颈椎病诊疗指南

颈椎病诊疗指南颈椎病是因颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构（椎体、小关节、韧带等）病理改变，导致脊髓、神经根、椎动脉或交感神经等组织受压迫或刺激，从而引发的以颈部疼痛、肢体麻木、活动障碍等为主要表现的临床综合征。其发病率随年龄增长逐渐升高，好发于40岁以上人群，但近年因长期低头等不良姿势影响，发病呈现年轻化趋势。以下从分型、临床表现、诊断及治疗等方面系统阐述诊疗要点。一、分型与临床表现颈椎病按受累组织及症状差异，主要分为以下五型，部分患者可合并多型表现（混合型）。（一）神经根型颈椎病最常见（占60%-70%），因单侧或双侧神经根受压或炎症刺激引起。典型表现为颈肩区疼痛，可沿神经根分布区放射至同侧上肢（如拇指、食指对应C5-C6神经根，中指对应C6-C7神经根），疼痛性质多为电击样、刀割样或酸胀感，咳嗽、打喷嚏时加重。常伴上肢麻木、无力，部分患者出现握力下降（如持物易落）。查体可见颈部活动受限（尤其后伸或向患侧旋转时疼痛加剧），棘突旁压痛并向患肢放射，臂丛神经牵拉试验（术者一手扶患者患侧颈部，一手握患侧腕部外展，出现上肢放射痛为阳性）或压顶试验（患者坐位，术者双手重叠置于头顶向下加压，出现颈部痛或上肢放射痛为阳性）阳性。严重者可出现肌肉萎缩（如大鱼际肌、骨间肌萎缩）。（二）脊髓型颈椎病约占10%-15%，为脊髓受压或缺血导致，是各型中最严重的类型，需早期识别并干预。典型表现为下肢症状早于上肢，初始多为双下肢麻木、沉重感，行走时“踩棉花感”，逐渐出现行走不稳、步态笨拙；上肢可出现精细动作困难（如系纽扣、拿筷子不灵活），持物易落；严重者可出现大小便功能障碍（如排尿无力、便秘）。查体可见四肢肌张力增高（如被动屈肘时阻力增大），腱反射亢进（肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射活跃），病理征阳性（如霍夫曼征、巴宾斯基征阳性）。（三）椎动脉型颈椎病因椎动脉受压迫或刺激（如钩椎关节骨赘压迫、颈椎不稳导致椎动脉扭曲），引起椎-基底动脉供血不足。典型症状为发作性眩晕（与颈部旋转或屈伸动作相关，如突然转头时诱发），可伴恶心、呕吐、耳鸣、听力下降；部分患者出现短暂性视力模糊（黑蒙）或猝倒（意识清醒，多在转头时突发双下肢无力而跌倒）。需注意与梅尼埃病、脑梗死等鉴别，椎动脉造影或CT血管成像（CTA）可显示椎动脉狭窄或扭曲。（四）交感型颈椎病因颈椎退变刺激交感神经末梢，引发多系统交感神经兴奋或抑制症状。临床表现复杂多样，常见症状包括：①头部症状：头晕、头痛（以枕部或颞部为主）、注意力不集中；②眼部症状：眼胀、干涩、视物模糊；③心血管症状：心悸、胸闷（需与冠心病鉴别）、血压波动；④耳部症状：耳鸣、听力下降；⑤其他：面部麻木、出汗异常（一侧或局部多汗/无汗）。症状常与颈部姿势相关，且缺乏特异性客观体征，诊断需排除其他系统器质性疾病。（五）颈型颈椎病（局部型）多为早期病变，以颈椎周围肌肉、韧带等软组织劳损为主，未出现神经或血管压迫。主要表现为颈部酸胀痛，可向枕部或肩背部放射，晨起或长时间低头后加重，活动颈部可稍缓解；颈部活动轻度受限（如转头时需转动躯干），查体可见颈部肌肉紧张（斜方肌、肩胛提肌压痛），无神经功能缺损体征。二、诊断标准颈椎病诊断需结合病史、体格检查及影像学检查，遵循“症状-体征-影像学”三者一致的原则。（一）病史采集重点询问症状特点（疼痛部位、性质、诱发/缓解因素）、病程（急性/慢性，是否进行性加重）、诱因（长期低头、外伤史、睡眠姿势不良）及伴随症状（如肢体麻木、无力、眩晕等）。脊髓型患者需关注行走能力变化（如是否需扶墙行走），椎动脉型需记录眩晕与颈部活动的关联性。（二）体格检查1.颈部检查：观察颈椎生理曲度是否变直或反弓，触诊棘突间隙、椎旁肌肉有无压痛；测量颈部活动度（前屈、后伸、左右旋转及侧屈角度）。2.神经功能检查：①感觉检查：用棉签或叩诊锤柄测试四肢皮肤痛觉、温度觉是否对称；②运动检查：评估上肢（握力、分指/并指动作）及下肢（行走步态、蹲起能力）肌力；③反射检查：肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射是否亢进或减弱；④病理征：霍夫曼征（快速弹拨中指远节，拇指及其他手指屈曲为阳性）、巴宾斯基征（划足底外侧，拇趾背屈为阳性）。3.特殊试验：神经根型重点查臂丛牵拉试验、压顶试验；椎动脉型可行仰头旋颈试验（患者坐位，头后仰并向一侧旋转，出现眩晕为阳性）；交感型无特异性试验，需结合症状。（三）影像学检查1.X线检查：为首选筛查手段，可显示颈椎生理曲度（变直/反弓）、椎间隙狭窄、椎体缘骨赘（唇样增生）、椎间孔缩小（神经根型常见）及颈椎不稳（动力位片示相邻椎体位移＞3mm或成角＞11°）。2.CT检查：优于X线显示骨质细节，可清晰观察钩椎关节骨赘、后纵韧带骨化（OPLL）及椎间孔狭窄程度，对脊髓型或需手术患者的骨结构评估有重要价值。3.MRI检查：为脊髓、神经根及软组织评估的金标准，可明确脊髓受压部位（前方椎间盘/骨赘、后方黄韧带肥厚）、脊髓信号改变（如水肿、变性）及神经根管狭窄程度，是脊髓型颈椎病诊断的关键依据。（四）鉴别诊断需与以下疾病区分：①神经根型需与肩周炎（肩部活动受限为主，无神经放射痛）、胸廓出口综合征（锁骨下动静脉受压，伴上肢缺血表现）；②脊髓型需与肌萎缩侧索硬化（无感觉障碍，肌电图示广泛神经源性损害）、多发性硬化（中枢神经系统多病灶，MRI示脑白质脱髓鞘）；③椎动脉型需与梅尼埃病（眩晕持续时间长，伴耳鸣、听力下降，无颈部诱因）、脑梗死（持续神经功能缺损，头颅CT/MRI可见梗死灶）；④交感型需与焦虑症（症状与情绪相关，无颈部体征）、冠心病（心电图ST-T改变，心肌酶升高）。三、治疗原则与方法治疗目标为缓解症状、阻止病情进展、恢复功能，需根据分型及严重程度选择个体化方案。（一）保守治疗适用于颈型、神经根型（早期）、交感型及椎动脉型（无严重血管狭窄）患者，或作为手术前后的辅助治疗。1.一般治疗：-休息与制动：急性发作期需减少颈部活动，可短期（不超过2周）佩戴颈托（软质或硬质）限制颈椎过度屈伸及旋转，避免加重刺激。-姿势调整：避免长时间低头（如看手机、伏案工作），建议每30分钟活动颈部；调整电脑屏幕高度（与双眼平视或略低），睡眠时选择低枕（高度约一拳，侧卧时枕头高度与肩同宽），保持颈椎生理曲度。2.药物治疗：-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布（200mg/次，1-2次/日）、依托考昔（60mg/次，1次/日），用于缓解颈肩痛及炎症反应，注意消化道及心血管副作用（避免长期使用）。-神经营养药：甲钴胺（0.5mg/次，3次/日）、维生素B1（10mg/次，3次/日），促进神经修复，适用于神经根型或脊髓型伴麻木者。-肌松药：乙哌立松（50mg/次，3次/日），缓解颈部肌肉痉挛，改善疼痛及活动受限。-脱水剂：短期（3-5天）使用甘露醇（125ml快速静滴，2次/日）或地塞米松（10mg静滴，1次/日），用于神经根型急性水肿期或脊髓型急性期减轻压迫。3.物理治疗：-牵引治疗：适用于神经根型（脊髓型禁用），采用坐位或卧位颌枕带牵引，重量2-5kg（根据患者耐受调整），每次20-30分钟，1次/日，10-15次为1疗程。牵引角度需根据病变节段调整（C4-5病变取中立位，C5-6及以下取前屈15°-20°）。-理疗：超短波（改善局部血液循环）、低频电疗（缓解肌肉痉挛）、热敷（促进炎症消退），可配合使用。-针灸与推拿：针灸取风池、天柱、肩井等穴位，缓解疼痛；推拿需由专业医师操作，避免暴力手法（尤其脊髓型禁止推拿），以放松肌肉、改善关节活动度为主。4.康复锻炼：-颈部肌肉强化：①抗阻训练：双手交叉置于后枕部，头向后用力，手向前施加阻力（保持5秒，重复10次）；②“米字操”：头部缓慢做“米”字形运动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转），避免快速剧烈动作。-肩背部拉伸：双手交叉置于头后，双肘后展（保持15秒，重复5次），缓解斜方肌紧张。（二）手术治疗手术指征：①脊髓型颈椎病（一旦确诊且存在神经功能损害，需尽早手术）；②神经根型颈椎病（保守治疗3个月无效，或疼痛剧烈影响生活，或出现进行性肌力下降）；③椎动脉型颈椎病（明确椎动脉受压（如CTA示狭窄＞50%），且保守治疗无效、反复猝倒）；④混合型颈椎病（多型症状严重影响功能）。1.手术方式选择：-前路手术：适用于前方压迫为主（如椎间盘突出、椎体后缘骨赘）的单节段或双节段病变。术式包括颈椎前路椎间盘切除+椎间融合术（ACDF）、前路椎体次全切除+融合术（ACCF）。通过切除压迫组织，植入融合器或自体骨，并行钢板固定，重建颈椎稳定性。-后路手术：适用于后方压迫为主（如黄韧带肥厚、多节段脊髓受压）或颈椎管狭窄（椎管矢状径＜10mm）。常用术式为颈椎后路单开门/双开门椎板成形术（保留椎板血供，扩大椎管容积），或椎板切除术（广泛减压，需结合内固定防止术后不稳）。-前后联合手术：用于前后方均有严重压迫（如同时存在椎间盘突出和后纵韧带骨化）的复杂病例，需分期或同期完成前后路手术。2.围手术期管理：-术前：完善颈椎MRI、CT及心肺功能评估，指导患者练习床上排便、颈托佩戴及呼吸训练（预防肺部感染）。-术后：观察切口渗血、四肢感觉运动功能（警惕血肿压迫脊髓）；颈托固定6-8周，避免颈部剧烈活动；术后24-48小时开始轴向翻身（保持头、颈、躯干一条直线）；术后3个月复查X线或CT评估融合情况，逐步恢复日常活动（避免提重物、剧烈运动）。四、预防与康复1.日常预防：-纠正不良姿势：减少低头时间（如手机屏幕与眼睛平齐），调整座椅高度（使双足平放、背部挺直）。-加强颈部锻炼：长期伏案工作者每小时做5分钟颈部放松运动（如抬头望天花板、左右转头）；推荐游泳（蛙泳、仰泳）增强颈肩肌肉力量。-避免颈部外伤：乘车时系好安全带（防止急刹车时“挥鞭伤”），运动时避免颈部过伸过