ICU危重病人呼吸支持措施

ICU危重病人呼吸支持措施演讲人：日期:目录CATALOGUE02设备与技术类型03适应症与评估流程04具体支持措施05并发症管理与预防06监测与调整优化01呼吸支持基础01呼吸支持基础PART预防并发症通过精准调节呼吸机参数（如PEEP、潮气量）减少气压伤、容积伤及氧毒性等医源性损伤。维持氧合与通气通过机械或非机械手段确保患者血氧饱和度（SpO₂）≥90%，二氧化碳分压（PaCO₂）维持在35-45mmHg，纠正急性呼吸衰竭。减少呼吸肌负荷降低患者自主呼吸做功，避免呼吸肌疲劳，尤其适用于ARDS、重症肺炎等高耗氧状态患者。呼吸支持定义与目标危重病人特征分析多器官功能障碍常合并循环衰竭、肾功能不全等，需综合评估呼吸支持对其他器官的影响，如正压通气可能降低回心血量。气道管理复杂性根据病因（如COPD、心源性肺水肿）调整支持策略，例如限制性通气策略适用于肺保护性通气。存在气道分泌物增多、气道痉挛或人工气道（如气管插管）相关风险，需定期吸痰、监测气囊压力。个体化差异显著总体实施原则阶梯化干预从无创通气（如BiPAP）逐步过渡至有创通气，评估患者反应并避免延迟插管。团队协作管理由重症医师、呼吸治疗师、护士共同制定撤机计划，每日进行自主呼吸试验（SBT）评估脱机指征。结合血气分析、呼吸力学监测（如平台压、驱动压）实时优化呼吸机模式（如PCV、VCV）。动态监测与调整02设备与技术类型PART有创机械通气设备气管插管机械通气01通过气管插管建立人工气道，适用于严重呼吸衰竭患者，可精确控制潮气量、呼吸频率及吸氧浓度，但需注意气道管理和呼吸机相关性肺炎的预防。气管切开机械通气02适用于长期机械通气患者，减少气道阻力并提高舒适度，需定期评估切口护理和感染风险。容积控制与压力控制模式03容积控制模式保证恒定潮气量，适用于肺顺应性差的患者；压力控制模式限制气道峰压，适用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。同步间歇指令通气（SIMV）04结合自主呼吸与机械通气，逐步降低呼吸机依赖，常用于撤机过渡阶段。无创正压通气设备双水平气道正压通气（BiPAP）通过面罩或鼻罩提供不同水平的吸气正压（IPAP）和呼气正压（EPAP），用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重或心源性肺水肿患者。持续气道正压通气（CPAP）维持恒定气道压力，改善氧合，适用于阻塞性睡眠呼吸暂停或轻度急性呼吸衰竭患者。无创通气监测与调整需密切监测患者耐受性、漏气情况及血气分析，及时调整参数以避免胃胀气或皮肤压疮等并发症。高流量无创氧疗结合加温湿化功能的高流量鼻导管氧疗（HFNC），可提供精确氧浓度并减少死腔通气，用于轻中度低氧血症患者。高流量氧疗系统加温湿化高流量氧疗（HHFNC）通过专用设备提供37℃、100%湿化的高流量氧气（最高达60L/min），冲刷生理死腔并产生低水平呼气末正压（PEEP），适用于急性低氧性呼吸衰竭。氧浓度精准调控系统可调节FiO₂（21%-100%），满足不同氧合需求，尤其适用于对传统氧疗反应不佳的患者。患者舒适性与依从性相比无创通气，HHFNC无需紧密贴合面罩，显著提高患者舒适度，降低幽闭恐惧症风险。临床适应症扩展除呼吸衰竭外，亦可用于拔管后序贯治疗、姑息治疗及围术期氧合支持，需结合血气分析动态评估疗效。03适应症与评估流程PART常见适应症标准患者出现严重低氧血症或高碳酸血症，经氧疗无法改善，需通过机械通气维持气体交换。急性呼吸衰竭因神经系统损伤、药物过量等原因导致咳嗽反射减弱或消失，存在误吸风险需建立人工气道。心源性休克、脓毒症等导致氧供需失衡，需通过呼吸支持降低心肺负荷。气道保护能力丧失多发肋骨骨折、连枷胸或大型胸腹部手术后，需通过正压通气维持呼吸功能稳定。严重创伤或术后支持01020403循环衰竭合并呼吸功能障碍禁忌症识别要点未处理的气胸或纵隔气肿正压通气可能加重气体泄漏导致张力性气胸，需优先放置胸腔引流管。严重肺大泡或肺囊肿机械通气可能引发气压伤，需评估病变范围并选择低压力支持模式。终末期疾病放弃抢救患者或家属签署放弃有创治疗协议时，需转为无创支持或姑息治疗。严重面部创伤或解剖异常无法建立有效气道通路时需考虑气管切开等替代方案。初始评估方法血气分析检测影像学检查呼吸力学监测循环系统评估通过动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）及pH值判断呼吸衰竭类型与严重程度。测量气道峰压、平台压及内源性PEEP，评估肺顺应性及气道阻力。胸部X线或CT确认肺部病变范围，排除气胸、肺水肿或实变等结构性异常。结合中心静脉压（CVP）、心输出量等参数判断呼吸支持对血流动力学的影响。04具体支持措施PART机械通气参数设置潮气量调节根据患者体重和肺部状况精确设置潮气量，通常控制在6-8ml/kg（理想体重），避免气压伤或通气不足。需结合平台压监测，确保不超过30cmH₂O。01呼吸频率调整依据患者代谢需求和血气分析结果设定，成人通常为12-20次/分，同时需考虑人机同步性以减少呼吸肌疲劳。PEEP水平优化通过滴定法确定最佳PEEP值，改善氧合的同时避免肺泡过度扩张，ARDS患者常需5-15cmH₂O的个体化设置。吸呼比调节根据疾病类型调整吸呼比（如COPD患者建议1:3以上），限制性肺疾病可适当延长吸气时间以改善氧合。020304无创通气操作流程患者评估与适应症筛选严格评估患者意识状态、气道保护能力及血流动力学稳定性，适用于轻中度呼吸衰竭、COPD急性加重或心源性肺水肿早期。02040301参数动态监测持续监测SpO₂、呼吸波形及患者舒适度，及时调整压力支持水平，同步记录血气分析以评估疗效。面罩选择与佩戴根据脸型选择鼻罩或全脸面罩，确保密闭性且避免压迫损伤，初始压力设置为IPAP8-12cmH₂O、EPAP4-6cmH₂O并逐步调整。并发症预防定期检查皮肤受压情况，预防胃胀气（可留置胃管减压），教育患者配合呼吸节奏以减少人机对抗。氧疗优化策略目标氧饱和度设定结合疾病类型制定个体化目标，如COPD患者维持88%-92%，脓毒症患者需≥94%，避免高氧导致的氧化应激损伤。氧输送系统选择根据需求采用鼻导管（低流量）、文丘里面罩（精准控氧）或高流量湿化氧疗（HFNC），后者可提供稳定FiO₂并减少死腔通气。血气分析指导调整定期监测PaO₂、PaCO₂及乳酸水平，调整FiO₂和通气支持参数，确保组织氧供与代谢需求平衡。跨学科协作管理联合呼吸治疗师、重症医师共同制定撤机计划，逐步降低氧支持强度，预防再发呼吸衰竭。05并发症管理与预防PART2014常见并发症类型04010203呼吸机相关性肺炎（VAP）由于机械通气导致气道防御机制受损，病原体定植引发肺部感染，表现为发热、脓痰及影像学浸润影。需通过微生物培养明确病原体并针对性治疗。气压伤与容积伤因气道压力或潮气量过高引发气胸、纵隔气肿等，需动态监测气道平台压和驱动压，采用肺保护性通气策略降低风险。血流动力学不稳定正压通气可能减少静脉回心血量，导致低血压或器官灌注不足，需调整呼吸机参数并联合液体管理或血管活性药物支持。呼吸机依赖与膈肌功能障碍长期机械通气导致膈肌萎缩，撤机困难，需早期实施自主呼吸试验和膈肌电刺激等康复措施。严格气道管理抬高床头30°-45°减少误吸风险，定期声门下分泌物吸引，使用密闭式吸痰系统降低交叉感染概率。个体化通气参数设置根据肺顺应性和氧合状态调整PEEP、潮气量及吸呼比，避免肺泡过度膨胀或塌陷，优先采用小潮气量（6-8ml/kg）策略。镇静与镇痛优化采用每日唤醒策略评估镇静深度，减少镇静药物累积，结合浅镇静方案促进患者自主呼吸能力恢复。营养与体位管理早期肠内营养支持维持肠道屏障功能，结合俯卧位通气改善氧合，减少肺部分泌物潴留。预防性干预措施应急处理方案床旁超声确诊后迅速穿刺减压，置入胸腔闭式引流管，同步调整呼吸机参数降低气道压力。张力性气胸处置氧合急剧恶化应对人机对抗处理立即断开呼吸机，手动通气排查气管导管位置，必要时行支气管镜清除痰栓或异物，紧急情况下实施环甲膜穿刺。排查肺栓塞、气胸等病因，启动肺复张maneuvers，必要时转换为高频振荡通气或ECMO支持。评估患者疼痛或焦虑状态，调整镇静方案；若因呼吸驱动过强可改用压力支持模式或神经调节通气辅助模式（NAVA）。急性气道梗阻处理06监测与调整优化PART关键监测参数氧合指数（PaO₂/FiO₂）持续监测动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值，评估肺氧合功能是否改善或恶化，指导呼吸机参数调整。通过实时监测呼出气体中的二氧化碳浓度，反映肺泡通气状况及代谢状态，辅助判断通气是否充分。记录吸气峰压和平台压，避免气压伤和容积伤，确保机械通气安全性。动态观察患者自主呼吸频率及机械通气潮气量，防止过度通气或通气不足导致呼吸性酸/碱中毒。呼气末二氧化碳分压（EtCO₂）气道压力与平台压呼吸频率与潮气量支持强度动态调整根据患者自主呼吸能力逐步调整压力支持水平，减少呼吸肌负荷，促进呼吸肌功能恢复。通过递增或递减PEEP（呼气末正压）值，结合血流动力学监测，寻找最佳氧合与最小肺损伤的平衡点。对于部分依赖呼吸机的患者，采用SIMV模式逐步减少指令通气频率，锻炼自主呼吸能力。针对严重ARDS患者，采用高频低潮气量策略，降低肺剪切伤风险。压力支持模式（PSV）优化PEEP滴定法同步间歇指令通气（SIMV）过渡高频振荡通气（HFOV）应用撤机与过渡计划多学科团队协作由呼吸治疗师、重症