医疗费私了协议书

医疗费私了协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：家庭住址：乙方（责任方）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：家庭住址：鉴于甲方因[具体事故或疾病发生情况]导致身体受伤/患病，产生了相应的医疗费用支出，现甲乙双方经友好协商，就甲方医疗费相关事宜达成如下私了协议：一、医疗费情况说明甲方因[详细说明事故或疾病发生的经过、时间、地点等]，前往[就诊医院名称]进行治疗，共产生医疗费用总计人民币[X]元。具体费用明细如下：1.检查费：[各项检查费用及金额，如血常规检查费[X]元、CT检查费[X]元等]2.治疗费：[具体治疗项目及费用，如手术费[X]元、药物治疗费[X]元等]3.住院费：[住院期间的费用明细，包括床位费、护理费等，共计[X]元]4.其他费用：[如有其他相关费用，如医疗器械费[X]元等，逐一列出]以上费用均有医院出具的正规票据为证。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付医疗费。有权知晓乙方支付医疗费款项的具体情况。2.义务向乙方如实提供与本次医疗费用产生相关的全部病历资料、诊断证明、费用票据等文件，确保资料的真实性和完整性。配合乙方对本次医疗费用产生情况进行合理的核实与了解。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整的医疗费用相关资料，以便对费用情况进行核实。在按照本协议支付医疗费后，有权要求甲方出具收款凭证及相关证明文件。2.义务按照本协议约定的金额和支付方式，及时、足额地向甲方支付医疗费。不得对甲方进行任何形式的威胁、恐吓或其他不当行为，确保协议履行过程中的公平、公正。三、医疗费支付方式及时间乙方应于本协议签订之日起[X]个工作日内，将医疗费人民币[X]元一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：开户名：四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方如实提供相关医疗费用资料或提供虚假资料，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的医疗费，同时甲方应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付医疗费，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部医疗费及违约金。乙方除支付上述款项外，还应承担甲方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日根据《民法典》第四百六十九条规定，当事人订立合同，可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用