医院欠款合同范本

医院欠款合同范本甲方（债权人）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（债务人）：医院名称：[医院全称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系电话：[医院联系电话]鉴于乙方在接受医疗服务过程中产生了欠款，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，就乙方所欠款项事宜达成如下合同：一、欠款事由及金额乙方因[具体医疗服务项目，如住院治疗、手术、药品购买等]接受甲方提供的医疗服务，截至本合同签订之日，乙方尚欠甲方医疗费用共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该欠款明细如下：费用项目金额（元）[项目1名称][X1][项目2名称][X2]…………二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本合同约定按时足额支付欠款。若乙方逾期未支付欠款，甲方有权采取合法措施追讨欠款，包括但不限于通过法律途径提起诉讼、申请财产保全等，由此产生的一切费用（如诉讼费、律师费、差旅费等）均由乙方承担。2.义务向乙方提供真实、准确的医疗服务记录及费用明细，确保欠款金额的计算依据清晰、合理。在乙方按照合同约定支付欠款后，为乙方提供相应的收款凭证及结清证明。（二）乙方权利义务1.权利有权对甲方提供的医疗服务及费用明细进行核对，如发现存在错误或不合理之处，有权要求甲方进行解释和更正。在对欠款金额无异议且符合支付条件的情况下，有权要求甲方提供合法有效的支付方式和渠道。2.义务按照本合同约定的时间和方式向甲方支付欠款。配合甲方核对欠款金额及相关医疗服务记录，如实提供自身财务状况及还款能力等信息，以便双方协商制定合理的还款计划。三、还款方式及时间（一）还款方式乙方选择以下第[X]种还款方式：1.一次性还款：乙方应在本合同签订之日起[X]日内，将全部欠款一次性支付至甲方指定的银行账户。指定账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户持有人姓名]账号：[银行账号]2.分期还款：乙方应按照以下分期还款计划向甲方支付欠款（每期还款金额不得低于人民币[X]元）：还款期数还款时间第1期[具体日期1]第2期[具体日期2]…………第n期[具体日期n]每期还款应支付至上述指定银行账户。（二）还款时间如乙方选择一次性还款方式，应严格按照本合同约定的日期足额支付欠款；如乙方选择分期还款方式，应确保每期还款在约定的时间前到账。四、违约责任（一）乙方违约责任1.若乙方未按照本合同约定的时间和金额支付欠款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本合同，并要求乙方一次性支付全部欠款及逾期违约金。2.若乙方违反本合同约定的还款方式，擅自更改还款计划或拒绝履行还款义务，甲方有权采取法律手段追究乙方的违约责任，乙方应承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于直接经济损失、间接经济损失以及为实现债权而支付的各项费用。（二）甲方违约责任若甲方因自身原因导致医疗服务记录错误或费用明细计算有误，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决如双方在本合同履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。补充协议与本合同不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）:[甲方签字或盖章]日期：[合同签订日期]乙方（签字/盖章）:[医院盖章及法定代表人签字]日期：[合同签订日期]以上合同范本仅供参考，在实际签订合同