内科学第二篇 第十章 肺血栓栓塞症

内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:被认为是VTE继发性危险因素的是A.口服避孕药B.骨折C.恶性肿瘤D.手术E.以上都是答案：E标准解析静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。口服避孕药（A对）和恶性肿瘤（C对）属于血液高凝状态，骨折（B对）和手术（D对，故E为本题正确答案）属于血管内皮损伤，均属于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:我国肺动脉栓塞最常见病因是A.血栓B.心脏病C.肿瘤D.妊娠分娩E.遗传因素答案：A标准解析我国造成肺动脉栓塞的栓子95%以上来自下肢的深静脉血栓（A对），下肢易形成深静脉血栓，脱落后经体循环回流至右心室后泵入肺动脉中造成栓塞。心脏病（B错）形成的血栓（例如房颤）易经体循环栓塞于脑、脾等脏器动脉，少见于肺动脉。肿瘤（C错）可栓塞肺动脉，但肿瘤形成的栓子不如血栓多见，不是造成肺栓塞最常见的原因。妊娠分娩（D错）时可因羊水大量进入体循环而栓塞肺动脉，但发病率低，不是肺栓塞最常见的原因。遗传因素（E错）常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞，也不是最常见的原因。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男，62岁。左胸痛5天，胸闷、气促2天。查体：双下肺呼吸音粗，心率108次/分，P₂﹥A₂。胸部X线片示左下肺透亮度增加。对明确诊断最有价值的是A.CT肺动脉造影（CTPA）B.胸部高分辨CTC.心电图D.血D－二聚体E.超声心动图答案：A标准解析患者老年男性，左胸痛5天，胸闷、气促2天（肺血栓栓塞常见症状）。查体：双下肺呼吸音粗，心率108次/分，P₂﹥A₂（肺血栓栓塞常见体征）。胸部X线片示左下肺透亮度增加（肺血栓栓塞常见影像学表现）。结合患者临床表现及相关辅助检查，该患者疑诊为肺栓塞。肺栓塞的确诊检查包括：①螺旋CT②放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像③磁共振成像和磁共振肺动脉造影④CT肺动脉造影（A对）；高分辨CT（B错）是支气管扩张的确诊检查；心电图（C错）为心脏循环系统方面疾患的首选检查；血D-二聚体（D错）可作为肺栓塞的筛查，但不具有特异性，因而不能作为确诊检查；超声心动图（E错）为器质性心脏病的确诊检查。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男，70岁。1天前因股骨颈骨折住院，今日突发呼吸困难，大汗，既往体健。查体：T36.5℃，BP90/60mmHg，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率100次/分，P₂亢进伴分裂，肝肋下未及，双下肢无水肿。心电图提示电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ。血清肌钙蛋白阴性。该患者最可能的诊断是A.急性心力衰竭B.急性心肌梗死C.肺动脉栓塞D.急性呼吸窘迫综合症E.吸入性肺炎答案：C标准解析该患者为老年男性，患有股骨颈骨折（为静脉血栓栓塞症的危险因素），突发呼吸困难、大汗，查体见低血压、无颈静脉怒张、P亢进伴分裂，心电图提示提示电轴右偏（右心肥大的改变），SⅠQⅢTⅢ征，且血清肌钙蛋白为阴性，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为肺动脉栓塞（C对）。急性心力衰竭（P174）（A错）常表现为突发呼吸困难，大汗，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，听诊时两肺布满湿性啰音和哮鸣音。急性心肌梗死（P236）（B错）可根据其典型心绞痛的病史、典型的缺血性心电图表现（即新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV），以及心肌损伤标志物（肌钙蛋白等阳性）做出诊断。急性呼吸窘迫综合症（P131）（D错）大多数于原发病起病后72小时内发生，临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频数和呼吸窘迫，且咳出血水样痰是ARDS的典型症状之一，早期肺部体征较少，中晚期可听到干性或湿性啰音，心电图常无特异性改变。吸入性肺炎（E错）多见于儿童或神志不清的患者，常有吸入诱因史，吸入后可突发吸气性困难，出现严重低氧血症，常咳出浆液性泡沫状痰，两肺可闻及湿罗音和哮鸣音，该患者无吸入诱因史，双肺呼吸音清。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:女，60岁，因车祸骨折卧床一个月，突发胸痛，烦躁不安，呼吸困难，听诊肺动脉瓣区P₂亢进，此患者应该诊断为A.肺栓塞B.坠积性肺炎C.冠状动脉粥样硬化性心脏病D.胸腔积液E.主动脉夹层答案：A标准解析女，60岁，因车祸骨折卧床一个月（长期卧床属于肺栓塞常见危险因素），突发胸痛，烦躁不安，呼吸困难，听诊肺动脉瓣区P₂亢进（提示肺动脉压升高，是肺栓塞典型临床特点），综上考虑诊断为肺栓塞（A对）。坠积性肺炎（B错）症状以发热、咳嗽和咳痰为主。冠状动脉粥样硬化性心脏病（C错）导致的胸痛常有放射，且发作前常有体力劳动或情绪激动。胸腔积液（D错）大量的时候会有呼吸困难，但无突然疼痛。主动脉夹层（E错）患者会突发胸背部撕裂样剧烈疼痛，高血压是发生主动脉夹层的最重要危险因素。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:临床评估为低度可能的病人，以下哪一项检查结果可基本除外急性PTEA.动脉血气分析结果正常B.心电图正常C.胸片无肺不张表现D.超声心动图未发现右心室及右心房扩大E.D－二聚体含量低于500ug/L答案：E标准解析肺血栓栓塞症的临床分型：1.急性肺血栓栓塞症：①高危PTE；②中危PTE；③低危PTE。2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压。临床评估为低度可能的病人，疑诊急性肺血栓栓塞症的可能有：①动脉血气分析结果正常（A错）；②心电图正常（B错）；③胸片无肺不张表现（C错）；④超声心动图未发现右心室及右心房扩大（D错）。D-二聚体含量低于500ug/L为非急性PTE的表现，急性PTE时D-二聚体升高，对PTE有重要的排除诊断价值，当D-二聚体高于500ug/L为急性PTE，故当D－二聚体含量低于500ug/L（E对）可基本除外急性PTE。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:以下哪项是肺血栓栓塞症患者最常见的临床表现A.呼吸困难及气促，活动后尤其明显B.胸痛C.咯血D.晕厥E.烦躁不安惊恐甚至濒死感答案：A标准解析肺血栓栓塞症病人最常见的临床表现是呼吸困难及气促，活动后尤其明显（A对）。其他常见症状有：①胸痛（B错），包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②晕厥（D错），可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状；③烦躁不安惊恐甚至濒死感（E错）；④咯血（C错），常为小量咯血，大咯血少见；⑤咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的病人。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:女性，50岁，因肺炎入院，使用抗生素，体温仍未退，呼吸困难，咳痰带鲜血，伴胸痛，右下肢肿胀，最可能的初步诊断是A.冠状动脉硬化性心脏病B.特发性肺动脉高压C.肺炎D.肺结核E.肺血栓栓塞症答案：E标准解析50岁女性患者，因肺炎入院，使用抗生素无效，呼吸困难，咳痰带鲜血伴胸痛，右下肢肿胀（肺血栓栓塞症的临床表现）。综合患者的病史、临床表现，最可能的初步诊断是肺血栓栓塞症（E对）。冠状动脉硬化性心脏病（A错）主要是由于心脏血管和细胞的病变导致心脏功能失调，引起胸痛、心前区不适等症状。特发性肺动脉高压（B错）是指原因不明的肺血管阻力增加，引起持续性肺动脉高压升高，排除所有引起肺动脉高压的继发性因素。肺炎（C错）使用抗生素治疗有效。肺结核（D错）是结核分枝杆菌引起的肺部感染，属于传染病，不会引起单侧下肢肿胀。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:患者，男，72岁，患有高血压、心绞痛2年，20小时前经股动脉途径行冠状动脉造影显示：升主动脉明显扩张，左前降支95%阻塞，半小时前患者起床后突感胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇发绀。血压70/50mmHg，颈静脉明显充盈，血气PaO₂45mmHg，PaCO₂35mmHg，最可能的诊断是A.急性心肌梗死B.主动脉夹层C.急性肺栓塞D.心脏压塞答案：C标准解析患者老年男性，股动脉插管史，术后卧床20小时（急性肺栓塞的危险因素：术后血管内皮损伤，血液处于高凝状态，静脉血液淤滞），起床时（突然脱落，导致急性肺栓塞）突然出现胸闷、胸痛、呼吸困难（急性肺栓塞的典型临床症状），血压下降（70/50mmHg）、颈静脉明显充盈（急性肺栓塞的典型临床体征）、血气分析示血氧分压降低，故最可能的诊断为急性肺栓塞（C对）。急性心肌梗死（十版内科学P248）（A错）主要表现为胸骨后压榨性疼痛，当右心室心梗或心梗致右心衰时可出现颈静脉怒张和呼吸困难，但不会有过度通气的血气分析结果；主动脉夹层（B错）主要表现为前胸或背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，高血压，两上肢血压相差较大，不会出现颈静脉怒张及低氧血症等表现；题干描述中无心脏压塞（D错）的病因和诱因，故不是最可能的诊断。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男性，45岁，突发胸痛、呼吸困难3小时，CTPA显示右下肺动脉干及左下肺动脉分支多处充盈缺损。查体：脉率105次/分，血压80/60mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，P₂＞A₂，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音，左下肢轻度水肿。此时应采取的主要治疗措施是A.静脉点滴rt-PAB.静脉点滴多巴胺C.皮下注射低分子肝素D.手术治疗答案：A标准解析患者突发胸痛、呼吸困难3小时（急性肺栓塞的典型症状），CTPA（CT肺动脉造影）显示右下肺动脉干及左下肺动脉分支多处充盈缺损（急性肺栓塞的影像表现），脉率加快、血压降低、颈静脉怒张、肺动脉高压（P₂˃A₂）、左下肢轻度水肿（急性肺栓塞的典型体征），应怀疑急性肺栓塞。患者合并休克，血压降低（收缩压低于90mmHg），考虑高危（大面积）肺栓塞，此时治疗首选溶栓，溶栓的时间窗一般为14天以内，该患者应立即行溶栓治疗。溶栓治疗的药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（A对）。多巴胺（B错）为升压药，可缓解休克症状，但不是主要的治疗措施；低分子肝素（C错）为抗凝剂，多用于防止血栓再形成和复发，是肺栓塞基本的治疗方法，非主要治疗措施；手术治疗（D错）风险大，病死率高，只适用于内科治疗无效的紧急情况。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男，38岁。突发呼吸困难伴短暂意识丧失，无咳嗽、咳痰及咳血。既往体健。查体：BP85/65mmHg，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及少量哮鸣音，心率110次/分，P₂亢进。心电图示窦性心动过速，对明确诊断意义最大的检查是A.CT肺动脉造影B.动脉血气分析C.胸部X线片D.血心肌坏死标记物E.血D-二聚体答案：A标准解析患者青年男性，突发呼吸困难（急促）伴短暂意识丧失，肺动脉第二心音P₂亢进，BP85/65mmHg（正常值BP90～120/60～80mmHg），心率110次/分（正常60～100次/分），心电图示窦性心动过速（肺栓塞循环系统体征）。根据患者的病史、查体结果、临床表现，最可能的诊断是肺栓塞。肺栓塞的首选辅助检查是CT肺动脉造影（A对）。动脉血气分析（B错）无特异性。血D-二聚体（E错）、胸部X线片（C错）是疑诊肺栓塞的方法。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:以下哪项不是肺血栓栓塞症体征A.发绀B.肺部湿啰音C.心动过速D.颈静脉充盈或异常搏动E.频发期前收缩答案：E标准解析肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，其体征主要有：1.呼吸系统体征以呼吸急促最常见，另有发绀（A对），肺部哮鸣音和（或）细湿啰音（B对）等。2.循环系统体征包括心动过速（C对），血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动（D对），肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。3.还可伴有发热等体征。而期前收缩（E错，为本题正确答案）又称早搏，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等，亦可偶发于正常人。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:女，55岁。骨折术后卧床3天，突发呼吸困难。既往高血压病史10年，血压控制良好。查体：BP120/80mmHg。下列体征对鉴别诊断肺栓塞和左心衰最有意义的是A.颈静脉怒张B.口唇发绀C.心动过速D.呼吸过快E.双下肢水肿答案：A标准解析患者中年女性，骨折术后卧床3天（为肺血栓栓塞的继发性危险因素），突发呼吸困难。既往高血压病史10年，血压控制良好。查体：BP120/80mmHg。根据患者病史、体征，诊断考虑为肺血栓栓塞症，下肢深静脉血栓脱落所致。肺栓塞可出现颈静脉怒张、口唇发绀、心动过速、呼吸过快等体征，其中颈静脉怒张（A对）发生于右心衰竭，通常不会出现在左心衰的患者中，可用于鉴别肺栓塞和左心衰竭；左心衰竭（P167）患者同样会因缺氧而出现口唇发绀（B错）、呼吸过快（C错）及代偿性心动过速（C错），无法用于鉴别。单纯肺栓塞与左心衰一般都无双下肢水肿（E错）症状。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男，52岁。突发呼吸困难4小时。既往糖尿病、高血压病史10年。查体：R32次/分，BP100/70mmHg，颈静脉充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，P₂＞A₂。行CTPA示右下肺动脉内充盈缺损。该患者宜采取的治疗措施首选A.口服华法林B.静脉滴注rt-PAC.肺动脉内注射尿激酶D.皮下注射低分子肝素E.手术取栓答案：D标准解析患者中年男性，突发呼吸困难，颈静脉充盈，心率105次/分，P₂＞A₂，收缩压>90mmHg，行CTPA示右下肺动脉内充盈缺损，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为肺血栓栓塞症（该患者具有肺血栓栓塞症典型的临床表现、体征及辅助检查）。临床疑诊肺血栓栓塞时，首选抗凝治疗，可皮下注射低分子肝素（D对）。在肝素/磺达肝癸钠开始应用后的第1天才加用口服抗凝剂华法林（A错）。溶栓治疗主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），对于部分中危PTE是否溶栓仍有待确定，对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓，常用的溶栓药物有尿激酶（UK）（C错）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（B错）。手术取栓（E错）风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:肺栓塞引起的血流动力学改变A.肺血管通透性增加B.肺通气功能障碍C.动静脉血管分流D.肺通气血流比例失调E.弥散障碍答案：D标准解析肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，其引起的血流动力学改变通常为肺通气血流比例失调，是由于栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大，肺内血流重新分布，最终导致肺通气血流比例失调（D对）；肺血管通透性增加（A错）常见于急性呼吸窘迫综合征；肺通气功能障碍（B错）包括限制性通气不足和阻塞性通气不足，限制性通气不足多出现于肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后等疾病，阻塞性通气不足常见于慢性阻塞性肺疾；动静脉血管分流（C错），由于肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO₂降低，常见于肺动-静脉瘘；氧弥散障碍（E错），指O₂、CO₂等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，常为I型呼吸衰竭的主要机制。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男，62岁。左侧胸痛伴呼吸困难1天。疼痛呈持续性锐痛，咳嗽时加剧，无放射痛发热。查体：BP110/80mmHg，呼吸急促，口唇发绀，双肺未闻及干湿啰音，P₂亢进，各瓣膜区未闻及杂音，左下肢水肿。胸痛最可能的原因是A.肺炎B.气胸C.肺梗死D.胸膜炎E.心绞痛答案：C标准解析患者突发左侧持续性胸痛伴呼吸困难，无放射痛和发热，P₂亢进提示肺动脉高压，左下肢水肿提示体循环淤血，根据其临床表现和体征，可考虑诊断为肺血栓栓塞症，胸痛最可能的原因是肺梗死（C对）（肺梗死是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生的坏死）。肺炎（P42）（A错）可伴胸痛、呼吸困难，但肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰伴寒战、高热等。气胸（P120）（B错）也可突发胸痛、呼吸困难，但气胸疼痛呈针刺样或刀割样，听诊呼吸音减弱或消失，一般无P₂亢进，无体循环淤血表现。胸膜炎（D错）常突发胸痛，可有呼吸困难，但胸膜炎典型的胸痛为刺痛，一般无P₂亢进，无体循环淤血表现。心绞痛（P219）（E错）可突发胸痛，呈放射性疼痛，一般无呼吸困难的表现，且一般持续数分钟至十余分钟，很少超过半小时。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:属于纤溶异常的实验室检查是A.血vWF测定B.PF3有效性测定C.血栓素B₂测定D.血PC测定E.血D-二聚体测定答案：E标准解析血浆D-二聚体（E对）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。血小板黏附需要血小板上的糖蛋白（GP）、内皮下成分（胶原纤维）、及血管性血友病因子（vWF）的参与（A错），故血vWF测定属于血小板粘附的测定。凝血酶原激活物为Xa、V、Ca²⁺和PF₃（血小板第3因子，为血小板膜上的磷脂）复合物，PF3有效性测定（B错）属于凝血酶原激活物的测定。血栓素A₂具有促进血小板凝聚及血管收缩作用，TXA₂生物半衰期仅30s，迅速转化为无活性的血栓素B₂（TXB₂），故血栓素B₂测定（C错）属于血小板聚集的测定。蛋白C系统具有抗凝作用，蛋白C系统由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）等组成，血PC测定（D错）属于抗凝的实验室检查。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:阳性结果最有助于排除肺血栓栓塞的检查是A.心电图B.胸部X线片C.血D-二聚体D.下肢深静脉彩超E.动脉血气分析答案：A标准解析阳性结果最有助于排除肺血栓栓塞的检查是心电图（A对），大多数病例呈非特异性的心电图异常。胸部X线片（B错）可显示肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心肥大征。血D-二聚体（C错）对血栓形成具有很高的敏感性，急性PTE时D-二聚体升高，若其含量正常，则对PTE有重要的排除诊断价值。下肢深静脉彩超（D错）为诊断DVT最简便的方法。动脉血气分析（E错）常表现为低氧血症、低碳酸血症。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:阴性结果最有助于排除肺血栓栓塞的检查是A.心电图B.胸部X线片C.血D-二聚体D.下肢深静脉彩超E.动脉血气分析答案：C标准解析血D-二聚体（C对）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物，对血栓形成具有很高的敏感性。急性PTE时D-二聚体升高，若其含量正常，则对PTE有重要的排除诊断价值，但因特异性差，对PTE无诊断价值。肺栓塞患者心电图（A错）大多呈非特异性心电图异常。胸部X线片（B错）可显示肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心肥大征。下肢深静脉彩超（D错）为诊断DVT最简便的方法。动脉血气分析（E错）常表现为低氧血症、低碳酸血症。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:P₂大于A₂见于下列哪种疾病A.肺栓塞B.肺炎C.肺结核D.主动脉夹层E.胸腔积液答案：A标准解析P₂是肺动脉瓣关闭时的声音，A₂是主动脉瓣关闭时的声音，P₂和A₂均是第二心音的组成部分，正常情况下两者相等，出现P₂﹥A₂是因为肺动脉阻力增加，肺循环受阻，提示肺栓塞、肺动脉高压等，故P₂﹥A₂即肺动脉瓣区第二心音亢进，是肺栓塞的循环系统体征（A对）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:疑诊肺血栓栓塞症（PTE）的病例，首要考虑哪种诊断方法以明确诊断A.EKGB.胸片C.超声心动图D.CTPA或核素肺通气／灌注扫描E.血气分析答案：D标准解析疑诊肺血栓栓塞症的检查有：①EKG（A错），大多数病例呈非特异性的心电图异常；②胸片（B错）可显示肺动脉阻塞症、肺动脉高压症及右心扩大征；③超声心动图（C错），对提示肺动脉栓塞症和除外其他心血管疾病以及进行急性肺血栓栓塞症危险度分层有重要价值；④血气分析（E错），常表现为低氧血症、低碳酸血症，部分病人的血气分析结果可以正常。确诊肺血栓栓塞症的检查有CT肺动脉造影（CTPA）和放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q）（D对）等，CT肺动脉造影是肺血栓栓塞症的一线确诊手段，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓；放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）是肺血栓栓塞症的重要确诊方法，典型征象是肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:放射性核素主要用于诊断的病症是A.肺泡炎B.肺泡内出血C.结节病D.肺栓塞答案：D标准解析应用放射性核素肺作肺通气/血流灌注检查，主要用于诊断肺栓塞（D对）和血管病变，可以显示病变肺段血流灌注缺损，与通气显像不匹配。肺泡炎（A错）为肺泡内渗出性病变，主要通过影像学检查进行诊断；肺泡内出血（B错）的肺泡灌洗液内可发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，故主要通过肺泡灌洗或肺活检诊断；结节病（C错）为肺间质性疾病，主要通过影像学检查和组织学活检进行确诊。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:可以帮助明确肺血栓栓塞症的栓子来源的检查是A.MRI肺动脉造影B.超声心动图C.胸片D.肢体静脉超声检查E.CT肺动脉造影答案：D标准解析可以帮助明确肺血栓栓塞症的栓子来源的检查是肢体静脉超声检查（D对），栓子来源一般来源于下肢血栓，所以确定栓子来源应检查肢体静脉超声检查。MRI肺动脉造影（A错）：可直接显示肺动脉内的栓子，可确诊PTE，但是不能显示栓子来源。超声心动图（B错）：对急性PTE危险度分层有重要价值。胸片（C错）：可显示：肺动脉阻塞征；肺动脉高压征及右心扩大征；肺组织继发改变，能显示肺部症状，不能确定栓子来源。CT肺动脉造影（E错）：是PTE的一线确诊手段，不能确定栓子来源。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:确诊肺栓塞的辅助检查首选A.血D-二聚体B.超声心动图C.CT肺动脉造影D.血气分析E.肺功能检查答案：C标准解析肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。CT肺动脉造影为确诊肺栓塞的辅助检查首选（C对）；血D-二聚体检查，对PTE有重要的排除诊断价值，但特异性差，对PTE无诊断价值（A错）；超声心动图，对提示PTE和除外其他心血管疾病以及进行急性PTE危险度分层有重要价值，但不作为确诊检查（B错）；血气分析，常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡－动脉血氧分压差增大，部分病人的血气结果可以正常，不作为PTE的确诊检查（D错）；肺功能检查一般不作为PTE的检查项目（E错）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:诊断肺栓塞的金标准是A.胸片B.CTC.超声心动图D.肺通气/灌注（V/Q）显象E.肺血管造影答案：E标准解析肺血管造影可直接显示肺血管栓塞部位与程度，及时高效，敏感性与特异性均高，是诊断肺栓塞的金标准（E对），但肺血管造影是有创性检查，应严格掌握适应症。随着多排CT肺血管造影的应用，肺动脉造影的这种地位已经被逐渐取代。胸片（A错）、超声心动图（C错）是对疑诊肺血管栓塞病人进行的排除性诊断，不是确诊的手段。CT（B错）和肺通气/灌注（V/Q）显象（D错）是对疑诊病例进一步明确诊断的检查方法，但CT只能准确发现段以上肺动脉内的血栓，对肺段以下的肺动脉内的栓塞不敏感，肺通气/灌注（V/Q）显象对于远端肺栓塞诊断价值更高。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男性，58岁，突然出现呼吸困难，胸痛，咯血，怀疑是急性PTE，为帮助诊断，需首先明确是否有A.大叶性肺炎B.血小板减少性紫癫C.冠状动脉硬化性心脏病D.肺结核病史E.下肢深静脉血栓形成答案：E标准解析58岁男性，突然出现呼吸困难，胸痛，咯血，怀疑是急性PTE，为帮助诊断，需首先明确是否有下肢深静脉血栓形成（E对），引起PTE的栓子大部分来源于下肢深静脉。大叶性肺炎（A错）、血小板减少性紫癜（B错）、冠状动脉硬化性心脏病（C错）及肺结核病史（D错）不一定引起血栓形成。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:某病人5个月前曾进行链激酶治疗心肌梗死，现发现高危肺血栓栓塞症，应如何治疗A.继续使用链激酶溶栓B.尿激酶溶栓C.严禁用任何溶栓药D.严禁用任何升压药E.立刻使用负荷量的华法林答案：B标准解析该病人现高危肺血栓栓塞症，应考虑溶栓治疗（C错）。常用的溶栓药有尿激酶（B对）、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），因该病人5个月前曾进行链激酶治疗心肌梗死，链激酶6个月内不宜再次使用，故不能继续使用链激酶溶栓（A错）。若病人血压很低应积极对症治疗，适当应用升压药（D错）。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天，为避免过度抗凝，不能使用负荷量的华法林（E错）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:首选溶栓治疗的疾病是A.急性高危肺血栓栓塞症B.急性中危肺血栓栓塞症C.急性肺血栓栓塞症D.急性中高危肺血栓栓塞症E.慢性血栓栓塞性肺动脉高压答案：A标准解析首选溶栓治疗的是急性高危肺血栓栓塞症（A对）。抗凝治疗为急性肺血栓栓塞症（C错）的基本治疗方法。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:急性PTE的抗凝治疗，使用普通肝素治疗期间，应使部分活化凝血酶原时间（APTT）达到并维持于正常值的多少倍A.0.5～1.0B.1.0-1.5C.1.5～2.5D.2.5～3.0E.3.0～3.5答案：C标准解析对于急性PTE的抗凝治疗，普通肝素予2000~5000U或80U/kg静脉注射，测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5（C对）倍。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:PTE抗凝治疗时，为确保华法林的治疗效果，推荐的PT-INR维持范围是A.1B.2~3C.2D.3E.1.5答案：B标准解析抗凝治疗是PTE（肺血栓栓塞症）的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。应用华法林应与肝素类药物至少重叠应用5天，当国际标准化比值（INR）达到2.5（2.0～3.0），持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据INR调节其剂量，一般维持PT-INR在2～3（B对）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男性，50岁。患急性PTE2d，BP：110/80mmHg（既往血压正常），请问此时应首选哪种药物治疗A.尿激酶溶栓B.阿司匹林C.普通肝素或低分子肝素D.链激酶溶栓E.rt-PA答案：C标准解析男性，50岁，患急性肺血栓栓塞症两天，血压既往正常，对于血压和右心室功能均正常的低危病例不宜溶栓（ADE错），应首选抗凝药物治疗，如普通肝素或低分子肝素（C对）。肺血栓栓塞时血栓已经形成，阿司匹林（B错）是抗血小板药物，对已经形成的血栓没有影响。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男性，50岁。呼吸困难、胸痛3天。查体：P96次/分，BP125/75mmHg，双肺呼吸音清，心率96次/分，心律整。右下肢肿胀。超声心动图提示右室功能障碍，cTnT0.2ng/ml。CT肺动脉造影提示“右下、左上多发肺动脉内充盈缺损”。治疗应首选的药物是A.重组组织型纤溶酶原激活剂B.低分子肝素C.氯吡格雷D.阿司匹林答案：B标准解析中年男性患者，呼吸困难、胸痛3天（PTE常见临床症状），查体P96次/分（正常人心率范围60～100次/分），BP125/75mmHg（90mmHg≤正常收缩压＜139mmHg，60mmHg≤正常舒张压＜89mmHg），双肺呼吸音清，心律整（以上提示血流动力学稳定），右下肢肿胀（DVT症状），超声提示右心室功能障碍（存在右心功能不全），cTnT0.2ng/ml（＞cTnT0.1ng/ml，中危PTE心肌损伤诊断标准），CT肺动脉造影示“右下，左上肺多发肺动脉充盈缺损”（PTE影像学表现），根据患者的临床表现、体征、实验室检查结果和影像学结果，诊断为肺血栓栓塞（PTE），其血栓来自于深静脉血栓形成（DVT），临床分型为中危（十版内科学P114）。抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法，可以显著提高患者的生存率、降低血栓栓塞的复发率，该患者属血压正常和右心室功能不全的中危患者，不论是否溶栓，首选均为抗凝治疗，低分子肝素使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素，为本例首选（B对）。重组组织纤溶酶原激活物（A错）的应用属于溶栓治疗，主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），对部分中危患者，若无禁忌症可考虑，非首选治疗。氯吡格雷（C错）和阿司匹林（D错）为抗血小板药，其抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求，不用于肺血栓栓塞的治疗，多应用于动脉粥样硬化的药物治疗。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:女性，45岁，术后卧床3天，突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体：R24次/分，口唇发绀，双肺呼吸音清，P₂＞A₂，左下肢肿胀。该患者最可能的血气分析结果A.PaO₂降低，PaCO₂降低B.PaO₂降低，PaCO₂升高C.PaO₂正常，PaCO₂降低D.PaO₂正常，PaCO₂升高答案：A标准解析患者术后卧床3天，突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体：R24次/分（呼吸急促），口唇发绀（低氧血症），双肺呼吸音清，P₂＞A₂（肺动脉瓣区第二心音亢进），左下肢肿胀。患者栓塞部位肺血流量减少，肺泡无效腔增大，肺内血流重新分布，通气/血流比例失调，可导致呼吸功能不全，产生低氧血症，而患者过度通气可导致大量CO₂弥散出血，导致低碳酸血症，因此该患者最可能的血气分析结果为PaO₂降低，PaCO₂降低（A对BCD错）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:女性，45岁，术后卧床3天，突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体：R24次/分，口唇发绀，双肺呼吸音清，P₂＞A₂，左下肢肿胀。下列情况，对决定患者是否采取溶栓治疗意义最大的是A.低氧血症程度B.血压与右心功能情况C.呼吸困难程度D.发病时间长短答案：B标准解析肺栓塞溶栓指征为中危（次大面积）PTE以上且无禁忌证患者，低危（非大面积）PTE患者不宜溶栓。患者是否为中危（次大面积）PTE主要取决于其血压和右心功能情况。因此决定该患者是否采取溶栓治疗意义最大的是血压和右心功能情况（B对）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:女性，45岁。术后卧床3天，突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体：R24次/分，口唇发绀，双肺呼吸音清，P₂＞A₂，左下肢肿胀。该患者抗凝治疗的疗程是A.3～6月B.大于6个月，少于12个月C.12～24个月D.终身接受抗凝治疗答案：A标准解析中年女性，术后卧床3天后出现下肢静脉血栓及肺栓塞，既往无栓塞病史，且危险因素短期可消除（临时制动），不存在长期危险因素，因此抗凝治疗的疗程约3～6个月（A对BCD错）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男性，75岁。下肢骨折术后1周突发呼吸困难，晕厥1次，查体：BP85/55mmHg，口唇发绀，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进。该患者最可能的诊断为A.急性心肌梗死B.心律失常C.主动脉夹层D.肺栓塞答案：D标准解析老年男性患者，下肢骨折术后（术后须制动，静脉回流不畅，存在血栓形成的高危因素），突发呼吸困难；口唇发绀（提示低氧血症）；肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压），诊断考虑下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞（D对）。急性心肌梗死（A错）可导致血压降低、颈静脉充盈，但不会出现肺动脉瓣区第二心音亢进。单纯的心律失常（B错）并不足以解释患者的所有症状。主动脉夹层（十版内科学P336）（C错）的典型表现为突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，两上肢或上下肢血压相差较大，与本例不符。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男性，75岁。下肢骨折术后1周突发呼吸困难，晕厥1次，查体：BP85/55mmHg，口唇发绀，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进。下列检查中，对该患者疾病诊断意义最大的是A.心电图B.血气分析C.超声心动图D.CT肺动脉造影答案：D标准解析CT是肺动脉栓塞的一线确诊手段，采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影（D对），能够准确发现段以上肺动脉栓塞。心电图用于心律失常的诊断（A错），但多数肺栓塞病例呈现非特异性心电图异常。血气分析可用于呼吸衰竭及呼衰类型的诊断（B错），肺栓塞常表现为低氧血症及低碳酸血症，可作为辅助诊断依据。超声心动图（C错）可发现右室功能障碍的一些表现，对肺栓塞的诊断有一定间接提示意义。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:男性，75岁。下肢骨折术后1周突发呼吸困难，晕厥1次，查体：BP85/55mmHg，口唇发绀，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进。该患者首选的治疗是A.介入治疗B.外科手术C.起搏器置入D.溶栓治疗答案：D标准解析溶栓治疗主要适用于高危（大面积）肺动脉栓塞的病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），溶栓时间窗一般定为14天以内。患者存在呼吸困难，晕厥，考虑栓塞面积较大，尽管存在2周内大手术的相对禁忌症，但此时如不及时溶栓，可能会产生严重后果，因此首选溶栓治疗（D对）。介入治疗（A错）在肺动脉栓塞仅用于肺动脉主干或主要分支的高危肺栓塞患者。外科手术（B错）在肺动脉栓塞仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况、有溶栓禁忌证、或在溶栓起效前很可能会发生致死性休克的患者。起搏器置入（C错）适用于心脏停搏或心率缓慢性心律失常的患者。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:伴有血液动力学紊乱的大面积肺栓塞的溶栓治疗时间窗是A.≤3天B.≤7天C.≤14天D.≤30天答案：C标准解析溶栓治疗的时间窗一般规定为14天以内（C对），但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，这一时间窗的规定并不是绝对的，若近期有新发PTE（肺栓塞）征象可适当延长。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:判断肺血栓栓塞患者需要溶栓治疗的主要依据是A.出现呼吸衰竭B.出现肺动脉高压C.存在体循环功能障碍D.出现右心功能异常E.合并下肢深静脉血栓答案：C标准解析"溶栓治疗主要适用于高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），因此出现明显高危症状为溶栓治疗的主要依据。肺血栓栓塞患者出现呼吸衰竭（A错）、肺动脉高压（B错）和右心功能不全（D错）均属于中低危，体循环功能障碍（C对）低血压属于高危。合并下肢深静脉血栓并不是溶栓的适应症（E错）。低危中危高危血压正常正常降低右心正常降低降低抗凝溶不溶+抗凝溶栓+抗凝"内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:发生肺血栓栓塞时，应首先考虑溶栓的情况是A.合并深静脉血栓形成B.剧烈胸痛C.严重低氧血症D.持续低血压E.明显咯血答案：D标准解析肺血栓栓塞症临床分三型，高危、中危、低危，其中高危临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上，此型病情变化快，预后差，需积极予以溶栓治疗，可见持续低血压（D对）是判断是否需要溶栓治疗的重要指标。肺血栓栓塞症的患者，只要血压和右心室运动功能均正常，就不需要溶栓治疗。因此合并深静脉血栓形成（A错）、剧烈胸痛（B错）、严重低氧血症（C错）、明显咯血（E错）均不能作为是否溶栓的指标。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:最易引起过敏反应的治疗肺血栓栓塞症的药物是A.链激酶B.尿激酶C.rt-PAD.肝素E.华法林答案：A标准解析治疗肺血栓栓塞症药物最易引起过敏反应的是链激酶（A对）。尿激酶（B错）：2小时溶栓方案：按20000U/kg剂量，持续静脉滴注2小时；另可考虑负荷量4400U/kg，静脉注10分钟，随后以2200U/（kg·h）持续静脉滴注12小时。并未提到会过敏。rt-PA（C错）：50mg持续静脉滴注2小时。并未提到会过敏。肝素（D错）应用时应注意监测血小板，并未提到会过敏。华法林（E错）：需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天，使用应注意监测国际标准化比值（INR），并未提到会过敏。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:对于急性PTE患者，溶栓治疗的有效时间窗一般是A.24hB.72hC.7d以内D.14d以内E.1个月内答案：D标准解析溶栓治疗主要适用于高危PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。溶栓的时间窗一般定为14d以内（D对）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:肺栓塞患者出现低氧血症最主要的机制A.肺泡通气量下降B.弥散障碍C.通气/血流比例失调D.肺内分流答案：C标准解析通气血流比值是指每分钟肺泡通气量和每分钟肺血流量的比值，是影响肺换气的重要因素。无论比值增大或者减小，都表明两者匹配不佳，气体的交换效率均将降低，导致机体缺氧（九版生理学P160-P161）。肺栓塞时，栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例增大，导致呼吸功能不全，出现低氧血症（C对）。低氧血症刺激外周化学感受器引起代偿性的过度通气。栓塞部位肺泡表面活性物质减少，顺应性下降，肺泡萎缩、不张，肺体积变小导致相对性肺泡通气不足，肺血流相对过多，通气/血流比例减小，部分血液流经通气不良的肺泡时会出现肺内分流。肺栓塞导致肺体积减小，呼吸膜的面积减小可引起弥散障碍。通气/血流比例失调、相对性肺泡通气不足（A错）、弥散障碍（B错）、肺内分流（D错）均参与肺栓塞低氧血症的形成，但最主要的机制是通气/血流比例失调。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:肺血栓栓塞症的继发性危险因素中，属于独立危险因素的是A.创伤B.年龄C.骨折D.口服避孕药E.肿瘤家庭史答案：B标准解析继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变，继发性危险因素，可以单独存在，也可以同时存在、协同作用，其中年龄（B对）是独立的危险因素，随着年龄增加，血脂增高，血管内皮损伤增加，血栓形成的机会增加，肺血栓栓塞发病率也逐渐增高。创伤（A错）、骨折（C错）、口服避孕药（D错）、有肿瘤家庭史（E错）是肺栓塞的继发性危险因素，但不是独立的危险因素，需要在其他的危险因素存在的条件下，才可以导致肺血栓栓塞。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:女，56岁。左乳腺癌术后14天，卧床休息为主，解大便时突然大叫，意识丧失。初步诊断为肺动脉栓塞，则栓子最可能来源于A.下肢深静脉B.冠脉C.肱动脉D.足背动脉E.下肢动脉答案：A标准解析该患者乳腺癌术后14天，卧床休息为主（为肺动脉栓塞的继发性危险因素），解大便时突然大叫，意识丧失，根据其病史和临床表现，可初步诊断为肺动脉栓塞，引起PTE的血栓可以来源于下肢静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉（A对）。根据血液循环的特点，肺动脉血栓主要来自静脉系统的回流，不会来自动脉或者冠脉（BCDE错）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:引起肺血栓栓塞症的血栓最常来源于A.盆腔静脉B.下肢深静脉C.肺静脉D.锁骨下静脉E.颈内静脉答案：B标准解析引起PTE的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉（B对），特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%-90%）。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:下列哪项检查是诊断DVT的金标准A.下肢静脉超声B.MRIC.肢体阻抗容积图（IPG）D.放射性核素静脉造影E.静脉造影答案：E标准解析DVT（深静脉血栓形成）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症。诊断DVT的金标准是深静脉造影（E对），从足部浅静脉内注入造影剂，在近心端使用压脉带，很容易使造影剂直接进入深静脉系统，如果出现静脉充盈缺损，即可作出定性及定位诊断。下肢静脉超声（A错）为诊断DVT最简便的方法。另外，放射性核素静脉造影（D错）、CT静脉造影（CTV）、MRI（B错）静脉造影（MRV）等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值。内科学第二篇第十章肺血栓栓塞症1:女性病人，妊娠2个月，患肺血栓栓塞症，该患者应首选哪种药物进行抗凝治疗A.华法林B.肝素C.低分子肝素D.阿司匹林E.利伐沙班答案：C标准解析女性病