医院签自费协议书

医院签自费协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身病情或其他医疗需求，需要在甲方医院接受特定的医疗服务，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方医院接受自费医疗服务事宜，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务项目乙方将在甲方医院接受以下医疗服务：[详细列举医疗服务项目，如手术名称、治疗方案、检查项目等]。2.服务内容及要求甲方应按照国家及行业相关标准和规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。甲方应安排具备相应资质和经验的医疗人员为乙方进行诊断、治疗和护理。乙方应积极配合甲方的医疗工作，如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定及相关规定收取医疗费用。有权根据乙方的病情及医疗需求，合理调整治疗方案，但应提前告知乙方。2.义务按照本协议约定为乙方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。向乙方详细说明医疗服务的内容、风险、费用等情况，保障乙方的知情权。妥善保管乙方的病历、检查报告等医疗资料，按照规定期限保存。在医疗服务过程中，如发现乙方病情变化或出现其他紧急情况，应及时采取相应的医疗措施，并告知乙方及其家属。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自身的病情、治疗方案、医疗费用等信息，并要求甲方作出解释。有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务，但应承担相应的后果。在医疗服务过程中，如对甲方的医疗行为有异议，有权提出质疑，并要求甲方给予说明。2.义务按照本协议约定及甲方的要求，按时支付医疗费用。如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的医疗工作。在接受医疗服务过程中，遵守医院的规章制度，尊重医护人员。未经甲方书面同意，不得擅自转院或中断治疗。三、费用及支付方式1.医疗费用乙方应支付的医疗费用总计为人民币[具体金额]元。该费用包含但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、护理费等各项费用。2.支付方式乙方应在签署本协议之日起[X]日内，向甲方支付医疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[具体金额]元。剩余费用在医疗服务结束后，根据实际发生的费用进行结算，多退少补。乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方应在甲方指定的收费窗口以现金形式支付费用。银行转账：乙方应将款项转账至甲方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[具体账号]户名：[医院名称]3.费用调整如因医疗服务项目增加、治疗方案变更、药品价格调整等原因导致医疗费用发生变化，甲方应提前告知乙方，并经乙方书面同意后，按照调整后的费用进行结算。四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者信息等予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.“商业秘密”指不为公众所知悉、能为权利人带来经济利益、具有实用性并经权利人采取保密措施的技术信息和经营信息。3.“技术秘密”指不为公众所知悉、具有商业价值并经权利人采取保密措施的涉及技术方案、技术诀窍、工艺流程、技术数据等方面的信息。4.“患者信息”指乙方的个人身份信息、病情信息、医疗记录等相关信息。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。2.若甲方违反保密义务，向第三方披露乙方的信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方的实际损失确定，但最低不低于人民币[具体金额]元。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。2.若乙方违反保密义务，向第三方披露甲方的信息，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。赔偿金额根据甲方的实际损失确定，但最低不低于人民币[具体金额]元。3.若乙方擅自转院或中断治疗，导致甲方已发生的医疗费用无法收回，乙方应承担全部赔偿责任。同时，乙方还应按照本协议约定支付剩余的医疗费用及违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方的医疗服务结束之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.