口腔科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告肺癌下颌

口腔科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(肺癌下颌一、病例介绍（一）患者基本信息患者，男性，65岁，因“右下后牙疼痛伴下颌肿胀2月余”入院。患者于2月前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈持续性钝痛，疼痛逐渐加重，并伴有右下下颌区肿胀，肿胀范围逐渐扩大，无明显发热、寒战等全身症状。曾在当地诊所就诊，诊断为“牙周炎”，给予抗感染治疗（具体药物不详），症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院口腔科就诊。（二）既往史患者有吸烟史40余年，平均20支/天，有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，平时规律使用吸入药物治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、心脏病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。（三）体格检查-口腔检查：口腔卫生状况较差，牙石（++），牙龈红肿。右下6、7牙松动Ⅱ°，叩痛（+），右下下颌区可触及一约5cm×4cm大小的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无破溃，皮温正常。双侧颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。-全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。（四）辅助检查-实验室检查：血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。凝血功能正常。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15ng/ml（正常参考值＜5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）5.5ng/ml（正常参考值＜3.3ng/ml）。-影像学检查-口腔全景片：右下6、7牙槽骨吸收明显，下颌骨体部可见骨质破坏区，边界不清，呈虫蚀状改变。-下颌CT平扫+增强：下颌骨体部骨质破坏，可见软组织肿块影，增强扫描后肿块呈不均匀强化，考虑为恶性肿瘤可能。-胸部CT：右肺上叶尖段可见一约3cm×2.5cm大小的肿块，边缘有分叶及毛刺征，增强扫描后呈明显强化，考虑为肺癌。双侧肺门及纵隔可见多个肿大淋巴结。（五）初步诊断1.下颌骨恶性肿瘤待查2.右肺上叶肺癌（六）诊断过程分析患者以右下后牙疼痛伴下颌肿胀为主要症状就诊，口腔检查发现右下后牙松动、叩痛及下颌区肿块，结合口腔全景片和下颌CT提示下颌骨骨质破坏，首先考虑下颌骨恶性肿瘤。但患者肿瘤标志物CEA和CYFRA21-1升高，且胸部CT发现右肺上叶肿块，高度怀疑肺癌伴下颌骨转移。因此，需要进一步检查明确诊断。二、进一步检查及确诊（一）下颌骨肿块穿刺活检在局部麻醉下，对下颌骨肿块进行穿刺活检，抽取组织送病理检查。病理结果回报：可见癌细胞，结合免疫组化结果，考虑为肺腺癌转移。免疫组化结果：TTF-1（+），NapsinA（+），CK7（+），CK20（-）。（二）全身PET-CT检查为明确全身其他部位是否存在转移灶，行全身PET-CT检查。结果显示：右肺上叶肿块、下颌骨肿块及双侧肺门、纵隔肿大淋巴结均呈高代谢，考虑为肿瘤转移灶。全身其他部位未见明显异常高代谢灶。（三）最终诊断右肺上叶腺癌伴下颌骨转移（四）确诊依据分析下颌骨肿块穿刺活检病理结果及免疫组化结果明确提示癌细胞来源于肺腺癌，结合胸部CT发现肺部原发肿瘤及全身PET-CT检查结果，确诊为右肺上叶腺癌伴下颌骨转移。免疫组化指标TTF-1、NapsinA是肺腺癌的特异性标志物，阳性结果支持肿瘤来源于肺部。三、治疗方案制定及实施（一）多学科会诊（MDT）组织口腔科、胸外科、肿瘤科、放疗科等多学科专家进行会诊，综合评估患者病情。考虑到患者年龄较大，有COPD病史，手术耐受性较差，且肺癌已发生下颌骨转移，属于晚期肺癌，不适合行手术治疗。最终制定了以化疗为主，联合放疗及靶向治疗的综合治疗方案。（二）化疗方案采用培美曲塞联合顺铂方案进行化疗。具体用法：培美曲塞500mg/m²，静脉滴注，第1天；顺铂75mg/m²，静脉滴注，第1天。每3周为一个周期，共进行4个周期化疗。在化疗前给予预处理，包括补充叶酸、维生素B₁₂及地塞米松等，以减轻化疗药物的不良反应。（三）放疗方案在化疗2个周期后，对下颌骨转移灶进行局部放疗。采用三维适形放疗技术，总剂量为60Gy，分30次进行，每周5次。放疗期间密切观察患者的不良反应，给予对症支持治疗。（四）靶向治疗检测患者肺癌组织的基因突变情况，结果显示表皮生长因子受体（EGFR）第19外显子缺失突变。给予患者口服吉非替尼进行靶向治疗，剂量为250mg/天，持续服用。（五）治疗过程中的监测与调整在治疗过程中，密切观察患者的症状、体征及各项检查指标的变化。定期复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸部CT及下颌骨CT等。化疗期间，患者出现了轻度的恶心、呕吐及骨髓抑制等不良反应，给予止吐、升白细胞等对症治疗后症状缓解。放疗期间，患者出现了放射性口腔黏膜炎，给予口腔护理及局部用药后症状改善。经过4个周期化疗、放疗及靶向治疗后，患者下颌区肿胀明显减轻，疼痛缓解，右下后牙松动度较前减轻。复查胸部CT显示右肺上叶肿块较前缩小，双侧肺门及纵隔肿大淋巴结也有所缩小。肿瘤标志物CEA和CYFRA21-1水平较前下降。四、治疗效果评估（一）症状改善患者治疗后右下后牙疼痛明显缓解，下颌区肿胀减轻，咀嚼功能有所改善。全身状况较前好转，精神、食欲及睡眠均有所改善。（二）影像学评估治疗后复查胸部CT及下颌骨CT显示，右肺上叶肿块及下颌骨转移灶均较前缩小。根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版，达到部分缓解（PR）。（三）肿瘤标志物变化治疗后肿瘤标志物CEA和CYFRA21-1水平明显下降，提示肿瘤细胞活性降低。（四）生活质量评估采用欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）生活质量核心量表（QLQ-C30）对患者治疗前后的生活质量进行评估。治疗后患者的总体健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能及社会功能等方面均较治疗前有所改善。五、讨论（一）肺癌下颌骨转移的临床特点肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，容易发生远处转移。下颌骨是肺癌较少见的转移部位，其发生率约为1%-2%。肺癌下颌骨转移的患者多以口腔局部症状为首发表现，如牙痛、下颌肿胀、牙齿松动等，容易误诊为口腔科疾病。本病例中，患者最初就被误诊为牙周炎，延误了病情。因此，对于有口腔局部症状且伴有肿瘤标志物升高的患者，应警惕远处转移的可能，及时进行全面的检查。（二）诊断要点1.详细的病史采集和体格检查：对于以口腔症状就诊的患者，要详细询问患者的吸烟史、既往疾病史等，全面进行口腔及全身检查，发现可能存在的其他异常体征。2.影像学检查：口腔全景片、下颌CT及胸部CT等影像学检查对于发现下颌骨病变及肺部原发肿瘤具有重要意义。PET-CT检查可以帮助明确全身其他部位是否存在转移灶，对于判断病情及制定治疗方案具有重要指导作用。3.病理检查：下颌骨肿块穿刺活检是确诊的关键，结合免疫组化结果可以明确肿瘤的来源。（三）治疗策略肺癌伴下颌骨转移属于晚期肺癌，治疗目的主要是缓解症状、提高生活质量、延长生存期。多学科综合治疗是目前的主要治疗策略。1.化疗：化疗是晚期肺癌的重要治疗手段之一，可以杀死肿瘤细胞，控制肿瘤生长和扩散。本病例中采用的培美曲塞联合顺铂方案是肺腺癌常用的化疗方案，取得了较好的治疗效果。2.放疗：对于下颌骨转移灶，局部放疗可以减轻疼痛、控制肿瘤生长，缓解局部症状。三维适形放疗技术可以提高放疗的准确性，减少对周围正常组织的损伤。3.靶向治疗：对于存在敏感基因突变的肺癌患者，靶向治疗可以特异性地作用于肿瘤细胞的靶点，疗效显著且不良反应相对较轻。本病例中患者检测到EGFR第19外显子缺失突变，给予吉非替尼靶向治疗后病情得到有效控制。（四）治疗过程中的注意事项1.不良反应的处理：化疗、放疗及靶向治疗均可能引起不同程度的不良反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制、放射性口腔黏膜炎等。在治疗过程中，要密切观察患者的不良反应，及时给予对症支持治疗，以保证治疗的顺利进行。2.患者的心理支持：肺癌伴转移的患者往往存在较大的心理压力，容易产生焦虑、抑郁等情绪。医护人员要加强与患者的沟通，给予心理支持和疏导，提高患者的治疗依从性。（五）预后分析肺癌伴下颌骨转移患者的预后较差，5年生存率较低。但通过积极的综合治疗，可以缓解症状，提高生活质量，延长生存期。本病例中，患者经过化疗、放疗及靶向治疗后，病情得到有效控制，生活质量明显改善。但仍需要长期随访，观察病情的变化，及时调整治疗方案。六、总结本病例是一例肺癌伴下颌骨转移的患者，通过详细的病史采集、全面的检查及多学