2025年医保工作年度总结

2025年医保工作年度总结2025年是医疗保障事业发展中具有重要意义的一年，我们医保部门始终坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实国家和地方关于医疗保障工作的各项决策部署，聚焦医保改革、待遇保障、基金监管、服务提升等重点任务，砥砺奋进、积极作为，为广大参保群众提供了更加公平、更可持续、更加高效的医疗保障服务。参保扩面工作扎实推进1.参保情况：通过强化组织领导、广泛宣传动员、优化经办服务等举措，持续推进医保参保扩面工作取得新成效。截至2025年底，全地区基本医疗保险参保人数达到[具体人数]人，参保率稳定在[具体参保率]以上，较上一年度略有提升，基本实现了应保尽保的目标。其中，职工医保参保人数为[具体人数]人，居民医保参保人数为[具体人数]人。2.工作措施-宣传引导：全年组织开展了全方位、多层次的医保政策宣传活动。通过传统媒体和新媒体平台相结合的方式，广泛宣传医保参保的重要性、参保政策和缴费方式。累计发布医保政策解读文章[X]篇，制作宣传短视频[X]个，开展线上直播宣传活动[X]场，参与人数达[具体人数]人次。同时，深入社区、乡村、学校、企业等开展线下宣传活动[X]场次，发放宣传资料[X]万余份，解答群众咨询[具体人次]，有效提高了群众的参保意识。-精准扩面：针对不同群体的特点，制定了个性化的参保扩面方案。对新就业形态劳动者、灵活就业人员、农民工、大学生等重点群体，通过与相关部门数据共享比对，建立精准参保台账，采取上门宣传、电话动员等方式，引导其积极参保。与社保、税务等部门加强协作，畅通参保登记、缴费渠道，为群众提供便捷的参保服务。-动态管理：建立了参保数据动态监测机制，定期对参保信息进行梳理和分析，及时掌握参保人员的增减变化情况。加强与公安、民政、教育等部门的沟通协调，做好参保人员信息的动态更新和比对，确保参保数据的准确性和完整性。对于断保、停保人员，及时进行电话提醒和跟踪服务，劝其续保。医保待遇保障更加公平可及1.基本医保待遇落实情况严格落实基本医保报销政策，确保参保群众享受公平可及的基本医疗保障待遇。2025年度，全地区基本医保政策范围内住院费用报销比例达到[具体比例]，较上一年度有所提高。普通门诊统筹政策全面实施，参保群众在基层医疗机构门诊就医可按规定报销费用，政策范围内门诊费用报销比例达到[具体比例]，惠及参保群众[具体人次]，有效减轻了群众的门诊就医负担。2.大病保险和医疗救助保障力度增强大病保险制度进一步完善，保障水平稳步提升。2025年，大病保险起付标准降低至[具体金额]，报销比例提高至[具体比例]，并取消了大病保险最高支付限额，对高额医疗费用患者的保障作用更加明显。全年大病保险累计报销[具体人次]，报销金额达[具体金额]。同时，进一步加强了医疗救助与基本医保、大病保险的衔接，规范救助流程，提高救助实效。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体实施倾斜救助，其中特困人员政策范围内住院费用救助比例达到[具体比例]，低保对象救助比例达到[具体比例]。全年医疗救助累计救助[具体人次]，救助金额达[具体金额]，有效防止了困难群众因病致贫、因病返贫。3.长期护理保险试点工作有序推进积极推进长期护理保险试点工作，制定了详细的试点实施方案，明确了试点范围、保障对象、待遇标准和经办流程。截至2025年底，长期护理保险试点覆盖人数达到[具体人数]人，累计为[具体人次]失能人员提供了护理服务，发放护理待遇[具体金额]。通过引入专业护理服务机构，加强对护理服务质量的监督管理，为失能人员提供了更加规范、优质的护理服务，提高了失能人员的生活质量，减轻了家庭负担。4.新冠疫情相关医保保障工作持续加强持续做好新冠疫情防控相关医保保障工作，及时调整医保政策，确保患者不因费用问题影响就医。将新冠病毒感染诊疗方案中的药品和医疗服务项目临时纳入医保支付范围，对符合条件的患者实行先救治、后结算。2025年，累计为新冠患者支付医保费用[具体金额]，有力支持了疫情防控工作。同时，积极配合相关部门做好新冠疫苗及接种费用保障工作，确保疫苗接种工作顺利开展。医保基金监管成效显著1.监管制度建设不断完善医保基金监管制度体系，制定出台了一系列加强医保基金监管的政策文件，明确了监管职责、监管范围和监管措施。建立健全了医保基金监管联席会议制度，加强了与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作配合，形成了监管合力。完善了医保智能监控系统，将医保支付的所有医疗机构、零售药店纳入监控范围，实现了对医保基金使用情况的实时、动态监控。2.专项治理行动组织开展了一系列医保基金专项治理行动，严厉打击欺诈骗保行为。开展了定点医疗机构违规收费专项治理，重点整治分解收费、超标准收费、串换项目收费等违规行为；开展了医保药品耗材集中采购专项治理，加强对药品耗材采购、使用和结算环节的监管，确保集采政策落地见效；开展了医保电子凭证使用专项治理，严厉打击利用医保电子凭证套取医保基金的违法违规行为。2025年，全地区共检查定点医药机构[具体数量]家，处理违规机构[具体数量]家，追回医保基金[具体金额]，处违约金[具体金额]，有效震慑了欺诈骗保行为。3.信用管理体系建设加快推进医保基金监管信用管理体系建设，建立了医保定点医药机构和参保人员诚信档案，将医保违规行为纳入信用评价范围。对信用评级高的定点医药机构和参保人员给予一定的政策优惠和激励，对信用评级低的实行重点监管和惩戒。通过信用管理体系建设，引导定点医药机构和参保人员自觉遵守医保法律法规，规范医保基金使用行为。4.宣传教育广泛开展医保基金监管宣传教育活动，提高群众的知晓率和参与度。通过制作宣传海报、视频、动漫等宣传资料，向群众普及医保基金监管法律法规和政策知识，曝光典型欺诈骗保案例，增强群众的法律意识和防范意识。组织开展了“医保基金监管集中宣传月”活动，通过线上线下相结合的方式，广泛宣传医保基金监管工作的重要意义和工作成效。活动期间，累计发布宣传信息[具体数量]条，开展宣传活动[具体数量]场次，参与人数达[具体人数]人次。医保支付方式改革深入推进1.DRG/DIP支付方式改革全面推进DRG/DIP支付方式改革，扩大改革覆盖范围。截至2025年底，全地区[具体数量]家定点医疗机构全部纳入DRG/DIP付费范围，实现了住院费用按病种付费的全覆盖。加强对DRG/DIP付费改革的监测评估，定期对改革运行情况进行分析和总结，根据评估结果及时调整完善付费政策和标准。通过改革，有效引导了医疗机构合理诊疗、合理用药、合理检查，规范了医疗服务行为，提高了医保基金使用效率。2025年，DRG/DIP付费结算金额占住院医保基金支出的比例达到[具体比例]，较上一年度有较大幅度提高。2.门诊支付方式改革积极探索门诊支付方式改革，开展了门诊共济保障机制改革。建立了职工医保门诊共济账户，将职工医保个人账户的部分资金划入统筹基金，用于支付参保人员的门诊费用。同时，完善了门诊统筹政策，提高了门诊统筹报销比例和支付限额，扩大了门诊统筹定点医疗机构范围。通过门诊支付方式改革，进一步提高了门诊保障水平，减轻了参保人员的门诊就医负担。2025年，门诊统筹报销金额达到[具体金额]，惠及参保群众[具体人次]。3.多元复合式支付方式协同推进在推进DRG/DIP支付方式改革和门诊支付方式改革的同时，协同推进多元复合式支付方式。对中医优势病种、康复理疗等服务，实行按床日付费、按项目付费等多种支付方式相结合，充分发挥不同支付方式的优势，提高医保基金使用效能。加强对医保支付方式改革的培训和指导，提高医疗机构的政策知晓率和操作能力。全年共举办医保支付方式改革培训班[具体数量]期，培训人员[具体人次]。医药服务管理水平不断提升1.药品和医用耗材集中带量采购积极推进药品和医用耗材集中带量采购工作，严格落实国家和省组织的药品、耗材集采任务。2025年，全地区共执行国家和省组织的药品集采[具体批次]批次，涉及药品[具体数量]种；执行医用耗材集采[具体批次]批次，涉及耗材[具体数量]类。通过集采，药品和医用耗材价格大幅下降，有效降低了群众的用药用械负担。据统计，全年累计节约医保基金[具体金额]。加强对集采药品和耗材使用情况的监测和评估，建立了集采药品和耗材优先使用激励机制，确保集采产品的落地使用。2.医保目录管理严格执行国家和省医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，做好医保目录动态调整和更新工作。及时将国家和省新纳入医保目录的药品、诊疗项目和医疗服务设施纳入本地医保支付范围，保障参保群众能够享受到最新的医保待遇。加强对医保目录执行情况的监督检查，规范医疗机构的医保用药和诊疗行为。2025年，共为参保群众报销医保目录内药品费用[具体金额]，诊疗项目费用[具体金额]，医疗服务设施费用[具体金额]。3.定点医药机构协议管理加强定点医药机构协议管理，完善定点医药机构准入、退出机制，对新申请定点的医药机构严格按照规定程序进行评估和审核。截至2025年底，全地区定点医疗机构达到[具体数量]家，定点零售药店达到[具体数量]家。加强对定点医药机构的日常监管，定期对定点医药机构的服务质量、医疗费用、医保政策执行情况等进行检查和考核，对违规违约的定点医药机构及时进行处理。通过协议管理，规范了定点医药机构的服务行为，提高了医保服务质量。4.医保医药服务价格管理加强医保医药服务价格管理，建立健全医保医药服务价格动态调整机制。根据医疗服务成本变化、医保基金承受能力等因素，适时调整医疗服务价格。加强对药品和医用耗材价格的监测和分析，对价格异常波动的药品和耗材及时采取干预措施，确保价格合理稳定。2025年，共调整医疗服务价格项目[具体数量]项，调整幅度科学合理，既体现了医疗服务的价值，又保障了医保基金的平稳运行。医保服务质效持续优化1.医保信息化建设加快推进医保信息化建设，建成了全国统一的医保信息平台[地区名称]子系统，并实现了与国家医保信息平台的对接。医保信息平台功能不断完善，涵盖了参保登记、待遇结算、基金监管、医药服务管理等各个业务环节，实现了医保业务的线上办理和数据共享。推行医保电子凭证应用，参保群众可通过手机端便捷使用医保电子凭证就医购药。截至2025年底，医保电子凭证激活人数达到[具体人数]人，激活率达到[具体比例]，全年医保电子凭证使用次数达到[具体数量]次。2.经办服务标准化建设推进医保经办服务标准化建设，制定了统一的医保经办服务清单和办事指南，明确了各项业务的办理流程、办理时限和所需材料。在全地区范围内实现了医保经办服务事项的“同城通办”“省内通办”和“跨省通办”，参保群众可在任意医保经办窗口办理相关业务。加强医保经办服务窗口建设，优化服务环境，提高服务人员的业务素质和服务水平。开展了“优质服务窗口”创建活动，评选出一批服务优质、群众满意的医保经办窗口。2025年，医保经办服务窗口共受理业务[具体数量]件，群众满意度达到[具体比例]以上。3.异地就医直接结算持续扩大异地就医直接结算范围，提高异地就医结算便利化水平。加强与其他地区医保部门的协作配合，推进异地就医备案、结算系统的互联互通。截至2025年底，全地区异地就医住院直接结算定点医疗机构达到[具体数量]家，异地就医门诊费用直接结算定点医疗机构达到[具体数量]家，定点零售药店达到[具体数量]家。2025年，累计为参保群众办理异地就医备案[具体人次]，异地就医住院直接结算[具体人次]，结算金额达[具体金额]；异地就医门诊费用直接结算[具体人次]，结算金额达[具体金额]。4.服务群众满意度提升认真落实“放管服”改革要求，不断优化医保服务流程，减少办事环节，提高办事效率。通过开展“医保服务进万家”活动，主动上门为群众提供医保政策咨询、参保登记、待遇申请等服务。加强与参保群众的沟通交流，通过设立投诉举报电话、意见箱等方式，广泛征求群众的意见和建议。对群众反映的问题及时进行处理和反馈，不断改进工作。2025年，共收到群众投诉举报[具体数量]件，处理率达到100%，群众满意率达到[具体比例]以上。队伍建设和行风建设全面加强1.思想政治建设加强思想政治教育，组织医保系统干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。通过开展主题党日活动、专题讲座、集中培训等形式，提高干部职工的政治理论水平和政治素养。全年共组织思想政治学习活动[具体数量]次，参与人数达[具体人次]。2.业务能力提升开展了大规模的业务培训活动，围绕医保政策、经办业务、基金监管、信息化建设等方面，组织举办各类培训班[具体数量]期，培训人员[具体人次]。鼓励干部职工参加学历教育和职业资格考试，不断提升自身业务能力和综合素质。选派业务骨干到先进地区学习交流，借鉴先进经验和做法。2025年，共有[具体人次]干部职工参加了上级组织的业务培训和学习交流活动。3.行风建设加强行风建设，制定了医保系统行风建设工作方案，明确了行风建设的目标任务和具体措施。开展了“医保行风建设专项整治行动”，针对群众反映强烈的热点难点问题，进行全面排查和整改。加强对医保工作人员的廉政教育和纪律约束，严肃查处违规违纪行为，树立医保部门良好形象。通过行风建设，医保服务质量和群众满意度得到了显著提升。4.党建引领坚持党建引领医保工作，将党建工作与业务工作深度融合。开展了“党建+医保服务”活动，充分发挥党员干部的先锋模范作用，积极为群众办实事、解难题。成立了党员志愿服务队，深入社区、乡村开展医保政策宣传和志愿服务活动。通过党建引领，激