中国动脉狭窄诊疗指南

中国动脉狭窄诊疗指南动脉狭窄是因动脉壁结构异常或管腔内容物沉积导致血管内径缩小的病理状态，可发生于全身各主要动脉系统，包括颈动脉、冠状动脉、肾动脉及下肢动脉等。其核心病理机制为动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉炎、肌纤维发育不良、夹层等。动脉狭窄的诊疗需结合病变部位、狭窄程度、临床症状及患者整体状态，采取个体化综合管理策略。一、流行病学与病理生理特征我国动脉狭窄流行病学呈现“高发病率、高致残率、低早期诊断率”特点。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，颈动脉狭窄（CS）在60岁以上人群中检出率约为9.8%，其中症状性CS占比约15%；冠状动脉狭窄（CAS）作为冠心病主要病理基础，我国现患人数超1100万；下肢动脉狭窄（LEAS）在50岁以上人群中患病率达10.3%，且随年龄增长显著升高。动脉狭窄的发生与传统危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟）及新兴因素（高同型半胱氨酸血症、慢性炎症状态）密切相关。病理进程中，动脉内膜损伤触发炎症反应，低密度脂蛋白（LDL）沉积并氧化，激活单核细胞分化为巨噬细胞，形成泡沫细胞，最终发展为脂质核心和纤维帽构成的粥样斑块。斑块稳定性决定临床转归：稳定斑块表现为纤维帽厚、脂质核心小，多引起慢性缺血；不稳定斑块（易损斑块）纤维帽薄、脂质核心大，易破裂诱发血栓形成，导致急性缺血事件（如脑梗死、心肌梗死）。二、临床表现与危险分层动脉狭窄的临床表现因受累血管供血区域不同而异，可分为无症状性与症状性两类。无症状性患者多通过体检或筛查发现，需结合危险因素评估未来事件风险；症状性患者则以缺血事件为主要表现。颈动脉狭窄：症状性表现包括短暂性脑缺血发作（TIA）[如单侧肢体无力/麻木、言语障碍、单眼黑矇]、缺血性卒中（永久性神经功能缺损）；无症状性患者可能仅表现为颈部血管杂音或影像学异常。冠状动脉狭窄：典型症状为劳力性心绞痛（胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩/背部，休息或含服硝酸甘油缓解）；严重狭窄或斑块破裂时可发生急性冠脉综合征（ACS，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死），表现为持续性胸痛、心电图ST-T改变及心肌酶升高。肾动脉狭窄：主要表现为难治性高血压（3种及以上降压药未达标）、肾功能不全（血肌酐升高），部分患者可闻及腹部血管杂音。双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄易诱发急性肾损伤。下肢动脉狭窄：早期为间歇性跛行（行走一定距离后下肢酸痛，休息缓解），进展至严重肢体缺血（CLI）时出现静息痛、溃疡或坏疽，踝肱指数（ABI）常≤0.4。危险分层是制定诊疗策略的关键。症状性动脉狭窄（如6个月内发生TIA或卒中的颈动脉狭窄、近期心绞痛恶化的冠状动脉狭窄）、狭窄程度≥70%（颈动脉、冠状动脉）或≥50%（肾动脉伴肾功能异常）、斑块性质（易损斑块）及合并症（心功能不全、糖尿病、慢性肾病）均提示高风险，需积极干预；无症状性轻度狭窄（<50%）则以危险因素控制为主。三、诊断技术与评估标准（一）无创检查1.超声检查：为动脉狭窄的首选筛查手段。颈动脉超声可评估管腔内径、血流速度（峰值流速PSV、舒张末期流速EDV）及斑块特征（回声、表面是否规则）；下肢动脉超声通过ABI（踝部收缩压/肱动脉收缩压）判断狭窄程度（正常>0.9，0.4-0.9为轻中度，<0.4为重度）；肾动脉超声结合多普勒可测量肾动脉血流加速时间（AT）、加速度（AC）及肾动脉与主动脉峰值流速比（RAR）。2.CT血管造影（CTA）：能清晰显示动脉全程解剖结构，三维重建可精确测量狭窄程度（狭窄率=（原始管腔直径-最窄处直径）/原始管腔直径×100%），对钙化斑块显示优于磁共振血管造影（MRA）。冠状动脉CTA（CCTA）可评估冠脉狭窄程度，联合心肌灌注CT可判断缺血相关性。3.磁共振血管造影（MRA）：无需碘对比剂，适用于肾功能不全患者。颈动脉MRA对斑块成分分析（如脂质核心、纤维帽厚度）有优势，可辅助判断斑块稳定性；下肢MRA在评估腘动脉以下小血管病变时准确性较高。（二）有创检查数字减影血管造影（DSA）是诊断动脉狭窄的“金标准”，可动态观察血流动力学变化，测量狭窄长度、钙化程度及侧支循环情况。冠状动脉DSA结合血流储备分数（FFR）可判断狭窄是否导致心肌缺血（FFR≤0.8为缺血相关）；肾动脉DSA可评估肾动脉开口及分支病变，指导介入治疗。（三）功能学评估对于冠状动脉狭窄，除FFR外，负荷心电图、核素心肌灌注显像（SPECT）及心脏磁共振（CMR）可评估心肌缺血范围；颈动脉狭窄患者需进行神经功能评估（如NIHSS评分、mRS评分）；下肢动脉狭窄患者需评估步行能力（如6分钟步行试验）及溃疡/坏疽分期（如Rutherford分类）。四、治疗原则与干预策略（一）基础治疗所有动脉狭窄患者均需进行危险因素综合管理：-抗血小板治疗：无禁忌证者需长期服用阿司匹林（100mg/d）；症状性动脉狭窄或支架术后患者需联合氯吡格雷（75mg/d）双抗治疗至少3-12个月（根据病变部位调整，如冠状动脉支架术后双抗6-12个月，颈动脉支架术后3-6个月）。-调脂治疗：目标为LDL-C<1.8mmol/L（极高危患者<1.4mmol/L），首选高强度他汀（如阿托伐他汀20-40mg/d或瑞舒伐他汀10-20mg/d），必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。-血压管理：目标值<140/90mmHg（糖尿病、慢性肾病患者<130/80mmHg），肾动脉狭窄患者需避免过度降压（收缩压不低于120mmHg），首选ACEI/ARB（双侧肾动脉狭窄或血肌酐>265μmol/L时慎用）。-血糖控制：糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7.0%（老年或合并症多者可放宽至7.5%-8.0%）。-生活方式干预：严格戒烟（包括二手烟），控制体重（BMI18.5-23.9），规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），低盐低脂饮食（每日盐摄入<5g，饱和脂肪<总热量7%）。（二）介入治疗1.颈动脉支架置入术（CAS）：适用于症状性颈动脉狭窄≥50%或无症状性≥70%，且患者手术风险高（如高龄、心肺功能不全、CEA术后再狭窄）。术前需评估主动脉弓形态（Ⅰ型弓更适合CAS），术中使用脑保护装置（CPD）降低栓塞风险，术后即刻造影确认残余狭窄<30%、无血栓形成。2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于缺血相关的冠状动脉狭窄（FFR≤0.8），尤其是左前降支近段、左主干等关键部位狭窄≥50%，或急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需紧急血运重建。首选药物洗脱支架（DES），病变复杂时（如慢性完全闭塞病变CTO、多支病变）需结合腔内影像（IVUS/OCT）指导支架置入，确保贴壁良好、无边缘夹层。3.肾动脉支架置入术（RAS）：主要用于症状性肾动脉狭窄（如难治性高血压、肾功能进行性恶化），尤其是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（开口病变占70%）。术前需评估分肾功能（肾动态显像GFR），术中避免支架突入主动脉，术后监测血压及血肌酐变化（约30%患者肾功能改善，50%血压控制优化）。4.下肢动脉球囊扩张及支架术（PTA）：适用于CLI（静息痛、溃疡）或严重影响生活质量的间歇性跛行（Rutherford3-5级）。对于股腘动脉长段狭窄（>10cm），可选择药物涂层球囊（DCB）减少再狭窄；膝下动脉病变首选球囊扩张，支架仅用于弹性回缩或夹层。（三）外科手术1.颈动脉内膜剥脱术（CEA）：为症状性颈动脉狭窄（≥50%）或无症状性（≥70%）的首选治疗（A级证据），尤其适用于年轻患者（<75岁）、斑块位于颈总动脉分叉部且无严重心肺合并症者。围手术期需控制血压（收缩压100-150mmHg），术后24小时内密切观察神经功能及切口情况（警惕血肿压迫）。2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于左主干狭窄≥50%、三支病变伴左室功能不全（LVEF<50%）、糖尿病合并多支病变（尤其是前降支近段狭窄）。乳内动脉桥10年通畅率>90%，大隐静脉桥10年通畅率约50%，术后需长期抗血小板及调脂治疗。3.肾动脉旁路移植术：用于肾动脉开口严重钙化、介入治疗失败或纤维肌发育不良（FMD）患者，常用自体静脉或人工血管（如ePTFE）作为桥血管，适用于孤立肾或双侧肾动脉狭窄患者。4.下肢动脉旁路移植术：对于长段闭塞、流出道差（如胫腓干闭塞）的CLI患者，首选自体大隐静脉作为桥血管（5年通畅率约60%），人工血管（如ePTFE）适用于静脉条件差者，但需远端吻合至膝下动脉以提高通畅率。五、随访与预后管理动脉狭窄患者需建立长期随访体系，随访内容包括临床症状、危险因素控制及影像学评估：-颈动脉狭窄：术后3、6、12个月及每年行超声检查，监测再狭窄（>50%需干预）；神经功能评估（如mRS评分）每6个月1次。-冠状动脉狭窄：PCI或CABG术后1、3、6、12个月随访心电图、心肌酶（肌钙蛋白），每年行运动负荷试验或CCTA；LVEF<40%者需定期评估心功能（如BNP、超声心动图）。-肾动脉狭窄：每3个月监测血压、血肌酐及血钾（尤其服用ACEI/ARB者），每年行肾动脉超声或CTA，评估狭窄进展及分肾功能。-下肢动脉狭窄：每3-6个月评估跛行距离、ABI及溃疡愈合情况（如使用WIfI分期），CLI患者需每月随访，必要时行CTA/MRA判断是否需再次干预。预后方面，症状性动脉狭窄患者若未及时干预，年卒中/心梗风险达8%-15%；规范治疗（药物+血运重建）可使风险降至2%-5%。再狭窄是影响