2025年精神病学临床病例分析试题及答案解析

2025年精神病学临床病例分析试题及答案解析一、病例摘要与诊断路径【病例1】患者，男，22岁，大学三年级。辅导员发现其近3个月行为逐渐怪异：夜间对着空教室说话，自称“与宇宙首席翻译官实时沟通”；白天戴3层口罩，解释“防止思维被5G基站窃取”。既往体健，无头部外伤，无精神活性物质使用史。家族史：舅公年轻时“疯癫”未治，60岁自杀。体格检查：生命体征平稳，瞳孔等大，无神经系统定位体征。精神检查：意识清，时间地点人物定向准，接触被动，语量增多，思维松弛，存在“宇宙翻译官”听幻觉及“思维被窃取”被害妄想，情感不协调，意志减退，无自知力。实验室：血常规、甲功、肝肾功能、梅毒HIV筛查、尿毒物筛查均正常；头颅MRI平扫未见异常；脑电图示背景α节律，无癫痫样放电。问题1.1根据ICD11诊断标准，该患者最可能的诊断是A.短暂性精神病性障碍B.精神分裂症，首次发作C.妄想性障碍D.分裂情感性障碍答案：B解析：症状持续3个月，明显功能下降，符合精神分裂症“1月以上核心症状”且排除器质性及物质相关障碍。问题1.2若首次给予口服利培酮2mg/d，第5天出现急性肌张力障碍（颈后仰、双眼上翻），下列处理最合适的是A.立即肌注苯海索2mgB.立即停用利培酮并换用氯氮平C.立即静推地西泮10mgD.立即肌注氟哌啶醇5mg答案：A解析：急性肌张力障碍为多巴胺D2受体快速阻断所致，抗胆碱能药苯海索可迅速缓解；B选项换药过急；C地西泮对肌张力障碍效果差；D氟哌啶醇同属高效价D2阻断剂，可加重症状。问题1.3家属询问“宇宙翻译官”幻听是否会随治疗消失，医生应告知：A.幻听属阳性症状，约30%患者经足量足疗程治疗后可完全缓解B.幻听一旦出现即终身存在C.只有氯氮平能使幻听消失D.必须联合电休克才能消除幻听答案：A解析：Meta分析显示首发精神分裂症患者约1/3阳性症状可完全缓解，1/3部分缓解，1/3难治；氯氮平对难治性幻听优势显著，但非唯一；电休克适用于严重兴奋、木僵或难治状态，非一线。【病例2】患者，女，34岁，产后12天。家属发现其彻夜不眠，高声对婴儿说“你是魔鬼转世”，将奶瓶摔碎后抱婴儿冲向阳台，被拦下。入院评估：体温37.8℃，心率128次/分，血压150/96mmHg；精神检查：意识模糊，时间定向差，面容惊恐，语量多但不成句，思维松散，存在幻视（婴儿全身流血）、被害妄想（家人与魔鬼串通），情感不稳定，冲动攻击。实验室：白细胞15×10⁹/L，中性粒0.85；血钠128mmol/L；头颅MRI未见异常；脑脊液常规、生化正常。问题2.1该患者最可能的诊断是A.产后抑郁伴精神病性症状B.产褥期精神分裂症C.产褥期躁狂发作D.产褥期急性谵妄答案：D解析：产后12天，意识模糊、定向障碍、自主神经亢进、幻视、电解质紊乱，符合DSM5“谵妄”诊断；产后抑郁或躁狂通常意识清晰；精神分裂症无显著意识障碍。问题2.2下列哪项处理最优先A.口服奥氮平10mg镇静B.静脉补钠纠正低钠血症C.立即肌注氟哌啶醇10mgD.口服锂盐0.75g控制兴奋答案：B解析：低钠血症可加重脑水肿并诱发癫痫，纠正电解质为生命支持；抗精神病药需待谵妄病因控制后小剂量起始，避免过度镇静掩盖病情。问题2.3若24h后患者意识转清，但情绪仍易激惹，主诉“脑子转得飞快”，言语迫促，自我评价高，称“我能同时开三家公司”，此时最合理的药物选择是A.喹硫平300mg/dB.丙戊酸钠1g/dC.氯硝西泮4mg/dD.阿米替林150mg/d答案：B解析：症状转为典型躁狂相，丙戊酸钠为产后躁狂一线心境稳定剂，乳汁分泌量低；喹硫平可联用，但单用心境稳定力度不足；氯硝西泮仅短期镇静；阿米替林为抗抑郁药，可转躁。【病例3】患者，男，45岁，公司高管。近6个月情绪低落，兴趣减退，晨重暮轻，伴入睡困难、早醒2h。3周前因项目失败，情绪崩溃，写遗书2封，被家人发现后就诊。既往高血压5年，否认躁狂史。精神检查：神情疲倦，语音低缓，思维迟缓，自责自罪明显，称“我拖累全家，死是最好解脱”，未引出幻觉妄想。HAMD17评分28分。实验室：TSH4.8mIU/L（正常0.4–4.0），FT4正常；睾酮8.5nmol/L（参考9–30）。问题3.1该患者目前最可能的诊断是A.恶劣心境障碍B.抑郁发作，中度C.抑郁发作，重度，不伴精神病性症状D.双相Ⅱ型障碍抑郁发作答案：C解析：HAMD17≥24分，伴自杀观念，功能严重受损，符合重度；无幻觉妄想，故不伴精神病性；无既往躁狂/轻躁狂，排除双相。问题3.2下列哪项治疗策略循证证据最充分A.单用圣约翰草提取物900mg/dB.先予艾司西酞普兰10mg/d，4周后评估C.先予文拉法辛225mg/d联合锂盐900mg/dD.先予氟西汀20mg/d联合阿立哌唑5mg/d答案：B解析：轻中度抑郁可单用SSRI，重度亦首选；圣约翰草证据有限，药物相互作用大；文拉法辛高剂量可升高血压；阿立哌唑用于难治或伴精神病性抑郁，非首发重度一线。问题3.3若患者服用艾司西酞普兰10mg/d第10天，突发持续2h的阴茎异常勃起，疼痛剧烈，最恰当的处理是A.立即口服伪麻黄碱60mgB.立即阴茎海绵体注射去氧肾上腺素0.2mgC.立即停用艾司西酞普兰并急诊泌尿外科会诊D.立即冰敷并口服布洛芬400mg答案：C解析：SSRI可致阴茎异常勃起（priapism），持续>4h可致缺血性纤维化；需停药并泌尿外科处理，必要时海绵体抽吸/灌流；伪麻黄碱口服效果差；自行注射风险高；冰敷与NSAIDs不能解除缺血。【病例4】患者，女，19岁，艺术院校学生。因“暴食后自行催吐1年”就诊。每周4–5次，每次进食3000–4000kcal，随后用手指刺激咽反射，直至吐出胃内容物。担心体重增加，但体重始终48kg（BMI18.2kg/m²）。月经稀发，3–4个月一次。查体：腮腺对称肿大，牙釉质舌面腐蚀；血钾2.9mmol/L，血氯86mmol/L；牙模示牙颈部楔形缺损。问题4.1该患者最可能的诊断是A.神经性厌食，暴食清除型B.神经性贪食，非清除型C.神经性贪食，清除型D.暴食障碍答案：C解析：体重未低于正常范围，核心为反复发作暴食+不恰当补偿行为（呕吐），频率≥1次/周×3月，符合DSM5神经性贪食清除型。问题4.2下列哪项电解质紊乱与频繁呕吐最直接相关A.低钾、低氯、代谢性酸中毒B.低钾、低氯、代谢性碱中毒C.高钠、低氯、代谢性酸中毒D.低钠、高氯、代谢性碱中毒答案：B解析：胃酸丢失致低氯、代碱；继发肾排钾增加致低钾；呕吐不引起高钠或高氯。问题4.3若患者拒绝住院，门诊首选的心理干预是A.精神动力学治疗，每周1次B.认知行为治疗贪食特定版（CBTBN），16–20次C.家庭治疗，父母全程参与D.辩证行为治疗（DBT）团体，每周2h答案：B解析：CBTBN为贪食一线，循证证据最强，16–20次可显著减少暴食/清除；精神动力学疗效慢；家庭治疗多用于青少年厌食；DBT适用于伴边缘人格或情绪失调者。【病例5】患者，男，28岁，程序员。因“反复担心门没锁、煤气没关，回去检查2年”就诊。每次出门后需返回检查5–10次，耗时30–60min；明知已锁仍控制不住，伴显著焦虑。YBOCS评分24分。无抑郁、无抽动。问题5.1该患者最可能的诊断是A.强迫障碍B.广泛性焦虑障碍C.强迫型人格障碍D.疑病障碍答案：A解析：存在典型强迫思维+强迫行为，耗时>1h/d，显著痛苦，符合DSM5强迫障碍。问题5.2下列药物中，哪项为FDA批准用于强迫障碍一线治疗且剂量需高于抑郁治疗剂量A.氟西汀20mg/dB.帕罗西汀40mg/dC.氟伏沙明100mg/dD.舍曲林200mg/d答案：D解析：舍曲林最大批准剂量200mg/d，用于强迫；氟西汀、帕罗西汀亦有效，但20mg/d或40mg/d常不足；氟伏沙明最大300mg/d，但100mg/d属低剂量。问题5.3若患者足量SSRI治疗12周，YBOCS仅降至20分，下一步循证策略为A.直接换用氯丙咪嗪150mg/dB.在原SSRI基础上加用利培酮1–2mg/dC.在原SSRI基础上加用锂盐900mg/dD.立即行深部脑刺激（DBS）答案：B解析：SSRI部分应答者，加用小剂量抗精神病药（利培酮、阿立哌唑）为循证增效策略；氯丙咪嗪单用可致癫痫、心脏毒性；锂盐无证据；DBS用于极难治、功能严重受损且药物行为治疗失败≥5年者。【病例6】患者，男，55岁，退休教师。因“记忆力下降3年，迷路2次”就诊。3年前家人发现其重复提问，近1年做饭忘关煤气，出门忘锁门；2个月前在熟悉小区迷路，被民警送回。MMSE22分（初中文化），MoCA18分；画钟试验2分。头颅MRI：双侧海马萎缩，脑室扩大；FDGPET示双侧顶颞叶、后扣带回代谢减低。脑脊液Aβ42↓，ptau↑。无帕金森体征，无卒中史。问题6.1该患者最可能的诊断是A.轻度认知障碍，单领域遗忘型B.阿尔茨海默病痴呆，轻度C.额颞叶痴呆，行为型D.血管性痴呆答案：B解析：隐袭起病、持续进展、情景记忆受损突出，影像+脑脊液生物标志支持AD；MMSE22分属轻度痴呆范围。问题6.2下列哪项药物可轻度改善认知并延缓进展A.美金刚20mg/dB.多奈哌齐10mg/dC.奥拉西坦800mg/dD.银杏叶提取物240mg/d答案：B解析：多奈哌齐为胆碱酯酶抑制剂，循证可轻度改善认知并延缓6–12个月；美金刚用于中重度；奥拉西坦、银杏证据不足。问题6.3若患者服药3个月后出现明显噩梦、夜间惊醒，伴心动过缓48次/分，最可能的药物副作用是A.多奈哌齐致胆碱能亢进B.美金刚致NMDA拮抗相关噩梦C.奥拉西坦致REM抑制D.银杏叶致心动过缓答案：A解析：多奈哌齐可增加胆碱能活性，致噩梦、心动过缓；美金刚常见头晕；银杏罕见心动过缓。【病例7】患者，女，26岁，外籍英语教师。因“发作性心跳快、呼吸困难3月”就诊。3月内发作8次，突发突止，10min达峰，伴濒死感、手脚发麻；无诱因，间歇期担心再发，不敢独自乘地铁。ECG、Holter、甲功、血钙均正常。问题7.1该患者最可能的诊断是A.惊恐障碍B.社交焦虑障碍C.广泛性焦虑障碍D.甲状腺功能亢进答案：A解析：典型惊恐发作+持续担心再发/行为改变，符合DSM5惊恐障碍。问题7.2下列药物中，哪项为一线且需告知患者起效需2–4周A.阿普唑仑0.4mg按需B.帕罗西汀20mg/dC.普萘洛尔10mg按需D.加巴喷丁900mg/d答案：B解析：SSRI为惊恐障碍一线，需持续服用2–4周起效；阿普唑仑仅短期控制；普萘洛尔缓解躯体症状；加巴喷丁证据不足。问题7.3若患者合并闭角型青光眼，应避免使用A.帕罗西汀B.阿普唑仑C.文拉法辛D.丙咪嗪答案：D解析：三环类丙咪嗪具抗胆碱能作用，可致瞳孔扩大、房角关闭，诱发急性青光眼；SSRI、SNRI、苯二氮䓬风险低。【病例8】患者，男，38岁，长途货车司机。因“饮酒12年，停饮1天出现幻视”入院。每日白酒500ml（≈200g纯酒精），曾2次戒酒失败。停饮12h后出现全身大汗、手抖、恶心，次日晨看见“墙上虫子爬”，继而意识模糊，定向障碍，震颤谵妄。BP160/100mmHg，P120次/分，T38.5℃。问题8.1该患者最可能的诊断是A.酒精戒断性癫痫B.酒精戒断谵妄C.酒精性幻觉症D.Wernicke脑病答案：B解析：停饮后48h内出现意识障碍、幻觉、震颤、自主神经亢进，符合酒精戒断谵妄；癫痫以发作为核心；幻觉症意识清晰；Wernicke典型眼肌麻痹、共济失调。问题8.2下列药物中，哪项为控制震颤谵妄首选A.地西泮10mgiv每5m