2025年医疗质量自查报告及整改措施

2025年医疗质量自查报告及整改措施为进一步加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，我院依据相关法律法规和医疗质量管理制度，于近期对医疗质量进行了全面自查。现将自查情况及整改措施报告如下：一、自查基本情况本次自查覆盖医院各临床科室、医技科室及相关职能部门，通过查阅病历、现场检查、人员访谈等方式，对医疗核心制度执行、医疗文书书写、临床诊疗规范、药事管理、院感防控等方面进行了深入检查。共抽查病历[X]份，检查科室[X]个，访谈医护人员[X]人次。二、存在的主要问题（一）医疗核心制度执行方面1.三级查房制度落实不到位。部分上级医师查房记录不及时、不详细，对病情分析、诊疗方案制定缺乏针对性和指导性。存在查房频次不足的情况，尤其是节假日和周末，查房质量明显下降。2.会诊制度执行不严格。会诊申请单填写不规范，会诊意见反馈不及时，部分会诊未在规定时间内完成。院内多学科会诊组织协调不够顺畅，存在会诊人员不齐、讨论不充分的问题。3.手术分级管理制度执行有漏洞。个别手术存在超权限开展的情况，手术审批流程不严格，术前讨论不充分，对手术风险评估不足。（二）医疗文书书写方面1.病历书写不规范。部分病历存在字迹潦草、错字、漏字现象，病历内容不完整，如现病史描述简单、体格检查不全面、辅助检查结果记录不及时等。病程记录缺乏连续性和逻辑性，对病情变化、治疗措施调整的记录不详细。2.知情同意书签署不规范。部分知情同意书内容告知不充分，患者或家属签字不清晰、日期填写不准确。存在代签字现象，且未注明代签原因和授权情况。3.护理文书书写质量有待提高。护理记录与医生病程记录不一致，护理措施执行情况记录不及时、不准确，对患者病情观察和护理效果评价缺乏具体内容。（三）临床诊疗规范方面1.合理用药存在问题。部分医生存在用药不合理现象，如无指征用药、用药剂量不准确、药物配伍不当等。抗菌药物使用不规范，存在越级使用、疗程过长、联合用药不合理等问题。2.检查检验项目选择不合理。存在过度检查、重复检查的情况，部分检查检验项目与患者病情不符，增加了患者的经济负担。检查检验报告审核不严格，存在报告结果不准确、审核签字不规范的问题。3.诊疗技术操作不规范。部分医护人员对一些常见诊疗技术操作不熟练，操作过程中未严格遵守操作规程，存在安全隐患。如静脉穿刺、导尿、换药等操作不规范，增加了患者的痛苦和感染风险。（四）药事管理方面1.药品采购和储存管理存在漏洞。药品采购计划不合理，部分药品库存积压或缺货，影响临床用药。药品储存条件不符合要求，部分药品未按规定温度、湿度储存，存在药品质量安全隐患。2.处方审核制度执行不严格。处方审核人员对处方的合理性、规范性审核不认真，对不合理处方未及时干预和纠正。部分处方存在用药剂量错误、剂型选择不当、用法用量不明确等问题。3.药品不良反应监测工作不到位。医护人员对药品不良反应报告意识淡薄，存在漏报、迟报现象。药品不良反应监测记录不完整，对不良反应的分析和评价缺乏深度。（五）院感防控方面1.医院感染管理制度落实不到位。部分科室对医院感染防控工作重视不够，消毒隔离措施执行不严格，如治疗室、换药室等重点区域的消毒不彻底，医疗器械清洗、消毒、灭菌不规范。2.医务人员手卫生依从性差。部分医护人员在接触患者前后、进行诊疗操作时未严格按照手卫生规范洗手或使用速干手消毒剂，增加了医院感染的传播风险。3.医疗废物管理不规范。医疗废物分类收集、存放不符合要求，存在医疗废物与生活垃圾混放的现象。医疗废物转运记录不完整，交接手续不规范。三、整改措施（一）加强医疗核心制度培训与监督1.组织全体医护人员进行医疗核心制度专项培训，通过专题讲座、案例分析、模拟演练等方式，提高医护人员对核心制度的理解和掌握程度。2.建立健全医疗核心制度监督考核机制，定期对各科室核心制度执行情况进行检查和评估，对执行不到位的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。3.加强节假日和周末的医疗质量管理，合理安排值班人员，确保三级查房等核心制度的有效落实。（二）规范医疗文书书写1.开展医疗文书书写培训，邀请专家进行授课，详细讲解病历、知情同意书、护理文书等书写规范和要求。定期组织病历质量评比活动，对优秀病历进行展示和表彰，对存在问题的病历进行点评和分析。2.建立医疗文书审核制度，成立病历质量控制小组，对每份病历进行严格审核，确保病历书写规范、内容完整、逻辑清晰。对审核中发现的问题及时反馈给主管医生，并督促其整改。3.加强对护理文书书写的指导和监督，定期检查护理记录的质量，要求护理人员严格按照护理文书书写规范进行记录，确保护理记录与医生病程记录一致，真实反映患者的病情变化和护理效果。（三）规范临床诊疗行为1.加强合理用药管理，组织开展合理用药培训和考核，提高医生合理用药水平。建立处方点评制度，定期对处方进行点评，对不合理用药的医生进行诫勉谈话和经济处罚。2.制定检查检验项目合理选择指南，规范检查检验项目的申请和审批流程。加强对检查检验报告的审核管理，确保报告结果准确、规范。对过度检查、重复检查的行为进行严肃处理。3.加强诊疗技术操作培训，定期组织医护人员进行操作技能考核，要求医护人员严格按照操作规程进行操作。建立操作失误责任追究制度，对因操作不规范导致患者出现不良后果的医护人员进行严肃处理。（四）强化药事管理1.优化药品采购计划，根据临床需求和药品使用情况，合理确定药品采购数量和品种。加强药品储存管理，改善药品储存条件，定期对药品进行质量检查，确保药品质量安全。2.加强处方审核人员的培训和管理，提高处方审核的准确性和规范性。建立处方审核反馈机制，对不合理处方及时与医生沟通，督促其调整用药方案。3.加强药品不良反应监测工作，提高医护人员的报告意识，建立药品不良反应监测奖励制度，对及时报告不良反应的医护人员给予奖励。定期对药品不良反应进行分析和评价，为临床合理用药提供参考。（五）加强院感防控工作1.加强医院感染防控知识培训，提高全体医护人员的院感防控意识和技能。定期组织院感防控知识考核，对考核不合格的人员进行补考和再培训。2.建立健全医院感染管理制度，加强对重点区域、重点环节的消毒隔离管理，严格执行医疗器械清洗、消毒、灭菌操作规程。定期对消毒效果进行监测，确保消毒措施落实到位。3.加强医务人员手卫生管理，在各科室配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，张贴手卫生宣传海报，提高医护人员手卫生依从性。定期对手卫生执行情况进行检查和考核。4.规范医疗废物管理，加强对医疗废物分类收集、存放、转运等环节的监督管理，确保医疗废物得到安全处理。建立医疗废物管理台账，完善交接手续，做到有据可查。四、整改期限本次整改工作从即日起开始，分阶段进行。其中，近期整改（12个月）主要针对能够立即解决的问题，如医疗文书书写不规范、手卫生依从性差等；中期整改（36个月）重点解决制度执行不到位