2025年医保年终工作总结(2篇)

2025年医保年终工作总结(2篇)第一篇2025年，在上级医保部门的正确领导和精心指导下，我单位始终坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕医保工作的各项任务目标，扎实推进医保改革，不断提升服务水平，努力为广大参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保服务。现将本年度医保工作总结如下：一、工作成果（一）参保扩面工作成效显著为确保更多群众享受到医保保障，我们积极开展参保扩面工作。通过多种渠道广泛宣传医保政策，利用社区宣传、网络平台、媒体报道等方式，提高群众对医保政策的知晓率和参保积极性。针对不同人群制定个性化的参保方案，重点关注新生儿、大学生、外来务工人员等群体。截至2025年底，全地区基本医疗保险参保人数达到[X]万人，参保率稳定在[X]%以上，较上一年度有所提高。其中，职工医保参保人数为[X]万人，城乡居民医保参保人数为[X]万人。同时，我们积极推进医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，对特困人员、低保对象等困难群体实现应保尽保，确保他们能够及时享受医保待遇。（二）医保基金管理安全有序加强医保基金监管是医保工作的重中之重。我们建立健全了医保基金监管长效机制，加大对定点医药机构的监督检查力度。通过日常巡查、专项检查、飞行检查等多种方式，严厉打击欺诈骗保行为。2025年，共开展各类医保基金监督检查[X]次，检查定点医药机构[X]家次，查处违规医药机构[X]家，追回医保基金[X]万元。同时，加强医保基金的预算管理和风险预警，建立了医保基金运行分析制度，定期对医保基金的收支情况进行分析评估，确保医保基金安全平稳运行。全年医保基金收入达到[X]亿元，支出[X]亿元，基金累计结余[X]亿元，基金运行总体平稳。（三）医保待遇保障水平稳步提高不断优化医保政策，提高医保待遇保障水平。在门诊保障方面，扩大了门诊慢性病和特殊疾病的病种范围，将[具体病种]纳入门诊慢性病管理，进一步减轻了参保群众的门诊医疗费用负担。同时，提高了门诊统筹报销比例和额度，参保群众在基层医疗机构门诊就医的报销比例达到[X]%，年度最高支付限额提高到[X]元。在住院保障方面，调整了住院报销政策，降低了住院起付标准，提高了报销比例。职工医保和城乡居民医保在三级医疗机构的住院报销比例分别达到[X]%和[X]%，在二级及以下医疗机构的报销比例更高。此外，还建立了大病保险和医疗救助制度，对高额医疗费用患者进行二次报销和救助，进一步减轻了患者的经济负担。2025年，大病保险累计赔付[X]人次，赔付金额达到[X]万元；医疗救助累计救助[X]人次，救助金额达到[X]万元。（四）医保服务质量持续提升为方便参保群众就医结算，我们大力推进医保信息化建设。上线了医保电子凭证，参保群众可以通过手机随时随地激活使用医保电子凭证，实现就医结算“一码通”。截至2025年底，医保电子凭证激活人数达到[X]万人，激活率达到[X]%。同时，优化了医保经办服务流程，推行“不见面”服务，参保群众可以通过网上办事大厅、手机APP等渠道办理医保参保登记、缴费、报销等业务，大大提高了办事效率。加强医保定点医药机构管理，规范服务行为。与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利和义务，建立了考核评价机制，定期对定点医药机构的服务质量进行考核评价。对考核优秀的定点医药机构给予奖励，对考核不合格的进行限期整改，情节严重的取消定点资格。通过加强管理，定点医药机构的服务质量和服务水平有了明显提高。二、工作措施（一）强化组织领导，明确工作责任成立了以主要领导为组长的医保工作领导小组，明确了各部门的工作职责和任务分工，形成了一把手亲自抓、分管领导具体抓、各部门协同配合的工作格局。定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题，部署安排医保工作任务，确保医保工作顺利推进。（二）加强宣传引导，提高政策知晓率制定了详细的医保政策宣传方案，通过多种形式广泛宣传医保政策。组织开展医保政策进社区、进学校、进企业、进农村活动，举办医保政策宣传讲座[X]场次，发放宣传资料[X]万份。利用电视、报纸、网络等媒体平台，发布医保政策解读文章[X]篇，播放医保政策宣传公益广告[X]次。通过广泛宣传，提高了群众对医保政策的知晓率和参保积极性。（三）加强队伍建设，提高业务能力加强医保工作人员的业务培训，定期组织开展业务学习和培训活动，邀请专家学者进行授课，提高工作人员的业务水平和综合素质。2025年，共组织开展业务培训[X]次，培训人员达到[X]人次。同时，加强作风建设，树立良好的服务形象，要求工作人员热情服务、文明办公，为参保群众提供优质高效的服务。（四）加强部门协作，形成工作合力加强与财政、税务、卫生健康、民政等部门的沟通协作，建立了部门间信息共享、协同配合的工作机制。在参保登记、基金征缴、待遇支付、医疗救助等方面加强协作，共同推进医保工作。例如，与税务部门建立了数据共享机制，实现了医保缴费信息的实时传递和共享，方便了参保群众缴费；与卫生健康部门加强合作，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。三、存在的问题（一）医保基金收支平衡压力较大随着医疗费用的不断增长和参保人员待遇水平的逐步提高，医保基金收支平衡压力日益增大。一方面，人口老龄化加剧，老年人口医疗需求不断增加，导致医保基金支出快速增长；另一方面，经济下行压力较大，企业缴费困难，医保基金收入增长乏力。（二）医保信息化建设有待进一步完善虽然我们已经上线了医保电子凭证和网上办事大厅等信息化系统，但在系统功能和数据质量方面还存在一些问题。例如，医保电子凭证在部分医疗机构的应用还不够顺畅，存在扫码不识别、结算缓慢等问题；网上办事大厅的部分业务功能还不够完善，无法满足参保群众的多样化需求。（三）医保服务能力有待进一步提高随着医保业务的不断拓展和参保群众需求的日益多样化，医保服务能力面临着较大挑战。部分医保经办人员业务水平和服务意识有待提高，在办理业务过程中存在服务态度不好、办事效率低下等问题。同时，医保定点医药机构的服务质量和管理水平参差不齐，个别医疗机构存在过度医疗、不合理用药等问题。（四）医保政策宣传还需进一步加强虽然我们采取了多种方式宣传医保政策，但仍有部分群众对医保政策了解不够深入，存在参保积极性不高、医保待遇享受不充分等问题。特别是一些农村地区和老年人，对医保政策的知晓率和理解度较低，需要进一步加强宣传力度和针对性。四、改进措施（一）加强医保基金管理，确保收支平衡一是加强医保基金预算管理，科学合理编制医保基金收支预算，严格执行预算，确保医保基金收支平衡。二是加强对医疗费用的监控和管理，建立医疗费用预警机制，对医疗费用增长过快的医疗机构进行重点监控和干预。三是推进医保支付方式改革，实行按病种付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式，引导医疗机构合理控制医疗费用。（二）加快医保信息化建设，提升服务效率加大对医保信息化建设的投入，完善医保信息系统功能。一是优化医保电子凭证应用环境，加强与医疗机构信息系统的对接，提高医保电子凭证的使用效率和稳定性；二是完善网上办事大厅功能，拓展业务办理范围，实现更多医保业务网上办理、掌上办理；三是加强医保数据质量管理，建立数据质量监控和纠错机制，确保医保数据的准确性和完整性。（三）加强医保服务能力建设，提高服务质量一是加强医保经办人员培训，提高业务水平和服务意识。定期组织开展业务培训和服务礼仪培训，建立考核激励机制，提高经办人员工作积极性和主动性。二是加强对医保定点医药机构的管理，建立健全定点医药机构考核评价机制，加强对医疗服务行为的监管，规范医疗服务收费，提高医疗服务质量。三是推进医保服务下沉，在基层设立医保服务站点，方便参保群众办理医保业务。（四）加大医保政策宣传力度，提高政策知晓率创新宣传方式和手段，提高医保政策宣传的针对性和实效性。一是针对不同人群制定个性化的宣传方案，如针对老年人可以采用通俗易懂的语言和方式进行宣传；针对年轻人可以利用新媒体平台进行宣传。二是加强与社区、学校、企业等基层组织的合作，开展形式多样的宣传活动，提高宣传覆盖面。三是建立医保政策宣传长效机制，定期发布医保政策解读和宣传资料，及时回应群众关切。五、未来工作计划（一）持续推进医保改革按照国家和省关于医保改革的总体部署，继续推进医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购等重点改革任务。进一步完善医保支付方式，扩大按病种付费、按床日付费等支付方式的实施范围，提高医保基金使用效率。加强药品和医用耗材集中带量采购工作，降低药品和医用耗材价格，减轻群众就医负担。（二）加强医保基金监管进一步完善医保基金监管长效机制，加大对欺诈骗保行为的打击力度。建立健全智能监控系统，运用大数据、人工智能等技术手段，加强对医保基金使用情况的实时监控和分析。加强对定点医药机构的日常监管，定期开展专项检查和飞行检查，严厉查处违规行为。（三）提升医保服务水平持续优化医保服务流程，提高服务效率和质量。进一步拓展医保服务渠道，推进医保服务向基层延伸，实现更多医保业务在基层办理。加强医保信息化建设，完善医保信息系统功能，提高医保电子凭证使用率，实现医保业务“一网通办”“一码通行”。（四）加强医保政策宣传制定更加详细的医保政策宣传计划，丰富宣传内容和形式。加强与媒体的合作，通过电视、报纸、网络等多种渠道广泛宣传医保政策。深入开展医保政策进社区、进学校、进企业、进农村活动，提高群众对医保政策的知晓率和参保积极性。2025年，我们在医保工作中取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。在今后的工作中，我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，不断改进工作方法，加强自身建设，努力推动医保工作再上新台阶，为保障人民群众的健康权益做出更大的贡献。第二篇2025年，我单位在医保工作中秉持着保障人民健康、促进社会公平的理念，积极履行职责，努力推进各项医保政策的落实，不断优化服务流程，提升服务质量。通过全体工作人员的共同努力，医保工作取得了显著成效。以下是对2025年医保工作的详细总结。一、工作成果（一）参保工作全面推进为实现全民医保的目标，我们采取了一系列有效措施推进参保工作。通过与社区、学校、企业等基层组织合作，深入开展参保宣传活动。在社区设立宣传点，为居民现场解答医保政策疑问；到学校举办医保知识讲座，提高学生和家长对医保的认识；为企业提供上门服务，指导企业办理职工参保手续，并帮助企业解决参保过程中遇到的问题。同时，利用新媒体平台广泛宣传医保政策，制作生动有趣的宣传短视频、图文并茂的政策解读文章，通过微信公众号、微博、抖音等平台发布，吸引了大量群众关注。经过努力，2025年全地区新增参保人数达到[X]万人，参保总人数达到[X]万人，参保率达到[X]%，较上一年度提高了[X]个百分点。特别是在农村地区，通过加大宣传力度和提供便捷的参保服务，农村居民参保率大幅提升，基本实现了应保尽保。（二）医保待遇落实到位严格按照医保政策规定，及时、准确地为参保人员支付医保待遇。在门诊报销方面，进一步简化报销流程，参保人员在定点医疗机构门诊就医后，可直接在医院结算窗口进行报销，无需再到医保经办机构办理报销手续。全年门诊报销总人次达到[X]万，报销金额达到[X]万元。在住院报销方面，优化了住院费用结算方式，实现了与医疗机构的实时联网结算。参保人员住院期间只需支付个人自付部分费用，医保报销部分由医保经办机构与医疗机构直接结算。2025年，住院报销总人次达到[X]万，报销金额达到[X]亿元，实际报销比例达到[X]%，有效减轻了参保人员的住院医疗费用负担。此外，积极落实大病保险和医疗救助政策。对于高额医疗费用患者，大病保险给予二次报销，进一步提高了保障水平。2025年，大病保险赔付[X]人次，赔付金额达到[X]万元；医疗救助救助困难群众[X]人次，救助金额达到[X]万元，为困难群众提供了有力的医疗保障。（三）医保基金监管有力加强医保基金监管是确保医保制度可持续发展的关键。我们建立了多维度的医保基金监管体系，综合运用日常检查、专项检查、智能监控等手段，严厉打击欺诈骗保行为。日常检查方面，安排专人定期对定点医药机构进行巡查，检查医疗机构的医疗服务行为、药品使用情况、费用结算等是否符合医保政策规定。专项检查方面，针对重点领域和突出问题，组织开展了多次专项检查行动，如打击虚假住院、套取医保基金等专项行动。智能监控方面，利用医保信息系统和大数据分析技术，对医保基金使用情况进行实时监控和分析，及时发现异常数据和可疑行为。2025年，共查处违规定点医药机构[X]家，追回医保基金[X]万元，对违规机构和个人起到了强大的震慑作用，有效维护了医保基金的安全。同时，加强医保基金的财务管理，严格执行基金收支两条线制度，确保基金专款专用，提高了基金使用效率。（四）医保服务创新升级为了提高医保服务的便捷性和满意度，我们积极推进医保服务创新。一是推出了医保移动APP，参保人员可以通过手机APP随时随地查询个人医保账户信息、医保报销记录、定点医药机构信息等，还可以在线办理参保登记、异地就医备案等业务。截至2025年底，医保移动APP注册用户达到[X]万人，累计办理业务[X]万笔。二是开展了医保服务进万家活动，组织医保工作人员深入社区、乡村，为群众提供上门服务。为行动不便的老年人和残疾人办理医保业务，为群众现场解答医保政策疑问，受到了群众的广泛好评。三是加强与金融机构合作，推出了医保联名卡，参保人员可以使用医保联名卡进行医保费用结算，同时还享受金融机构提供的优惠服务，实现了医保服务与金融服务的有机结合。二、工作举措（一）强化制度建设完善医保工作各项规章制度，制定了《医保基金监管办法》《医保待遇审核细则》《医保定点医药机构管理办法》等一系列制度文件，明确了医保工作的操作流程和标准，为医保工作的规范化、制度化开展提供了有力保障。同时，加强制度执行情况的监督检查，确保各项制度落到实处。（二）加强队伍建设注重医保工作人员的业务培训和素质提升，定期组织开展业务学习和培训活动。邀请医保政策专家、医疗行业专家进行授课，讲解医保政策法规、医疗服务管理、医保信息化建设等方面的知识。鼓励工作人员参加各类专业考试和培训，提高业务水平和专业技能。通过培训和学习，医保工作人员的业务能力和服务意识得到了显著提高，能够更好地为参保人员提供优质服务。同时，加强工作人员的职业道德教育，树立正确的价值观和服务理念，杜绝违规违纪行为的发生。（三）推进信息化建设加大对医保信息化建设的投入，不断完善医保信息系统功能。升级了医保核心业务系统，提高了系统的稳定性和处理能力，实现了医保业务的全流程信息化管理。建立了医保大数据平台，对医保基金使用、医疗服务行为、参保人员信息等数据进行集中管理和分析，为医保政策制定和基金监管提供了有力的数据支持。加强与医疗机构、金融机构等外部系统的对接，实现了数据的实时共享和交换。例如，与医疗机构的HIS系统对接，实现了医保费用的实时结算和数据传输；与金融机构的系统对接，实现了医保基金的安全、快捷支付。（四）加强宣传教育制定了详细的医保政策宣传计划，通过多种渠道广泛宣传医保政策。除了传统的宣传方式外，还充分利用新媒体平台开展宣传活动。制作了一系列医保政策宣传短视频，在抖音、快手等平台发布，播放量达到[X]万次；在微信公众号上定期发布医保政策解读文章和办事指南，关注人数达到[X]万人。组织开展医保政策知识竞赛活动，吸引了广大群众的参与，提高了群众对医保政策的关注度和知晓率。同时，加强对定点医药机构工作人员的医保政策培训，提高他们对医保政策的理解和执行能力，以便更好地为参保人员提供服务。三、存在的问题（一）医保政策宣传的精准度不够虽然我们通过多种渠道进行了医保政策宣传，但在宣传的精准度方面还存在不足。不同人群对医保政策的需求和关注点不同，但我们的宣传内容和方式缺乏针对性，导致部分群众对医保政策的理解不够深入，特别是一些特殊人群，如老年人、残疾人、低收入群体等，对医保政策的知晓率和理解度较低。（二）医保信息化系统的兼容性有待提高随着医保业务的不断拓展和信息化建设的不断推进，医保信息系统需要与越来越多的外部系统进行对接，如医疗机构的HIS系统、金融机构的支付系统等。但目前医保信息系统在与这些外部系统对接时，存在兼容性问题，导致数据传输不畅、系统不稳定等问题，影响了医保服务的效率和质量。（三）医保服务的均衡性不足在医保服务方面，城乡之间、区域之间存在一定的差距。城市地区医保服务网点较多，服务设施较为完善，参保人员能够方便地办理医保业务；而农村地区医保服务网点相对较少，服务设施简陋，参保人员办理医保业务需要花费更多的时间和精力。此外，在医保待遇水平上，城乡之间也存在一定的差距，农村居民的医保待遇相对较低。（四）医保基金面临的风险增加随着医疗技术的不断进步和医疗费用的不断上涨，医保基金面临的风险逐渐增加。一方面，一些医疗机构存在过度医疗、不合理用药等问题，导致医保基金支出不合理增长；另一方面，人口老龄化加剧，老年人口医疗需求不断增加，给医保基金带来了更大的支付压力。四、改进措施（一）提高医保政策宣传的精准度针对不同人群的特点和需求，制定个性化的医保政策宣传方案。对于老年人，可以采用通俗易懂的语言和方式进行宣传，如制作宣传手册、举办现场讲座等；对于年轻人，可以利用新媒体平台进行宣传，如制作动画视频、开展线上直播等。同时，加强对特殊人群的宣传服务，为他们提供上门宣传、一对一咨询等服务，确保他们能够充分了解医保政策。（二）提升医保信息化系统的兼容性加大对医保信息化系统的技术研发和升级力度，提高系统的兼容性和稳定性。加强与医疗机构、金融机构等外部系统的沟通协作，共同制定数据接口标准和传输协议，确保数据能够准确、及时地传输和共享。建立信息化系统运维保障机制，及时处理系统运行过程中出现的问题，确保医保业务的正常开展。（三）促进医保服务均衡发展加大对农村地区医保服务的投入，增加农村地区医保服务网点，改善服务设施条件。加强对农村医保经办人员的培训，提高他们的业务水平和服务能力。逐步缩小城乡医保待遇差距，根据农村居民的实际需求和经济承受能力，适当提高农村居民的医保待遇水平。推进医保服务