医院写免责协议书

医院写免责协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/患者家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康原因前往甲方医院接受医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就甲方医院在提供医疗服务过程中可能涉及的免责事项达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、护理服务等一系列与乙方疾病治疗相关的医疗行为。具体服务内容将根据乙方的病情及甲方医院的专业判断进行确定，并在乙方病历及相关医疗记录中详细记载。乙方所接受的医疗服务旨在缓解或治愈乙方所患疾病，改善乙方身体状况。乙方所患疾病为[具体疾病名称]，该疾病的诊断依据为[详细诊断依据，如症状表现、检查报告结果等]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权根据乙方的病情及身体状况，按照医疗行业规范和专业标准，制定合理的医疗方案，并根据实际情况进行必要的调整。在医疗服务过程中，甲方有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、过敏史、家族病史等，以便准确诊断和治疗。甲方有权对乙方的治疗效果进行评估，并根据评估结果决定是否需要进一步的检查、治疗或调整治疗方案。2.义务甲方应尽最大的专业谨慎和注意义务，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。甲方的医疗行为应符合国家法律法规、医疗行业规范及专业标准的要求。甲方应配备具备相应资质和专业技能的医护人员为乙方提供医疗服务，并确保医护人员在服务过程中严格遵守职业道德和操作规范。甲方应向乙方充分说明拟采取的医疗方案、治疗措施、预期效果、可能存在的风险及注意事项等，确保乙方在充分理解的基础上做出自主选择。甲方应妥善保管乙方的病历及相关医疗记录，保证其真实、完整、准确，并按照规定的期限进行保存。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权了解自己的病情、治疗方案、治疗进展及预后情况等信息，有权要求甲方对相关问题进行解释和说明。乙方有权根据自身意愿自主选择是否接受甲方提供的医疗服务及治疗方案，但应在充分了解相关风险和后果的前提下做出决策。乙方在接受医疗服务过程中，如认为甲方的医疗行为存在不当之处，有权向甲方提出异议，并要求甲方给予合理的解释和处理。2.义务乙方应如实向甲方提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报重要信息，否则应承担由此可能导致的不利后果。乙方应积极配合甲方的医疗服务，按照医护人员的要求进行各项检查、治疗及护理，遵守医院的规章制度和作息时间。乙方应按照约定及时支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。三、免责条款（一）一般免责情形1.因不可抗力因素导致甲方无法正常提供医疗服务或乙方病情出现意外变化，甲方已尽合理注意义务仍无法避免的，甲方不承担由此产生的责任。不可抗力是指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.乙方自身特殊体质或潜在疾病导致的医疗风险及不良后果，甲方在诊疗过程中已充分履行告知义务，且采取了合理的诊疗措施仍无法避免的，甲方不承担责任。3.乙方未按照甲方的医嘱进行治疗、护理或擅自离院等违反医院规章制度及医护人员指导的行为，导致病情加重或出现其他不良后果的，甲方不承担责任。（二）具体医疗风险免责1.手术风险任何手术都存在一定风险，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织器官等。甲方在手术前已向乙方充分说明手术风险，并取得乙方或其家属的书面同意。如因手术风险导致的不良后果，甲方在尽到合理注意义务和诊疗规范的情况下，不承担责任。对于手术中可能出现的意外情况，甲方将尽最大努力采取合理的救治措施，但因医学的复杂性和不确定性，无法保证手术绝对成功或不出现任何并发症。如出现此类情况，甲方不承担责任。2.药物不良反应药物治疗是医疗过程中的常见手段，但药物可能会引起不良反应。甲方在用药前已对乙方进行必要的评估，并根据乙方的身体状况合理选择药物。如乙方出现药物不良反应，甲方在已尽到告知义务且用药符合规范的情况下，不承担责任。因个体差异，不同患者对同一药物的反应可能不同。甲方无法提前预知所有可能的药物不良反应，但会密切观察乙方用药后的反应，并及时采取相应措施。如因药物不良反应导致的不良后果，甲方在合理范围内不承担责任。3.医疗意外在医疗服务过程中，可能会出现一些无法预见、无法避免且难以防范的医疗意外情况。如乙方在接受治疗过程中突发心跳骤停、呼吸衰竭等紧急情况，甲方将立即启动应急预案进行抢救，但因医疗意外导致的不良后果，甲方不承担责任。对于一些罕见疾病或疑难病症，目前医学上可能尚未有完全有效的治疗方法。甲方在诊疗过程中已遵循科学的诊疗原则和方法，但因疾病本身的特殊性导致治疗效果不理想或出现其他不良后果的，甲方不承担责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、医疗费用增加部分、精神损害抚慰金等。2.如甲方的医疗行为违反法律法规、医疗行业规范及专业标准，给乙方造成损害的，甲方应依法承担全部赔偿责任，并按照相关规定接受行政处罚。（二）乙方违约责任1.乙方未按照约定支付医疗费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付全部欠费及违约金。2.乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为处理乙方违约行为所支出的合理费用、因乙方违约导致的医疗资源浪费损失等。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼