十八项核心制度

十八项核心制度首诊负责制度首诊负责制度是指患者首次就诊的科室和医师对其应承担全面的诊疗责任。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对于诊断明确的患者，应及时给予相应的治疗；对于诊断不明确的患者，应在积极进行检查的同时，邀请相关科室会诊，直至明确诊断并妥善处理。在诊疗过程中，首诊医师不得推诿患者。若患者病情需要转科治疗，首诊医师应负责联系并做好转科交接工作，向接收科室详细介绍患者的病情及诊疗经过。若遇到复杂疑难病例或涉及多学科的问题，首诊医师应及时组织会诊，协调相关科室共同诊治。当患者病情危急时，首诊医师应立即采取必要的急救措施，确保患者生命安全，不得因等待会诊或其他原因延误治疗。三级查房制度三级查房制度是医疗质量管理的重要环节，一般分为主任医师（或副主任医师）查房、主治医师查房和住院医师查房。主任医师（或副主任医师）查房每周至少1-2次，主要解决疑难病例的诊断和治疗问题，审查新入院及危重症患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量等。查房时，要听取医师和护士的汇报，对患者进行详细的体格检查，分析病情，做出正确的诊断和治疗决策，并对下级医师进行教学指导。主治医师查房每日至少1次，负责对所管患者进行系统查房，了解患者病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，提出进一步的诊疗意见，决定出院、转科问题。同时，要检查住院医师的病历书写质量，指导住院医师进行医疗操作。住院医师查房要对所管患者每日至少查房2次，密切观察患者病情变化，及时发现并处理患者的不适症状，书写病程记录，负责各项检查的申请、安排和结果分析。对新入院患者要在入院后8小时内进行首次病程记录，详细记录患者的病情特点、初步诊断和诊疗计划。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是为了提高医疗质量，保障医疗安全，解决疑难病症的诊断和治疗问题而设立的。当出现以下情况时，应进行疑难病例讨论：入院3天内诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科问题、患者及家属对诊疗有较大疑问等。疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，相关人员包括管床医师、上级医师、护士长及其他相关科室的专家等参加。管床医师应提前做好准备，详细汇报患者的病史、症状、体征、检查结果、治疗经过及目前存在的问题。讨论过程中，与会人员要充分发表意见，对病例进行全面深入的分析，从不同角度提出诊断和治疗方案。最终，主持人要综合大家的意见，做出明确的结论，确定下一步的诊疗计划。讨论结束后，管床医师要及时将讨论内容记录在病历中。会诊制度会诊制度是为了加强各科室之间的协作，提高医疗诊断和治疗水平而制定的。会诊分为科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院外会诊等。科内会诊是指由管床医师提出，经主治医师同意，科主任或上级医师主持，本科室有关人员参加，对本科室的疑难病例进行讨论会诊。科间会诊是指患者病情涉及其他科室专业问题，需要其他科室协助诊疗时，由经治医师提出会诊申请。一般会诊应在48小时内完成，会诊医师应详细了解患者病情，认真进行检查，提出会诊意见并记录在会诊单上。急诊会诊是指病情紧急情况下的会诊，会诊医师必须在10分钟内到达现场，迅速进行会诊和处理。院内大会诊是指病情复杂、涉及多个科室的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并组织，相关科室的主任或专家参加会诊。院外会诊是指当本院难以解决的疑难病症，需要邀请外院专家会诊时，由科主任提出申请，经医务科审核，报分管院长批准后，与有关医院联系，确定会诊时间和人员。会诊过程中，要严格遵守会诊的流程和规范，确保会诊质量。危重患者抢救制度危重患者抢救制度是为了及时、有效地抢救危重患者的生命，提高抢救成功率而制定的。当患者出现心跳呼吸骤停、严重创伤、急性中毒、急性心肌梗死等危及生命的情况时，应立即启动抢救程序。抢救工作应在科主任或上级医师的领导下进行，现场由在场的最高职称医师负责指挥。护士应迅速做好抢救准备工作，如准备抢救药品、设备等。抢救过程中，要严密观察患者的生命体征、病情变化，及时准确地执行医嘱，做好各项抢救记录。对于病情复杂的患者，应组织多学科会诊，共同制定抢救方案。在抢救过程中，要严格执行查对制度，确保用药、治疗的准确性。同时，要做好患者家属的沟通工作，及时向家属通报患者的病情和抢救情况，取得家属的理解和配合。抢救结束后，要及时总结经验教训，分析抢救过程中存在的问题，不断提高抢救水平。手术分级管理制度手术分级管理制度是根据手术的难度、风险程度、复杂程度和技术要求，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。医疗机构应根据其功能、任务、技术能力等确定开展相应级别的手术。手术医师应根据其专业技术职称和实际能力，取得相应的手术权限。低年资住院医师在上级医师的指导下，可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的帮助下可主持二级手术；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师的指导下，逐步开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师的指导下，可开展部分四级手术；高年资副主任医师和主任医师可主持四级手术。手术分级管理过程中，要严格执行手术审批制度，对于超权限手术，必须经过科主任或上级医师的审批同意。同时，要加强对手术过程的管理和监督，确保手术安全。术前讨论制度术前讨论制度是为了保证手术的顺利进行，提高手术成功率，减少手术并发症而设立的。对于重大、疑难、新开展的手术，以及可能发生意外情况的手术，都应进行术前讨论。术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及其他相关人员参加。讨论内容包括患者的病情、诊断、手术适应证、手术方案、麻醉方式、可能出现的问题及应对措施等。手术医师应详细介绍患者的病情和手术方案，麻醉医师要评估患者的麻醉风险，提出麻醉方案。与会人员要充分发表意见，对手术的各个环节进行全面细致的分析和讨论，制定出最佳的手术方案。术前讨论结束后，要将会诊意见记录在病历中，并由主持人签字确认。手术医师要根据讨论意见，进一步完善手术计划，做好术前准备工作。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度是为了总结经验教训，提高医疗质量，促进医学科学的发展而制定的。患者死亡后，一般应在1周内进行死亡病例讨论；特殊病例应及时讨论。死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，全科医护人员参加。管床医师应详细汇报患者的病史、诊疗经过、抢救过程及死亡原因。讨论过程中，与会人员要对患者的诊断、治疗、抢救措施等进行全面回顾和分析，找出存在的问题和不足之处，总结经验教训。同时，要对是否存在医疗差错或事故进行讨论和判断。最终，主持人要综合大家的意见，做出总结和评价，提出改进措施。死亡病例讨论记录要详细、准确地记录在病历中，以便今后查阅和参考。查对制度查对制度是医疗工作中非常重要的一项制度，它贯穿于医疗活动的各个环节，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对等。医嘱查对包括护士每班查对医嘱，每周进行总查对。护士长要定期检查医嘱执行情况。在处理医嘱时，要认真核对医嘱的内容、剂量、用法、时间等，确保医嘱的准确性。输血查对要做到“三查八对”，即查血液的有效期、血液的质量和输血装置是否完好；对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。手术查对在手术前，手术室护士、麻醉医师和手术医师要共同核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等，确保手术部位正确。药品查对在使用药品时，要核对药品的名称、剂量、浓度、有效期等，确保用药安全。病历书写与管理制度病历书写是医疗工作的重要组成部分，它反映了患者的病情变化和诊疗过程。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病历书写要使用蓝黑墨水、碳素墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历管理包括病历的收集、整理、归档、保管和借阅等。医疗机构应设立专门的病历管理部门，配备专职人员负责病历的管理工作。病历应妥善保管，防止丢失、损坏和泄露。患者出院后，病历应在规定的时间内归档。借阅病历要严格按照规定的程序办理，确保病历的安全和保密。值班与交接班制度值班与交接班制度是为了保证医疗工作的连续性和医疗安全而制定的。医疗机构应建立健全值班制度，明确值班人员的职责和工作要求。值班人员包括医师值班和护士值班，值班期间要坚守岗位，不得擅自离岗。医师值班要负责对新入院患者进行诊治，处理病房的临时医疗问题，对危重症患者进行观察和处理。护士值班要密切观察患者的病情变化，做好护理工作，执行医嘱，及时报告医师。交接班时，值班人员要认真做好交接工作，包括患者的病情、治疗情况、特殊检查和处理等。交接过程中，要做到书面交接、床头交接相结合，确保交接内容准确、完整。分级护理制度分级护理制度是根据患者的病情轻重和自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者等。特级护理的患者应安排专人24小时护理，严密观察患者的生命体征、病情变化，准确记录出入量，做好基础护理和专科护理，防止并发症的发生。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者等。一级护理的患者每小时巡视1次，观察患者病情变化，根据患者病情，测量生命体征，正确实施治疗、给药措施，做好基础护理和生活护理。二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者等。二级护理的患者每2小时巡视1次，观察患者病情变化，根据患者病情，测量生命体征，协助患者进行生活护理。三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者等。三级护理的患者每3小时巡视1次，观察患者病情变化，根据患者病情，测量生命体征，进行健康指导。新技术、新项目准入制度新技术、新项目准入制度是为了规范医疗机构新技术、新项目的开展，保障医疗安全和患者权益而制定的。医疗机构开展新技术、新项目前，必须进行严格的评估和审批。新技术、新项目的评估内容包括技术的先进性、安全性、有效性、可行性等。申请开展新技术、新项目的科室应向医院相关部门提交申请报告，详细说明新技术、新项目的名称、内容、开展的必要性和可行性、技术团队情况、可能出现的风险及应对措施等。医院应组织相关专家对申请项目进行论证和评估，根据评估结果决定是否批准开展。经批准开展的新技术、新项目，要在开展过程中进行跟踪管理，定期进行评估和总结，及时发现并解决存在的问题。如发现新技术、新项目存在严重的安全隐患或不良后果，应立即停止开展。危急值报告制度危急值报告制度是指当检查结果出现危及患者生命的异常情况（即危急值）时，检查科室应及时将检查结果通知临床科室，临床科室应及时采取有效的治疗措施。检查科室在发现危急值后，应立即对检查结果进行复核，确认无误后，在10分钟内通知临床科室。通知方式可以采用电话、短信等。临床科室接到危急值报告后，应在5分钟内记录在《危急值报告登记本》上，并及时报告主管医师或值班医师。医师接到报告后，应在10分钟内对患者进行评估和处理，并将处理情况记录在病历中。危急值报告制度的实施，有助于及时发现患者的病情变化，采取有效的治疗措施，提高医疗安全。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度是为了加强抗菌药物的合理使用，减少细菌耐药的发生，保障患者用药安全而制定的。抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。这类药物可由临床医师根据诊断和患者病情开具处方。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。使用限制使用级抗菌药物，应具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，使用前需组织相关专家进行会诊，并做好记录。临床用血管理制度临床用血管理制度是为了规范临床用血行为，保障临床用血安全和医疗质量而制定的。医疗机构应设立临床用血管理委员会，负责临床用血的管理工作。临床用血应遵循合理、科学的原则，严格掌握输血适应证。医师应根据患者的病情和检验结果，合理确定输血量和输血品种。输血前，医师要向患者或其家属说明输血的目的、可能发生的不良反应和经血液途径感染疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并签署《输血治疗同意书》。医疗机构应建立临床用血申请管理制度，根据患者的病情和用血需求，分级申请用血。输血过程中，医护人员要密切观察患者的反应，如出现不良反应，应立即停止输血，并采取相应的处理措施。输血结束后，要做好输血记录和不良反应的报告工作。信息安全管理制