医院垫付金协议书

医院垫付金协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]联系电话：[联系电话]法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名/患者家属姓名]身份证号码：[身份证号]地址：[居住地址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方因[病情简述]需要在甲方医院进行治疗，由于乙方暂时无法支付全部医疗费用，甲方愿意为乙方提供垫付金服务，以保障乙方能够及时得到有效的治疗。甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方垫付医疗费用事宜达成如下协议：一、垫付金服务内容1.甲方根据乙方的病情及治疗方案，预估乙方在治疗期间所需的医疗费用，并为乙方垫付相应金额的款项（以下简称“垫付金”）。垫付金的具体金额以甲方实际垫付的为准，垫付金将用于支付乙方在甲方医院治疗过程中产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等与治疗直接相关的费用。2.垫付金的支付方式为甲方按照乙方的治疗进度及费用发生情况，将款项直接支付给乙方所接受治疗的科室或相关供应商，确保资金专款专用，用于乙方的治疗支出。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供个人身份信息、病情状况、治疗计划等与治疗相关的资料，以便准确预估垫付金金额及监督垫付金的使用情况。在乙方未按照本协议约定使用垫付金或存在其他违反协议行为时，有权暂停垫付金的支付，并要求乙方承担相应责任。有权对乙方的治疗情况进行跟踪和监督，包括但不限于查阅病历、了解治疗进展等，以确保垫付金合理使用。2.义务按照本协议约定的金额和方式，及时、足额地为乙方垫付医疗费用，保障乙方治疗的顺利进行。对乙方的个人信息及治疗相关信息严格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或经乙方书面同意的除外。在垫付金支付后，及时向乙方提供垫付金支付凭证及相关费用明细，以便乙方核对。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方提供的垫付金服务，以解决治疗费用支付困难的问题。在对垫付金使用情况及费用明细有疑问时，有权向甲方提出查询和核实的要求，甲方应予以配合解答。2.义务如实向甲方提供个人身份信息、病情状况、治疗计划等与治疗相关的资料，保证所提供信息的真实性和完整性。如因乙方提供虚假信息导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。严格按照本协议约定及甲方医院的治疗规范接受治疗，合理使用垫付金，不得将垫付金挪作他用。在治疗过程中，如因乙方自身原因需要停止治疗或变更治疗方案，应及时通知甲方，并配合甲方办理相关垫付金结算手续。乙方应积极配合甲方对垫付金使用情况的监督和检查，按照甲方要求提供相关资料和信息。三、垫付金的结算与还款1.结算乙方治疗结束后，甲方应根据乙方实际发生的医疗费用进行结算。结算金额以甲方医院出具的正式收费票据及费用明细为准。如乙方实际发生的医疗费用超过甲方预估的垫付金金额，乙方应在结算时补足差额部分给甲方；如实际费用低于预估垫付金金额，甲方应将剩余垫付金退还乙方。2.还款乙方应在收到甲方结算通知后的[X]个工作日内，向甲方支付垫付金及相关费用的差额（如有）。还款方式可选择银行转账、现金支付等甲方认可的方式。若乙方未能按时足额还款，每逾期一日，应按照未还款金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权采取进一步的法律措施追讨欠款，并要求乙方承担因追讨欠款所产生的一切费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额地为乙方垫付医疗费用，导致乙方治疗受到影响的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因治疗延误而增加的医疗费用、误工费、护理费等直接损失。2.若乙方违反本协议约定，未如实提供相关信息、挪作他用垫付金、未按时还款等，乙方应承担违约责任。甲方有权要求乙方立即偿还全部垫付金及逾期违约金，并赔偿甲方因此遭受的一切损失。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方全部偿还甲方垫付金及相关费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽