眩晕的诊疗指南

眩晕的诊疗指南一、眩晕的定义与分类眩晕是因前庭系统（包括外周前庭、中枢前庭及相关神经通路）功能障碍或信息整合异常导致的运动性错觉，患者主观感受为自身或周围环境的旋转、倾倒或晃动感，常伴恶心、呕吐、平衡障碍等症状。根据病变部位可分为：1.周围性眩晕：由内耳或前庭神经病变引起，占眩晕患者的70%-80%，常见于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋伴眩晕等。2.中枢性眩晕：由脑干、小脑或前庭皮层等中枢神经系统病变引起，占15%-20%，常见于后循环缺血、小脑/脑干梗死/出血、前庭性偏头痛、多发性硬化、颅内肿瘤等。3.其他类型：包括精神心理性眩晕（如持续性姿势-知觉性头晕，PPPD）、系统性疾病相关性眩晕（如贫血、低血压、低血糖、甲状腺功能异常）等。二、病史采集要点详细的病史是定位诊断的关键，需重点询问以下内容：1.眩晕特征：-发作形式：突发性（如BPPV、前庭神经炎）或渐进性（如听神经瘤）；-持续时间：数秒（BPPV）、数分钟（前庭性偏头痛）、数小时（梅尼埃病）或持续不缓解（前庭神经炎、后循环缺血）；-诱发/缓解因素：体位变化（如起床、翻身诱发BPPV）、头位固定缓解（如前庭性偏头痛）、静卧减轻（周围性眩晕）或活动后减轻（PPPD）。2.伴随症状：-耳部症状：耳鸣（梅尼埃病）、听力下降（梅尼埃病、突发性聋）、耳闷胀感（梅尼埃病）；-神经系统症状：头痛（前庭性偏头痛）、复视（脑干病变）、构音障碍（小脑病变）、肢体麻木/无力（后循环缺血）；-自主神经症状：恶心、呕吐（周围性眩晕更剧烈）、出汗、心悸（需排查低血糖或心律失常）。3.既往史：耳科疾病（中耳炎、耳手术史）、心血管病（高血压、房颤）、偏头痛、糖尿病、颈部疾病（需与颈性眩晕鉴别，后者临床罕见）；4.用药史：近期是否使用耳毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、顺铂）、前庭抑制药物（如地西泮）或抗癫痫药物（如苯妥英钠）。三、体格检查核心内容1.一般检查：测量血压（体位性低血压需测卧位、坐位、立位血压）、心率（房颤提示心源性栓塞风险）、呼吸频率（过度通气可能诱发PPPD）；观察贫血貌（提示贫血相关性头晕）、面色苍白（低血糖）。2.神经系统检查：-眼震观察：自发性眼震（周围性多为水平或旋转性，无垂直性；中枢性可伴垂直性或方向变化）、位置性眼震（BPPV患者Dix-Hallpike或Roll试验诱发）；-前庭-眼反射（VOR）：视频头脉冲试验（vHIT）评估半规管功能，周围性病变时患侧VOR增益降低；-平衡与共济：闭目站立试验（Romberg征）阳性提示本体感觉或中枢病变；指鼻试验、跟膝胫试验异常提示小脑病变。3.耳科检查：外耳道有无耵聍栓塞、鼓膜是否充血/穿孔（提示中耳炎或迷路炎）；音叉试验（Weber试验、Rinne试验）初筛听力损失类型（传导性或感音神经性）。4.心血管系统检查：颈部血管听诊（杂音提示动脉狭窄）、心脏听诊（房颤、瓣膜病）。四、辅助检查选择与意义1.实验室检查：-血常规（贫血）、电解质（低钠血症）、血糖（低血糖）、肝肾功能（药物代谢异常）；-甲状腺功能（甲亢/甲减）、同型半胱氨酸（血管病风险）；-前庭相关抗体（如抗HSP70抗体，提示自身免疫性内耳病）。2.影像学检查：-头颅MRI（平扫+DWI）：优先用于中枢性眩晕筛查，可早期发现急性梗死（DWI高信号）、肿瘤、脱髓鞘病变；-头颅CT：用于急性出血（高密度影）或无法行MRI者（如体内金属植入物）；-内耳膜迷路MRI水成像：评估内淋巴积水（梅尼埃病特征）。3.前庭功能检查：-眼震视图（VNG）：分析眼震类型、频率、持续时间，鉴别周围性与中枢性；-前庭自旋转试验（VAT）：评估前庭-眼动反射的动态功能，周围性病变表现为增益降低；-平衡功能测试（如感觉整合测试，SOT）：评估视觉、前庭、本体感觉对平衡的贡献，PPPD患者常表现为依赖视觉。4.听力学检查：-纯音测听：梅尼埃病表现为低频感音神经性聋（早期）、全频下降（晚期）；突发性聋为单侧中重度聋；-声导抗：鼓室图异常提示中耳病变（如分泌性中耳炎）；-耳声发射（OAE）：异常提示耳蜗外毛细胞损伤（如噪声性聋）。五、常见眩晕疾病诊断标准与鉴别（一）周围性眩晕1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：-诊断标准：①头位变化诱发短暂（<1分钟）眩晕；②Dix-Hallpike试验（后半规管）或Roll试验（水平半规管）诱发特征性眼震（后半规管为垂直旋转性，水平半规管为水平向地性）；③无听力下降及神经系统症状。-鉴别：需与中枢性位置性眩晕（眼震持续>1分钟、无疲劳性、伴其他神经症状）鉴别。2.梅尼埃病：-诊断标准（2015年Bárány协会）：①发作性眩晕（≥2次，每次20分钟-12小时）；②波动性、渐进性感音神经性听力下降（至少1次纯音测听证实）；③耳鸣和（或）耳闷胀感；④排除其他眩晕疾病。3.前庭神经炎：-诊断标准：①单次或多次（少见）持续性眩晕（>24小时）；②自发性水平旋转性眼震（快相向健侧）；③vHIT显示患侧半规管功能低下；④无听力下降及神经系统症状；⑤病前多有上呼吸道感染史。4.突发性聋伴眩晕：-诊断标准：①72小时内突发感音神经性聋（≥30dBHL，3个连续频率）；②伴眩晕（多为旋转性，持续数小时至数天）；③排除其他耳源性及中枢性疾病。（二）中枢性眩晕1.后循环缺血（PCI）：-诊断标准：①突发眩晕（常持续不缓解）；②伴1项以上后循环分布区症状（如复视、构音障碍、吞咽困难、肢体麻木/无力）；③头颅MRIDWI显示脑干/小脑急性梗死灶；④血管检查（CTA/MRA）可能发现椎动脉或基底动脉狭窄/闭塞。2.前庭性偏头痛（VM）：-诊断标准（2012年Bárány协会）：①符合偏头痛诊断（无先兆或有先兆）；②眩晕发作与偏头痛症状（头痛、畏光、畏声、恶心）有时间关联；③50%以上眩晕发作伴至少1项偏头痛特征；④排除其他眩晕疾病。3.小脑梗死/出血：-诊断要点：突发剧烈眩晕、恶心呕吐、步态不稳，伴小脑体征（指鼻不准、轮替笨拙）；出血者多有高血压病史，起病更急，头痛剧烈；头颅CT（出血为高密度）或MRI（梗死为DWI高信号）可确诊。六、治疗原则与方案（一）急性期治疗目标：控制症状、稳定生命体征、明确病因并针对性干预。1.对症治疗：-前庭抑制剂：地西泮（2.5-5mg口服/肌注）或苯海拉明（25-50mg口服），仅用于急性期（<72小时），避免长期使用（抑制前庭代偿）；-止吐药：甲氧氯普胺（10mg肌注）或昂丹司琼（4mg静注）；-改善循环：倍他司汀（24-48mg/日口服）可增加内耳及后循环血流；-激素：前庭神经炎（泼尼松1mg/kg/日，连用5-7天）、自身免疫性内耳病（甲泼尼龙0.5-1g静滴，3-5天）。2.病因治疗：-BPPV：耳石复位术（后半规管用Epley法，水平半规管用Barbecue翻滚法），复位后避免患侧卧位48小时；-梅尼埃病：限盐（<2g/日）、口服氢氯噻嗪（12.5-25mg/日），顽固性发作可鼓室注射地塞米松（10mg/ml，每周1次，共3次）或庆大霉素（化学迷路切除）；-突发性聋伴眩晕：尽早（<72小时）予甲泼尼龙（1mg/kg/日，静滴，连用5-7天）、银杏叶提取物（17.5mg/次，3次/日）改善微循环；-后循环缺血：抗血小板（阿司匹林100mg/日或氯吡格雷75mg/日）、他汀（阿托伐他汀20mg/日），严重狭窄（>70%）需血管内治疗；-前庭性偏头痛：急性期用曲普坦类（如利扎曲普坦10mg口服），频繁发作（>2次/月）予氟桂利嗪（5mg/日，睡前）或托吡酯（25mg/日起始，渐增至50-100mg/日）预防。（二）缓解期管理1.前庭康复训练：适用于前庭功能低下患者（如前庭神经炎后），通过Cawthorne-Cooksey练习（从坐位转头、站立平衡到行走时转头）促进前庭代偿；2.生活方式调整：梅尼埃病患者避免咖啡因、酒精；前庭性偏头痛患者避免巧克力、奶酪等诱因；PPPD患者需逐步增加活动量，减少对视觉依赖；3.长期随访：中枢性眩晕（如后循环缺血）每3-6个月复查头颅MRI及血管；梅尼埃病每6-12个月复查纯音测听；4.心理干预：PPPD或焦虑相关性眩晕患