右肺呼吸音消失（胸腔积液的症状和体征），患者最可能的诊断是胸腔积液（B对）。冠心病（A错）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。病变主要累及心脏，不会出现气管移位，肺部呼吸音消失。肺炎（C错）（P42）最常见是细菌性肺炎，可有发热、咳嗽、气促等，但一般不会出现气管移位、叩诊实音。心力衰竭（D错）主要表现为肺循环淤血及心排出量降低或体循环淤血，肺部体征主要表现为肺部湿性啰音。肺血栓栓塞（E错）多有静脉血栓的危险因素，如创伤、手术等。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，一般不会出现气管移位。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，52岁。发热、咳嗽2天。查体（坐位）：T37.8℃，右侧胸廓略饱满，右下肺第4前肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱。该患者最可能出现的其他体征是A.右下肺可闻及湿啰音B.右下肺可闻及胸膜摩擦音C.气管向右侧移位D.右下肺语音共振减弱E.右下肺可闻及支气管呼吸音答案：D标准解析患者中年女性，发热、咳嗽2天，右侧胸廓略饱满，右下肺第4肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱（胸腔积液常见体征），综合患者病史、症状及体征，考虑诊断为右侧胸腔积液，故最可能出现的体征是右下肺语音共振减弱（D对）（声波在液体中传导减弱）。右下肺可闻及湿性啰音（A错）多见于肺部炎症或肺水肿。胸膜摩擦音（B错）可见于结核性胸膜炎或胸腔积液等疾病，但只在胸腔少量积液时出现，患者右侧胸部饱满（提示中至大量胸腔积液），不会有胸膜摩擦音（两层胸膜不接触）。右侧胸腔积液时气管向左侧移位（C错）。支气管呼吸音（E错）主要见于大叶性肺炎、肺脓肿等疾病。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，24岁。间断咳嗽2天。伴阵发性胸闷，无痰，无发热、胸痛。查体：右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音，为明确诊断，首选的检查是A.血D-二聚体B.胸部B超C.胸部X线片D.肺功能E.动脉血气分析答案：C标准解析男，24岁，间断咳嗽2天，伴阵发性胸闷，无痰，无发热、胸痛（排除肺部感染性疾病），查体：右下肺呼吸音稍低（可能有胸腔积液或肺不张等），未闻及干湿性啰音，综上所述，该患者最可能的诊断不明确，首选X线胸片（C对）。血D-二聚体（A错）、动脉血气分析（E错）对于胸腔积液无诊断意义。B超用于明确诊断胸腔积液时确定积液的位置、量（B错）。肺功能用于诊断COPD、哮喘（D错）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，38岁。发热2周，胸闷5天。无咳嗽、咳痰、咯血，曾使用“头孢曲松”抗感染治疗无效。查体：T37.8℃，BP140/90mmHg。右下肺呼吸音消失，语音共振减弱。胸部X线片示右下肺大片状高密度增高影，上缘呈外高内低弧形，为明确诊断，应选的检查是A.支气管镜B.胸腔穿刺抽液C.胸部CTD.血肿瘤标志物E.超声心动图答案：B标准解析中年男性患者，发热2周、胸闷5天，无咳嗽、咳痰和咯血，曾使用“头孢曲松”抗感染治疗无效（提示结核感染）。查体：T37.8℃（体温正常值36℃～37.3℃，即低热，结核感染的表现），右下肺呼吸音消失，语音共振减弱，胸部X线显示右下肺大片状高密度影，上缘呈外高内低弧形（提示存在大量胸腔积液），根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为结核性胸腔积液。结核性胸腔积液为渗出液，为明确诊断，首选胸腔穿刺抽液（B对）。支气管镜（A错）主要用于中央型肺癌的诊断，对确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。胸部CT（C错）为影像学检查，可有助于病因的诊断，但不能明确诊断。血肿瘤标志物（D错）检查主要用于恶性肿瘤的辅助诊断。超声心动图（E错）主要用于心包积液、心肌病、心脏瓣膜病的辅助诊断。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:癌性胸水具有下列哪项特点A.比重小于1.018B.蛋白含量低于3g/dlC.细胞总数不超过100个/μlD.胸水LDH含量高于血清E.胸水蛋白/血清蛋白＜0.5答案：D标准解析癌肿侵及胸膜后，胸膜遭到破坏，胸膜内毛细血管通透性增高，可产生渗出性胸水，表现为颜色浑浊或血性，比重＞1.018（A错），蛋白定量＞3g/dL（B错），白细胞数＞500/μL（C错），胸水蛋白/血清蛋白＞0.5（E错）。恶性胸腔积液时LDH＞500U/L，正常血清LDH值＜500U/L，故胸水LDH含量高于血清（D对）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，58岁。咳嗽、呼吸困难2周余。查体：T36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。该患者肺部病变最可能的情况是A.肺不张B.肺实变C.气胸D.肺气肿E.胸腔积液答案：E标准解析患者为中年女性，咳嗽、呼吸困难，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱，根据其临床表现和体征，提示胸腔积液（E对）。肺实变（B错）时也可叩诊浊音，但语音共振增强。气胸（C错）、肺气肿（D错）叩诊过清音。肺不张（A错）可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等，胸部体格检查示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和纵膈移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，22岁。发热、咳嗽、胸痛3天入院，抗感染治疗一周后未见明显效果，仍咳嗽，胸痛加重，深呼吸时明显。查体：T37.5℃，右下肺呼吸音减弱，语颤减弱。胸片提示：右下肺大片状阴影，上缘呈弧形。为明确诊断，首选检查是A.支气管镜B.胸部CTC.痰找抗酸杆菌D.结核菌素试验E.胸腔穿刺答案：E标准解析患者为青年男性，发热、咳嗽、胸痛，抗感染治疗一周后未见明显效果，仍咳嗽，胸痛加重，深呼吸时明显，右下肺呼吸音减弱，语颤减弱，X线胸片提示：右下肺大片状阴影，上缘呈弧形，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为胸腔积液，若要明确诊断，需明确积液性质，故首选的检查是胸腔穿刺（E对）（胸腔穿刺抽取积液，做胸水检查，可确定大多数积液的原因）。支气管镜（A错）主要用于观察气管和支气管的病变，无法抽取积液、明确积液性质。胸部CT（B错）为影像学检查，能显示少量的胸腔积液、肺内病变和转移性肿瘤，有助于病因的诊断，但不是首选的检查。痰找抗酸杆菌（C错）为确诊肺结核的检查方法。结核菌素试验（P66）（D错）广泛应用于检出结核杆菌的感染，对诊断儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义，该患者无结核病的临床表现，故不首选。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:患者，男，74岁，因发热，咳嗽，呼吸困难1周来院。查体：体温38.8℃，脉率：80次/分，血压140/80mmHg，未见颈静脉充盈，右中下肺叩浊，语音震颤减弱，呼吸音消失，左肺可闻及散在干性啰音，心界向左扩大，心律不整，心率100次/分，未闻杂音，腹（-）。该患者的主要疾病是A.肺炎B.气胸C.胸腔积液D.心力衰竭答案：C标准解析患者发热，咳嗽，呼吸困难1周，右中下肺叩浊，语音震颤减弱，呼吸音消失，心界向左扩大，考虑该患者的主要疾病是右侧胸腔积液（C对）。肺炎（十版内科学P51）（A错）时，肺部叩诊为浊音，语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音；气胸（十版内科学P132）（B错）时，起病急骤，突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，肺部叩诊为过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失。左心衰竭（十版内科学P179）常表现为肺淤血，咳粉红色泡沫痰，不同程度的呼吸困难，肺部可闻及从局限于肺底直至全肺的湿啰音；右心衰（十版内科学P179）常表现为体循环淤血，肝大，颈静脉充盈，双下肢水肿等（D错）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，46岁，吸烟史20年。发热2周（37.5～38℃），右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是A.肺炎链球菌肺炎B.支原体肺炎C.结核性胸膜炎D.浸润型肺结核E.支气管肺癌答案：C标准解析患者为中年男性，多年吸烟史，近2周有发热（低热），右胸疼痛，后胸痛减轻，感胸闷气促，右下胸语音震颤减弱，叩诊浊音，呼吸音降低（提示胸腔积液），根据其临床表现和体征，考虑诊断为结核性胸膜炎（C对）。肺炎链球菌肺炎（P45）（A错）通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，体温在数小时内升至39～40℃，痰少，可带血或呈铁锈色，肺实变时，叩诊浊音，语颤增强。支原体肺炎（P49）（B错）多为阵发性刺激性呛咳，主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等，肺部体检可无明显体征。浸润型肺结核（P68）（D错）多发生在肺尖和锁骨下，只有病灶累及胸膜时才出现胸痛，并不会一开始就有胸痛的症状，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。支气管肺癌（P77）（E错）起病缓慢，病程较长，咳嗽为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，58岁。发热，左胸痛3天。查体：T37.5℃，BP150/90mmHg，左下肺呼吸音减弱，可闻及双相摩擦音，心率100次/分。该患者最可能的诊断是A.肺炎B.自发性气胸C.心肌梗死D.肺栓塞E.胸膜炎答案：E标准解析患者为老年女性，发热，左胸痛，左下肺呼吸音减弱，可闻及双相摩擦音，根据其临床表现和体征，考虑诊断为是胸膜炎（E对）（具有胸膜炎的典型症状及体征）。肺炎（A错）的典型症状为高热、咳嗽、咳痰，很少闻及双相摩擦音。自发性气胸（P25）（B错）有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。肺栓塞（P100）（D错）的典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，若伴有胸腔积液时，可有胸腔积液的体征，没有双相摩擦音。心肌梗死（P230）（C错）的典型症状为胸前区压榨性疼痛，休息和含有硝酸甘油不能缓解，可有心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致，当呼吸运动停止时，此杂音仍存在。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，8岁。发热，胸痛，气短一周余，查体：右胸部饱满，叩诊呈浊音，右胸呼吸音减弱，实验室检查：白细胞20×10⁹/L，中性粒细胞分数90%，胸透示：右胸腔积液。1问:应首先考虑A.胸导管损伤B.急性脓胸C.癌性胸膜炎D.急性左心力衰竭E.结核性胸膜炎答案：B标准解析患者为男性儿童，发热，胸痛，气短，右侧胸腔积液，白细胞20×10⁹/L（正常4～10×10⁹/L），中性粒细胞分数90%（正常为50%～70%），提示有感染，应首先考虑急性脓胸（B对）。胸导管损伤（A错）引发乳糜胸，实验室检查镜检可见到淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见。癌性胸膜炎（P119）（C错）多见于中年以上的患者，伴有消瘦和原发部位肿瘤的症状，且胸腔积液以淋巴细胞为主。急性左心力衰竭（D错）所致的胸腔积液为漏出液，细胞计数常小于100×10⁶/L，有心功能不全的其他表现。结核性胸膜炎（E错）多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，胸腔积液以淋巴细胞为主。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，8岁。发热，胸痛，气短一周余，查体：右胸部饱满，叩诊呈浊音，右胸呼吸音减弱，实验室检查：白细胞20×10⁹/L，中性粒细胞分数90%，胸透示：右胸腔积液。1问:首选诊断方法A.胸腔穿刺B.胸部CTC.纤维支气管镜D.MRIE.普通X线答案：A标准解析患者发热，胸痛，气短，右侧胸腔积液，白细胞20×10⁹/L（正常4～10×10⁹/L），中性粒细胞分数90%（正常为50%～70%），提示有感染，根据其临床表现和辅助检查，应首先考虑是由肺部炎症导致的胸腔积液。诊断性胸腔穿刺（A对）和胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水检查可确定，应作为首选。胸部CT（B错）、MRI（D错）、普通X线（E错）为重要的影像学检查，对明确病灶位置特点有重要意义，但不能作为确诊依据。纤维支气管镜（C错）适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样，对诊断中央型肺癌有重要意义。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，48岁。1个月来气短、呼吸困难，1周来发热、咳嗽，B超发现“右侧大量胸腔积液”。近半年日渐消瘦。查体：T37.5℃，R21次/分，轻度贫血貌，高枕右侧卧位。该患者胸部听诊不可能出现的体征是A.左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音B.右上肺可闻及支气管呼吸音C.右下腋前线部可闻及胸膜摩擦音D.右中下肺语音共振消失答案：C标准解析该患者为右侧大量胸腔积液，胸膜摩擦音为少量胸腔积液时产生的体征，当大量胸腔积液时，脏壁层胸膜分开，摩擦音消失，所以不可能出现的体征是右下腋前线部可闻及胸膜摩擦音（C错，为本题正确答案）；正常人于胸骨两侧第一、二肋间，肩胛间区第三、四胸椎水平以及肺尖前后部可听到支气管肺泡呼吸音，故患者左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音（A对），当其他部位听到支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，其产生机制为肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全区域听及；正常人于喉部，胸骨上窝，背部第六、七颈椎及一、二胸椎附近可听到支气管呼吸音，胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不张，因组织致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音（B对）；语音共振产生的机制为：喉部发声产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。右侧大量胸腔积液时，肺组织压迫上移，使中下肺语音共振消失（D对）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:患者，男，25岁。低热2周。查体：气管不偏，右侧胸部呼吸运动减弱，右下肺触觉语颤正常，叩诊呈浊音，肺泡呼吸音减低，未闻及湿啰音，左肺未见异常。根据患者的右侧胸部体征，可诊断为A.胸腔积液B.胸膜增厚伴粘连C.肺实变D.肺大疱答案：B标准解析胸腔积液（A错）量少时常无明显体征，而题目中患者叩诊及听诊均异常；大量胸腔积液时，气管向健侧移位，触觉语颤减弱或消失，与题目中患者的临床表现不相符。肺实变（C错）时，触觉语颤明显增强。肺大疱（D错）时，叩诊呈鼓音，一般无呼吸运动减弱，肺泡呼吸音减低等体征。胸膜增厚伴粘连（B对）时触觉语颤可正常，可不出现气管偏移，但可有呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，肺泡呼吸音减弱，肺内无干湿啰音，故最可能的诊断为胸膜增厚伴粘连。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:患者，男，25岁。低热2周。查体：气管不偏，右侧胸部呼吸运动减弱，右下肺触觉语颤正常，叩诊呈浊音，肺泡呼吸音减低，未闻及湿啰音，左肺未见异常。为明确诊断，应选用的最简便检查方法是A.胸部X线片B.胸部CTC.胸部B超D.胸腔镜答案：C标准解析胸部B超（C对）可以检测出胸膜增厚，为胸膜增厚伴粘连最简便的检查方法，能与胸腔积液相鉴别。胸部X线片（A错）只有在胸膜增厚粘连到一定程度时才可以检查出，表现为胸廓内缘和肺野之间有一层边缘清晰的锐利阴影。胸部CT（十版内科学P128）（B错）和胸腔镜（D错）可确诊，但因前者价格昂贵，后者有创，因此均不是最简单的检查方法。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，54岁。发热、咳嗽2天。查体（坐位）：T37.8℃，右侧胸廓略饱满，右下肺第4前肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱。该患者最可能出现的其他体征是A.右下肺可闻及湿性啰音B.右下肺可闻及胸膜摩擦音C.气管向右侧移位D.右下肺语音共振减弱E.右下肺可闻及支气管呼吸音答案：D标准解析患者为中年女性，发热、咳嗽，右侧胸廓略饱满，右下肺第4肋间以下叩诊呈实音（在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等），呼吸音明显减弱，根据其临床表现和体征，考虑诊断为右侧胸腔积液，故最可能出现的体征是右下肺语音共振减弱（D对）（声波传导减弱）。右下肺可闻及湿性啰音（A错）多见于肺部炎症或肺水肿。胸膜摩擦音（B错）可见于结核性胸膜炎或胸腔积液等疾病，但只在胸腔少量积液时出现，患者右侧胸部饱满（提示中至大量胸腔积液），不会有胸膜摩擦音。右侧胸腔积液时气管向左侧移位（C错）。支气管呼吸音（E错）主要见于大叶性肺炎、肺脓肿等疾病。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:胸腔穿刺的指征不正确的是A.检查胸腔积液的性质B.穿刺胸膜腔给药C.抽液减压D.疑为恶性胸腔积液者E.常在CT下引导穿刺答案：E标准解析当患者出现胸腔积液时，要根据积液性质制定相应的治疗方式，在不明积液性质时要进行胸腔穿刺来明确（A对），除了心衰、感染等引起的良性积液外，恶性肿瘤引起的胸腔积液也要通过胸腔穿刺抽液化验明确积液性质（D对）。当出现感染性脓胸，如化脓性或结核性，为了使药物更好的作用于病患部位，提高有效药物浓度，可直接胸膜腔穿刺给敏感抗生素等药物（B对）。结核性胸膜炎时，胸水蛋白含量高，以引起胸膜粘连，故应尽快抽尽胸腔积液，且抽液后有助于被压迫的肺复张（C对）。胸腔穿刺一般可不借助外界辅助，可直接穿刺或者B超定位下穿刺，而不是在CT引导下穿刺，CT不仅对人体有辐射作用，而且CT为断层扫描图像也不适合引导穿刺（E错，为本题正确答案）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，45岁。2周前发热、咳嗽、咳黄痰、胸闷、胸痛、经抗炎治疗好转。现再次高热，咳嗽无痰，感胸闷。查体：T38.5℃，P115次/分，R25次/分，气管明显左移、右肺语颤减弱、叩诊呈实音、呼吸音消失，血WBC22×10⁹/L，N0.89。该患者首先考虑的诊断是A.肺脓肿B.肺炎链球菌肺炎C.阻塞性肺炎D.脓胸E.肺不张答案：D标准解析患者为中年女性，2周前有发热、咳嗽、咳黄痰、胸闷、胸痛的病史，经抗炎治疗后好转，现再次高热，咳嗽无痰，感胸闷，气管明显左移，叩诊呈实音，呼吸音消失，血WBC22×10⁹/L（正常4～10×10⁹/L），N0.89（正常为0.50～0.75），提示存在感染，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为脓胸（D对）（患者2周前有肺炎的病史，现出现胸腔积液的症状跟体征，且有感染的征象，故考虑为脓胸）。肺脓肿（P58）（A错）主要表现为发热、咳嗽、咳脓臭痰。肺炎链球菌肺炎（P46）（B错）发病前多有上呼吸道感染症状，主要表现为寒战、高热、咳铁锈色痰，肺部叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。阻塞性肺炎（C错）主要表现为咳嗽、咳痰、气短和呼吸困难。肺不张（E错）主要表现为呼吸困难、发绀、血压下降、心动过速等，仅在合并感染时，才出现发热等症状。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:胸腔积液化验结果为：pH7.40，WBC1700×10⁶/L，多核细胞30%，单核细胞70%，葡萄糖2.0mmol/L，ADA102U/L。应考虑诊断为A.肺炎伴胸腔积液B.心衰伴胸腔积液C.肺癌伴胸腔积液D.结核性胸膜炎答案：D标准解析胸水pH7.40，WBC1700×10⁶/L（渗出液的白细胞常超过500×10⁶/L），多核细胞30%，单核细胞70%，葡萄糖2.0mmol/L（SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L），ADA102U/L，腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞中含量较高。结核性胸膜炎时，淋巴细胞明显增多，故胸水中ADA多高于45U/L，其为结核性胸膜炎敏感性的指标，故为结核性胸膜炎的可能性最高（D对）。心衰所致胸腔积液（十版内科学P126）（B错）一般为漏出液；肺炎伴胸腔积液（十版内科学P130）（A错）胸水白细胞明显增高，但以中性粒细胞增高为主；肺癌伴胸腔积液（C错）指标一般为LDH＞500U/L、ADA多低于45U/L、胸水CEA升高或胸水/血清CEA＞1等。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女性，45岁，呼吸困难、胸痛1个月。胸部B超发现右侧中等量胸腔积液。化验：血性胸水，比重1.020，蛋白定量35g/L，WBC680×10⁶/L，ADA25U/L，最可能的诊断是A.结核性胸腔积液B.癌性胸腔积液C.肺栓塞所致胸腔积液D.肺炎伴胸腔积液答案：B标准解析女性患者，45岁（癌性胸腔积液常见于45岁以上中老年人），呼吸困难、胸痛（胸腔积液常见临床表现），胸水检查呈血性胸水（癌性胸腔积液典型胸水特征），比重1.020、蛋白定量35g/L、WBC680×10⁶/L（符合渗出液特征：比重＞1.018，白细胞数＞500×10⁶/L，总蛋白＞30g/L），ADA25U/L（癌性胸腔积液ADA＜45U/L，结核性胸腔积液ADA（十版内科学P129）＞45U/L），所以该患者最可能的诊断为肿瘤性胸腔积液（B对）。结核性胸腔积液（A错）可呈血性，但ADA＞45U/L，且有全身结核中毒症状；肺栓塞所致胸腔积液（C错）虽可以产生血性胸水，但一般少见，且临床症状为突发胸痛、呼吸困难；肺炎伴胸腔积液（D错）所致胸水一般为草黄色或脓性，多有发热、咳嗽、咳痰等表现。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女性38岁，右侧中等量胸腔积液，胸水检查结果：淡红色，比重1.018，白细胞总数264×10⁶/L，Rivalta试验阳性，蛋白定量胸水/血清为1.0，LDH568U/L，葡萄糖定量3.4mmol/L，应首先考虑的诊断为A.结核性B.风湿性C.肿瘤性D.细菌性肺炎E.肺梗塞答案：C标准解析该患者胸水淡红色，比重1.018，Rivalta试验（鉴别胸腔积液为渗出液还是漏出液的试验，阳性为渗出液，阴性为漏出液）阳性，胸水蛋白/血清蛋白＞0.5，LDH˃500U/L，可确定胸水性质为渗出液。肿瘤性胸水常呈血性，pH＞7.4，ADA25～45U/L，LDH˃500U/L，葡萄糖含量在3.3mmol/L左右或更低，所以该患者最可能的诊断为肿瘤性胸腔积液（C对）；结核性胸水（十版内科学P131）（A错）可呈血性，但以淋巴细胞增多为主，pH＜7.3，ADA＞45U/L，LDH＞200U/L，葡萄糖＜3.3mmol/L；风湿性胸水如类风湿关节炎（十版内科学P127）（B错）多呈黄绿色；细菌性肺炎（十版内科学P129）（D错）所致胸水一般草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞增多为主；肺梗塞（E错）的胸腔积液虽可以产生淡红色胸腔积液，但一般LDH＞200U/L。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:胸腔积液患者，胸液检查：比重1.018，蛋白2.7g/dl，利凡他试验（+），红细胞200/mm³，白细胞300/mm³，淋巴细胞82%，细菌阴性，应首先考虑为A.漏出性胸腔积液B.血性胸腔积液C.渗出性胸腔积液D.乳糜性胸腔积液E.化脓性胸腔积液答案：C标准解析渗出性胸腔积液常表现为比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，细胞总数＞500×10⁶/L，利凡他（Rivalta）试验（+）；漏出性胸腔积液常表现为比重＜1.015，蛋白含量＜25g/L，细胞总数＜100×10⁶/L，利凡他（Rivalta）试验（-）（参考九版诊断学P326-P327）。该患者胸水比重1.018，蛋白2.7g/dl（27g/L），利凡他试验阳性。根据患者的胸水检查结果，最可能的诊断为渗出性胸腔积液（C对A错）。血性胸腔积液（十版内科学P129）（B错）呈洗肉水样或静脉血样，红细胞超过5×10⁹/L，红细胞压积＞外周血压积50%以上；乳糜性胸水（十版内科学P129）（D错）呈乳状混浊，碱性，无臭味，苏丹Ⅲ染色呈红色，可见脂肪滴，镜检可见到少量淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见；化脓性胸水（十版内科学P131）（E错）时白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，且细菌阳性。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女性，58岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短1周收入住院。查体：T37.5℃，R24次/分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音（+）。双侧胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性。胸液腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH1200U/L，CEA明显增高。PPD（+）。最可能的诊断是A.化脓性胸膜炎B.结核性胸膜炎C.恶性胸腔积液D.乳糜样胸腔积液E.结缔组织疾病答案：C标准解析患者近1周出现发热、咳嗽、胸闷、气短，胸水检查提示以淋巴细胞为主，LDH1200U/L，CEA明显增高，根据其临床表现和辅助检查，考虑恶性胸腔积液（C对）。化脓性胸膜炎（A错）患者胸水中白细胞常升高，以中性粒细胞增多为主，且CEA不会明显升高。结核性胸膜炎（B错）患者胸水中ADA（腺苷脱氨酶）多升高，本例无低热、盗汗等结核中毒症状，虽然PPD（+），但是PPD试验仅对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义，故仍可排除结核性胸膜炎。乳糜样胸腔积液（D错）多见于胸导管破裂，苏丹Ⅲ染色阳性。结缔组织疾病（E错）也可导致胸腔积液，但本例并没有结缔组织病的相关表现，如晨僵、关节痛等。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男性，46岁，发热伴咳嗽、咳痰3天，右侧胸痛2天，既往“关节炎”病史，查体：T38.7℃，右下肺呼吸音减低，可闻及少许湿啰音，胸片提示右侧胸腔积液，胸水示：白细胞15，000×10⁶/L，单核10％，PH6.9，LDH986U/L，ADA90U/L。胸腔积液最可能是A.结核性胸膜炎B.肺癌C.类风湿关节炎D.脓胸答案：D标准解析患者中年男性，发热伴咳嗽、咳痰3天，右侧胸痛2天（胸膜感染表现），既往“关节炎”病史，查体：T38.7℃，右下肺呼吸音减低，可闻及少许湿啰音，胸片提示右侧胸腔积液（影像学表现），胸水示：白细胞15，000×10⁶/L（胸水白细胞升高提示胸膜感染），单核10％，pH6.9（提示脓胸），LDH986U/L（提示渗出液，炎症明显），ADA90U/L，ADA过高可高度怀疑结核性胸膜炎。在结核病高发的发展中国家中，ADA是一种简单、迅速、特异的方法，但以淋巴细胞为主的胸液（如类风湿关节炎、淋巴瘤、肺泡细胞癌、间皮瘤、支原体衣原体肺炎、军团菌感染、肺吸虫、隐球菌肺炎）中，ADA也可增高（实用内科学P1821）。根据患者的临床表现、实验室检查和影像学表现，胸腔积液最可能是脓胸（D对）。结核性胸膜炎（A错）多见于青壮年，一般有低热、消瘦、盗汗、干咳等全身中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主。肺癌（B错）患者胸部影像学表现多可见癌肿病灶及淋巴肿大征象。类风湿性关节炎（C错）的肺部影像学改变常表现为肺间质改变及类风湿结节。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，58岁。咳嗽、痰中带血，左胸痛1个月。胸部X线片示左侧大量胸腔积液。查体：左侧呼吸音消失、语颤减弱。有助于明确诊断的检查不包括A.胸水细胞学及生化B.胸部CTC.胸膜活检D.支气管镜E.肺功能答案：E标准解析患者中老年女性，咳嗽、痰中带血，左胸痛1个月，胸部X线片示左侧大量胸腔积液，查体左侧呼吸音消失，语颤减弱，此时最主要的是明确胸水的性质。诊断性胸腔穿刺和胸水检查（A对）可确定胸水的性质，以明确病因。胸膜活检（C对）可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。支气管镜（D对）对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。CT（B对）或PET/CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变。而肺功能（E错，为本题正确答案）主要用于COPD、哮喘的检查，鉴别阻塞性和限制性通气功能障碍，对胸水的性质及病因无帮助。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:下列选项中对诊断结核性胸膜炎的意义最大的是A.胸腔积液蛋白质35g/LB.胸腔积液/血清蛋白质比例＞0.5C.胸腔积液/血清LDH比例＞0.6D.胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）65IU/LE.胸腔积液胆固醇浓度2.56mmol/L答案：D标准解析渗出液的特点：比重大于1.018，蛋白质含量≥30g/L（A错），白细胞数大于500×10⁶/L。目前多根据Light标准，符合以下任何1项可诊断为渗出液：①胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5（B错）；②胸腔积液/血清LDH比例＞0.6（C错）；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3，此外诊断指标还有胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L（E错）；上述这些是渗出液的共同特点，并不具有特异性。而结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，胸腔积液腺苷脱氨酶ADA多高于45U/L，其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高；所以胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）65IU/L（D对）对诊断结核性胸膜炎的意义最大。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:结核性胸水检查结果A.胸水LDH含量503U/LB.胸水ADA含量96U/LC.二者均可D.二者均不可答案：C标准解析LDH是反映胸膜炎症程度的指标，渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，其值越高，表明炎症越明显，LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或并发细菌感染。结核性胸膜炎时，乳酸脱氢酶（LDH）含量大于200U/L（A对）；因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸水中腺苷脱氨酶（ADA）多高于45U/L（B对）。A选项单位为IU/L（国际单位），一般单位为U/L。本题AB均对，正确答案为C。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:恶性肿瘤胸水检查结果A.胸水LDH含量503U/LB.胸水ADA含量96U/LC.二者均可D.二者均不可答案：A标准解析LDH是反映胸膜炎症程度的指标，渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，其值越高，表明炎症越明显，LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或并发细菌感染（A对）。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，胸水中腺苷脱氨酶（ADA）多高于45U/L；恶性肿瘤胸水检查ADA＜45U/L（B错）。（十版内科学P129：ADA升高也见于脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮引起的胸腔积液、恶性胸腔积液等。本答案根据九版内科学教材编写）内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:患者，胸闷气急3周，胸片示右侧大量胸腔积液，胸穿抽出血性胸水1000ml，LDH580IU/L，考虑胸水的性质为A.结核性胸膜炎B.癌性胸腔积液C.肺炎伴胸腔积液D.自发性液气胸E.漏出性胸腔积液答案：B标准解析患者，胸闷气急3周，胸片示右侧大量胸腔积液，胸穿抽出血性胸水1000ml，LDH580IU/L，该患者LDH>500U/L，提示出现恶性肿瘤或并发细菌感染，考虑胸水的性质为癌性胸腔积液（B对）；结核性胸膜炎中ADA多高于45U/L（A错）；肺炎伴胸腔积液，可出现患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱（C错）；自发性液气胸，可出现语颤减弱，叩诊过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失（D错）；漏出性胸腔积液，外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固（E错）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:关于胸腔积液，下列哪项不正确A.积液量在300～500mL时可无临床症状B.积液量大于300mL可出现X线表现C.CT检查对提示积液性质无效D.B超是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法E.X线胸片可不表现为弧形向上的积液影答案：C标准解析少量胸腔积液可无明显症状或仅有胸痛，并随呼吸运动疼痛加剧；积液量在300～500mL时可无临床症状（A对）；胸腔积液300～500ml以上时，可感胸闷或者气急；随着胸腔积液增多，胸闷、气急逐渐加剧；大量胸腔积液时，可出现呼吸困难和心悸。较少量胸腔积液时胸部X线检查不易发现。当积液量达300～500ml时，胸部X线检查显示肋膈角变钝（BE对），随着胸腔积液增多，显示一凹面向上、外侧高内侧低的弧形积液影。B超探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法（D对）。CT或PET/CT可显示胸腔积液及肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内或胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断，对提示积液性质有重要作用（C错，为本题正确答案）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:在下列选项中，哪一项的生化检查结果与渗出液的特点不符A.胸腔积液蛋白质含量≥30g/LB.胸腔积液／血清蛋白质比例＞0.5C.胸腔积液／血清LDH比例＞0.6D.胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二E.血清-胸腔积液白蛋白梯度＞12g/L答案：E标准解析生化检查渗出液的特点：比重大于1.018，蛋白质含量≥30g/L（A对），白细胞数大于500×10⁶/L。目前多根据Light标准，符合以下任何1项可诊断为渗出液：①胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5（B对）；②胸腔积液/血清LDH比例＞0.6（C对）；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3（D对）；此外诊断指标还有血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L（E错，为本题正确答案）等。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:渗出液与漏出液的主要差异在于A.液体量的多少不同B.蛋白含量多少不同C.发生的部位不同D.发生的年龄不同E.发生时间不同答案：B标准解析漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重(以1.018为界）、蛋白质含量(以30g/L为界）、白细胞数(以500x106/L为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。目前多根据Light标准，符合以下任何1项可诊断为渗出液：①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5；②胸腔积液/血清LDH比例>0.6；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3（B对）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:患者，女，59岁，进行性呼吸困难一个月，无发热，体检示气管向右侧偏移，左侧胸廓饱满，左肺叩诊呈实音，呼吸音消失，诊断为胸腔积液，胸水检查示，外观呈淡黄色，比重1.024，有核细胞数1000×10⁶/L，单核细胞80%，胸水总蛋白36g/L。该患者出现胸水最可能的原因是A.结核性胸膜炎B.缩窄性心包炎C.肺炎D.肺癌答案：D标准解析该患者为老年女性（恶性胸腔积液常见于45岁以上中老年人），进行性呼吸困难一个月，无发热，胸水检查呈淡黄色，比重＞1.018，白细胞数＞500×10⁶/L，总蛋白＞30g/L（胸水性质为渗出液），出现胸水最可能的原因是肺癌（D对）。结核性胸膜炎（A错）常表现为低热、盗汗、乏力、消瘦、胸痛等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，蛋白质＞40g/L；缩窄性心包炎（B错）引起的胸腔积液是胸膜毛细血管内静压升高形成的，液体性质为漏出液（透明清亮，比重＜1.016～1.018，白细胞数＜500×10⁶/L，蛋白质＜30g/L）；肺炎性胸腔积液（C错）常表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显增高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，24岁。发热4天，体温波动于38.2～39.5℃。化验血：Hb134g/L，WBC14.5✕10⁹/L，N0.85。胸部X线片提示左侧胸腔积液。胸水常规：有核细胞6000✕10⁶/L，多核0.89。胸水生化：PH6.9，LDH1400U/L，葡萄糖0.8mmol/L，ADA48U/L。该患者除抗感染治疗外，还应采取的重要处理措施是A.胸腔闭式引流B.抗结核治疗C.胸膜活检D.胸腔镜检査E.胸腔内注射抗生素答案：A标准解析患者胸水有核细胞总数>500x106/L，以多核细胞为主，葡萄糖低于血糖水平LDH>200U/L，应诊断为渗出性胸水。患者高热，外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，LDH显著增高(>500U/L），应诊断为脓胸。脓胸的治疗原则是控制感染、引流胸腔积液、促使肺复张。引流是脓胸最基本的治疗方法，常采用反复抽脓或胸腔闭式引流。患者高热，中毒症状严重，应首选胸腔闭式引流（A对）。胸腔镜检查（D错）对恶性胸水的诊断率高，且可全面检查胸膜腔+多处活检。抗结核治疗（B错），一般用于确诊之后的治疗或者实验性治疗（不适用于本患者，结核治疗时间长，延误病情）。胸膜活检（C错）简单易行，但其阳性率低（P119）。胸腔内注射抗生素（E错）主要用于脓胸的辅助治疗（引流胸腔积液是其最重要治疗方案）。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:患者，女，59岁，进行性呼吸困难一个月，无发热，体检示气管向右侧偏移，左侧胸廓饱满，左肺叩诊呈实音，呼吸音消失，诊断为胸腔积液，胸水检查示，外观呈淡黄色，比重1.024，有核细胞数1000×10⁶/L，单核细胞80%，胸水总蛋白36g/L。对该患者的胸水做进一步检查，下列检查结果支持上述病因诊断的是A.葡萄糖含量4.4mmol/LB.LDH230U/LC.ADA16U/LD.pH7.35答案：C标准解析恶性胸腔积液，葡萄糖含量＜3.3mmol/L（A错），LDH˃500U/L（B错），ADA＜45U/L（C对），pH˃7.35（D错）（二版八年制内科学P145）。结核性胸腔积液葡萄糖含量＜3.3mmol/L，LDH＞200U/L，ADA˃45U/L，pH＜7.30。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:结核性胸膜炎患者，除抗结核治疗外，减轻胸膜肥厚最重要的措施是A.反复胸腔穿刺抽液B.胸腔内注入抗结核药物C.胸腔内注射糜蛋白酶D.口服糖皮质激素E.胸腔内注射尿激酶答案：A标准解析结核性胸膜炎根据病变性质可分干性和湿性两种，以湿性结核性胸膜炎为常见。湿性结核性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎，病变主要为浆液纤维素性炎，一般经适当治疗可吸收，如渗出物中纤维素较多，不易吸收，则可因机化而使胸膜增厚粘连，因此应尽早穿刺抽液（A对）。一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内注入抗结核药物（B错），但可注入链激酶等防止胸腔粘连。糜蛋白酶（C错）主要用于痰液的稀化，便于咳出。糖皮质激素疗效不肯定（D错），如全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核治疗的同时，可尝试加用泼尼松。胸腔内注射尿激酶（E错）可防止胸膜粘连，但此方法通常在抽取胸腔积液后采取，并非最重要的措施。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女性，26岁，近1周出现右侧胸痛，呼吸困难伴发热。查体：T38.5℃，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低。行抽液治疗时，患者感到呼吸困难有减轻，但抽液1200ml时患者气促加重，伴剧烈咳嗽，咳大量泡沫状痰，最可能的原因是A.胸膜反应B.并发气胸C.并发肺水肿D.纵隔摆动答案：C标准解析患者右侧胸痛，呼吸困难伴发热1周，查体：右下肺叩诊浊音，呼吸音减低，考虑右侧胸腔积液，行抽液治疗时，患者呼吸困难减轻，可确诊。抽液1200ml时出现气促加重，伴剧烈咳嗽，咳大量泡沫状痰（抽液过多出现肺水肿的典型临床表现），最可能的原因是并发复张后肺水肿（C对）。抽液治疗首次抽液不要超过800ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO₂下降，X线显示肺水肿征。胸膜反应（十版内科学P132）（A错）是指行胸膜腔穿刺抽液时，出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现；气胸（十版内科学P134）（B错）常为突发胸痛，尖锐持续性刺痛或刀割痛，吸气加重，继之出现胸闷和呼吸困难；纵隔摆动（D错）常见于开放性气胸、多根多处肋骨骨折。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:男，30岁。咳嗽1个月。咳少量白色黏痰，无痰中带血，无胸闷、发热。胸部X线片检查发现“胸腔积液”，为明确诊断行胸腔穿刺术，抽液100ml时患者出现头晕、心悸、胸闷、出冷汗症状，当即停止抽液，休息后好转。患者出现上述症状最可能的原因是A.低血容量休克B.胸膜反应C.并发气胸D.复张后肺水肿E.低血糖反应答案：B标准解析胸腔积液行胸腔穿刺术，抽液100ml时患者出现头晕、心悸、胸闷、出冷汗症状，当即停止抽液，休息后好转。患者出现上述症状最可能的原因是胸膜反应（B对）。复张后肺水肿（D错）是由于过快、过多抽液使胸腔压力骤降。表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO₂下降，X线显示肺水肿征。内科学第二篇第十二章胸膜疾病1:女，35岁。2周前发热、咳嗽、咳黄痰，经抗炎治疗后好转。近3天再次高热、咳嗽、胸闷。查体：T39.5℃，P115次/分，R24次/分，气管右移，左侧语颤减弱，叩诊实音，呼吸音消失。血WBC22×10⁹/L。胸部X线片示：左侧外高内低阴影，膈面消失。最有效的治疗措施是A.胸膜剥脱术B.胸廓成形术C.胸腔闭式引流D.雾化吸入治疗，促进排痰E.静脉点滴广谱抗生素答案：C标准解析患者高热、咳嗽、胸闷，查体：气管右移，左侧语颤减