下腔静脉滤器置入术、下肢静脉置管溶栓术疑难病例讨论

下腔静脉滤器置入术、下肢静脉置管溶栓术疑难病例讨论患者男性，68岁，因“右下肢肿胀伴疼痛2周”入院。患者2周前无明显诱因出现右下肢肿胀、疼痛，活动后加重，休息后稍缓解，无发热、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍”控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右下肢明显肿胀，皮温稍高，沿股静脉走行可触及压痛，Homans征阳性，左侧下肢无明显异常。实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。凝血功能：PT13.5s，APTT35s，FIB4.5g/L，D-二聚体5.0mg/L。生化检查：空腹血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，肝肾功能、电解质正常。下肢血管超声：右下肢股静脉、腘静脉内可见低回声充填，考虑急性深静脉血栓形成。胸部CT肺动脉造影（CTPA）：未见明显肺栓塞征象。初步诊断：1.右下肢急性深静脉血栓形成；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。治疗方案：入院后给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，同时控制血压、血糖。但患者右下肢肿胀、疼痛症状缓解不明显，考虑进一步治疗方案，拟讨论是否行下腔静脉滤器置入术及下肢静脉置管溶栓术。以下是病例讨论过程及相关分析：主管医师汇报病情患者目前诊断为右下肢急性深静脉血栓形成明确，经过目前的抗凝治疗，症状改善不显著。右下肢深静脉内血栓范围较广，股静脉、腘静脉均受累。虽然目前CTPA未提示肺栓塞，但患者存在肺栓塞的风险因素，如高龄、下肢深静脉血栓形成等。考虑到如果血栓脱落可能导致严重的肺栓塞，危及生命，同时为了更有效地溶解下肢静脉内的血栓，缓解下肢肿胀、疼痛症状，拟讨论是否行下腔静脉滤器置入术及下肢静脉置管溶栓术。血管外科医师A发言下腔静脉滤器置入术是一种预防肺栓塞的重要手段。对于该患者，虽然目前CTPA未发现肺栓塞，但下肢深静脉广泛血栓形成，肺栓塞风险较高。下腔静脉滤器可以拦截脱落的血栓，降低肺栓塞的发生几率。从手术指征来看，该患者符合以下情况：1.下肢急性深静脉血栓形成，且血栓范围广泛；2.存在肺栓塞的高危因素。然而，下腔静脉滤器置入也有一些潜在的风险和并发症。例如，滤器移位、变形，可能导致下腔静脉穿孔、血栓形成等。另外，滤器长期放置可能会引起下腔静脉阻塞，导致下肢静脉回流障碍进一步加重。对于下肢静脉置管溶栓术，它可以将溶栓药物直接输送到血栓部位，提高溶栓效果。与传统的全身溶栓治疗相比，局部溶栓可以减少溶栓药物的用量，降低出血等并发症的发生风险。但该手术也有其风险，如穿刺部位出血、血肿形成，导管相关感染等。综合考虑，我认为可以先为患者置入下腔静脉滤器，以预防肺栓塞，然后再进行下肢静脉置管溶栓术，以提高溶栓效果，促进下肢静脉血栓的溶解。介入科医师B发言我同意血管外科医师A的观点。下腔静脉滤器置入术在预防肺栓塞方面有明确的作用。在介入操作下，我们可以准确地将滤器放置在合适的位置。目前，可回收滤器是一个较好的选择，它可以在一定时间后根据患者的情况取出，避免了长期放置滤器带来的潜在风险。对于下肢静脉置管溶栓术，我们可以通过超声引导下穿刺，将溶栓导管准确置入血栓内。在溶栓过程中，要密切监测患者的凝血功能和生命体征，及时调整溶栓药物的剂量。同时，要注意预防穿刺部位的并发症，如严格遵守无菌操作原则，减少感染的发生。另外，我们还需要评估患者的全身状况，特别是患者有高血压和糖尿病病史，血压和血糖控制情况对手术的安全性有重要影响。在手术前后，要加强对血压和血糖的管理，确保患者在相对稳定的状态下接受手术。心内科医师C发言患者有高血压和2型糖尿病病史，这增加了手术的风险。高血压患者在手术过程中血压波动可能较大，容易导致出血等并发症。因此，在手术前要将血压控制在相对稳定的水平。可以调整降压药物的剂量或种类，必要时可以联合使用降压药物。对于2型糖尿病患者，血糖控制不佳会影响伤口愈合，增加感染的风险。在手术前后，要加强血糖监测，根据血糖情况调整降糖药物的用量，必要时可以使用胰岛素控制血糖。此外，患者的凝血功能也需要密切关注。在进行下腔静脉滤器置入术和下肢静脉置管溶栓术时，要平衡抗凝、溶栓治疗与出血风险之间的关系。可以在术前评估患者的出血风险，制定个性化的抗凝、溶栓方案。呼吸内科医师D发言虽然目前CTPA未发现肺栓塞，但患者下肢深静脉血栓形成，肺栓塞的风险始终存在。在进行下腔静脉滤器置入术和下肢静脉置管溶栓术过程中，要警惕肺栓塞的发生。肺栓塞的临床表现可能不典型，早期可能仅有轻微的呼吸困难、胸痛等症状，容易被忽视。因此，在手术前后要密切观察患者的呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征，一旦出现异常，要及时进行相关检查，如复查CTPA等，以明确是否发生肺栓塞。如果在手术过程中发生肺栓塞，要及时采取相应的治疗措施，如溶栓、抗凝、支持治疗等。同时，要与血管外科、介入科等多学科团队密切协作，共同制定治疗方案。麻醉科医师E发言对于该患者的手术麻醉，需要综合考虑患者的年龄、基础疾病等因素。由于患者有高血压和糖尿病病史，麻醉过程中要特别注意维持血压和血糖的稳定。可以选择局部麻醉联合镇静的麻醉方式进行下腔静脉滤器置入术和下肢静脉置管溶栓术。局部麻醉可以减少全身麻醉带来的风险，同时镇静可以减轻患者的紧张情绪，提高手术的耐受性。在麻醉过程中，要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。根据患者的情况及时调整麻醉药物的剂量，确保麻醉的安全和有效。讨论总结经过多学科讨论，达成以下共识：1.鉴于患者右下肢深静脉广泛血栓形成，肺栓塞风险较高，同意先行下腔静脉滤器置入术。选择可回收滤器，以降低长期放置滤器的潜在风险。在置入滤器前，要进一步评估下腔静脉的解剖结构，确保滤器放置位置准确。2.在成功置入下腔静脉滤器后，进行下肢静脉置管溶栓术。由介入科医师在超声引导下准确穿刺，将溶栓导管置入血栓内。溶栓过程中要密切监测患者的凝血功能、生命体征和下肢症状变化，根据情况调整溶栓药物的剂量。3.加强对患者血压和血糖的管理。心内科医师协助调整降压药物，将血压控制在130-140/80-90mmHg之间；内分泌科医师指导调整降糖方案，将血糖控制在空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-11mmol/L之间。4.手术过程中，麻醉科医师选择局部麻醉联合镇静的麻醉方式，密切监测患者生命体征，确保麻醉安全。5.呼吸内科医师负责在手术前后密切观察患者呼吸情况，警惕肺栓塞的发生。一旦出现可疑症状，及时进行相关检查和治疗。6.术后继续给予抗凝治疗，根据患者的凝血功能调整抗凝药物的剂量。同时，要注意观察患者有无出血等并发症的发生。7.对患者进行健康教育，告知患者术后注意事项，如避免剧烈活动、保持穿刺部位清洁干燥等。鼓励患者早期进行下肢功能锻炼，促进下肢静脉回流，预防血栓复发。手术及术后情况在完善各项术前准备后，患者在局部麻醉联合镇静下顺利进行了下腔静脉滤器置入术，滤器放置位置准确。随后进行了下肢静脉置管溶栓术，溶栓导管成功置入右下肢股静脉血栓内。术后，患者右下肢肿胀、疼痛症状逐渐缓解。在溶栓过程中，密切监测凝血功能，根据结果调整溶栓药物剂量。同时，心内科和内分泌科医师协助调整血压和血糖，将血压和血糖控制在目标范围内。呼吸内科医师密切观察患者呼吸情况，未发现肺栓塞的迹象。术后患者恢复良好，穿刺部位无出血、血肿等并发症发生。经过1周的溶栓治疗，复查下肢血管超声显示右下肢股静脉、腘静脉内血栓部分溶解，下肢肿胀明显减轻。随后停止溶栓治疗，继续给予华法林抗凝治疗，并定期监测INR，调整华法林剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。在术后1个月时，患者右下肢肿胀基本消退，活动正常。复查下肢血管超声显示下肢静脉内血栓进一步溶解，血流信号基本恢复正常。考虑到肺栓塞风险已降低，在术后2个月时，经介入手术成功取出下腔静脉滤器。经验总结通过对该疑难病例的讨论和治疗，我们积累了以下经验：1.对于下肢急性深静脉血栓形成且肺栓塞风险较高的患者，下腔静脉滤器置入术是一种有效的预防肺栓塞的方法。可回收滤器的应用可以减少长期放置滤器的并发症。2.下肢静脉置管溶栓术可以提高溶栓效果，促进下肢静脉血栓的溶解。在操作过程中，要严格掌握手术指征和操作技巧，密切监测患者的凝血功能和生命体征。3.多学科协作在疑难病例的治疗中起着至关重要的作用。血管外科、介入科、心内科、呼吸内科、麻