私人伤情协议书

私人伤情协议书甲方（伤者）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（致伤方）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方因[具体受伤事件]受到身体伤害，现甲乙双方就该伤情事宜，经友好协商，达成如下协议：一、伤情情况说明甲方于[受伤日期]，在[受伤地点]，因[详细受伤原因]导致身体受伤。受伤部位包括但不限于[具体受伤部位列举]，经[医疗机构名称]诊断，伤情为[具体伤情诊断结果，如骨折、软组织挫伤等详细情况]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方承担因本次伤情造成的合理损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费等。有权按照本协议约定获得相应的赔偿。2.义务向乙方如实陈述伤情及治疗过程，提供真实有效的病历、诊断证明、费用清单等相关资料。积极配合治疗，遵循医嘱，采取合理措施促进伤情恢复。在收到乙方支付的赔偿款项后，出具收款凭证。（二）乙方权利义务1.权利在甲方提供真实有效的伤情资料后，有权对甲方的伤情及损失进行核实。有权要求甲方配合提供与伤情相关的必要信息。2.义务承担因本次致伤行为给甲方造成的合理损失赔偿责任。按照本协议约定的方式和时间向甲方支付赔偿款项。不得干扰甲方正常的治疗和生活。三、赔偿项目及金额约定（一）医疗费乙方同意赔偿甲方因本次伤情产生的全部医疗费，具体金额以甲方提供的正规医疗机构出具的发票为准，经双方核实后确认为人民币[X]元。（二）误工费根据甲方提供的工作证明及收入流水，结合医疗机构出具的休息证明，乙方赔偿甲方误工费人民币[X]元。误工期限自受伤之日起至[误工截止日期]。（三）护理费考虑到甲方伤情需要护理，乙方同意按照每日[护理费标准]元的标准，赔偿甲方护理费人民币[X]元。护理期限为[护理期限时长]。（四）营养费经双方协商，乙方赔偿甲方营养费人民币[X]元，以补充因受伤导致的营养需求。（五）交通费甲方因就医产生的交通费用，乙方同意赔偿人民币[X]元。甲方应提供相应的交通票据作为凭证。以上各项赔偿费用总计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。四、支付方式及时间乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将全部赔偿款项支付至甲方指定银行账户：[开户银行名称]，账号：[银行账号]，户名：[甲方姓名]。五、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未如实提供伤情资料或干扰乙方正常核实损失，导致乙方无法准确计算赔偿金额或遭受其他损失的，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，并返还乙方已支付的赔偿款项。（二）乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时承担甲方因主张权利产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议