医患共同决策沟通：模拟教学患者参与策略

医患共同决策沟通：模拟教学患者参与策略演讲人医患共同决策沟通：模拟教学患者参与策略01典型案例应用：模拟教学在“肿瘤治疗决策”中的实践02医患共同决策的理论基石与患者参与的核心价值03总结与展望：让“患者参与”成为医疗沟通的“新常态”04目录01医患共同决策沟通：模拟教学患者参与策略医患共同决策沟通：模拟教学患者参与策略作为深耕临床沟通与医学教育十余年的从业者，我曾在门诊见过太多“单向告知”的遗憾：一位肺癌患者被医生直接推荐化疗方案，却在签字后反复追问“有没有其他选择”；一位糖尿病老人因无法理解胰岛素注射的必要性，偷偷停药导致酮症酸中毒；更有一位年轻母亲因未参与分娩方式决策，产后陷入对“是否选错剖宫产”的长期自责……这些场景让我深刻意识到：医患共同决策（SharedDecisionMaking,SDM）不是“选择题”，而是医疗实践的“必答题”。而要让SDM从理念走向落地，模拟教学——尤其是针对患者参与策略的专项训练——恰是连接“理论认知”与“临床实践”的关键桥梁。本文将从理论基础、策略设计、实施路径、评估优化到案例应用，系统阐述如何通过模拟教学提升患者参与SDM的能力，让沟通真正成为治愈的“良药”。02医患共同决策的理论基石与患者参与的核心价值医患共同决策的理论基石与患者参与的核心价值在探讨模拟教学策略之前，我们必须清晰把握SDM的内涵与患者参与的逻辑起点。SDM并非简单的“医生建议+患者同意”，而是医患双方基于最佳证据、患者偏好与临床情境，通过充分协商达成共识的动态过程。其核心要素可概括为“信息共享—对话互动—共同决策”三阶段，而患者参与则是贯穿始终的“灵魂”。（一）SDM的理论内核：从“家长式医疗”到“伙伴式医疗”的范式转变传统医疗模式中，医生作为“权威”主导决策，患者被动接受，这种模式虽在技术层面高效，却忽视了患者的个体差异与主观价值判断。SDM的理论根基可追溯至20世纪70年代“患者自主权运动”，随着循证医学与叙事医学的发展，逐渐形成三大理论支柱：医患共同决策的理论基石与患者参与的核心价值1.自主性理论：患者拥有对自己身体和医疗干预的决策权，这一权利不仅源于法律伦理（《赫尔辛基宣言》《民法典》明确患者知情同意权），更是人本主义医学的体现。正如哲学家萨特所言：“人注定是自由的”，医疗决策中，患者对生活质量、治疗负担、价值观的考量，与医学证据同等重要。2.沟通互动理论：SDM的本质是“意义共建”。医生需通过沟通将复杂的医学信息转化为患者可理解的语言，患者则需通过表达偏好、澄清疑虑，让医生知晓“什么对TA更重要”。社会学家哈贝马斯的“交往理性”理论强调，只有通过平等对话，才能达成不被权力扭曲的共识。3.循证实践理论：SDM绝非“患者说了算”，而是“基于证据的协商”。医生需提供当前最佳研究证据（如治疗有效率、副作用发生率、成本效益），患者需结合个人情况（如经济条件、家庭支持、生活目标）权衡利弊，最终形成“个体化决策”。患者参与的核心价值：从“依从性”到“决策效能”的跃升患者参与SDM的价值，早已被多项研究证实：在临床层面，可提升治疗依从性30%-50%（如高血压患者按时服药率从65%升至89%），改善健康结局（如糖尿病患者糖化血红蛋白达标率提高1.2个百分点）；在人文层面，可增强患者信任感（满意度提升40%以上），减少决策后悔率（从28%降至9%）；在社会层面，可降低医疗纠纷风险（因沟通不当引发的纠纷下降60%）。但更重要的是，患者参与实现了医疗目标的“范式转变”——从“疾病治愈”转向“患者获益”。我曾参与过一项晚期癌症患者的SDM实践：当医生告知“化疗有效率20%，可能脱发、呕吐”后，没有直接建议“化疗或放弃”，而是问：“如果治疗能让您多活3个月，但需要卧床无法陪伴孙子，您愿意吗？”患者沉默后说：“我想和孙子去趟草原。”最终，他们选择了副作用较小的靶向药，患者虽未延长生存期，却在生命的最后一个月实现了“草原之约”。这正是患者参与的价值：让医疗决策服务于“人的意义”，而非“数据的指标”。患者参与的核心价值：从“依从性”到“决策效能”的跃升（三）当前患者参与的实践困境：从“理念认同”到“行为落地”的鸿沟尽管SDM的理念已广泛传播，但临床实践中的患者参与仍面临诸多瓶颈：-医生层面：时间压力（门诊平均问诊时间不足10分钟）、沟通技能不足（仅30%的医生接受过系统SDM培训）、对患者判断能力的怀疑（“患者不懂医学，怎么决策？”）。-患者层面：健康素养差异（我国居民健康素养水平仅25.4%）、决策焦虑（“我怕选错，医生您定吧”）、文化惯性（“听医生的没错”）。-系统层面：缺乏标准化决策辅助工具（如决策手册、可视化图表）、绩效考核未纳入SDM指标、医疗资源不足难以支撑长时沟通。患者参与的核心价值：从“依从性”到“决策效能”的跃升这些困境的根源，在于“知”与“行”的脱节——医生知道“应该让患者参与”，却不知“如何让患者参与”；患者希望“参与决策”，却缺乏“有效参与的方法”。而模拟教学，正是破解这一难题的“实验室”：它允许医生在安全环境中反复演练“引导患者参与”的技巧，也让患者通过角色扮演体验“如何表达偏好”，最终实现“双向赋能”。二、模拟教学患者参与策略的设计框架：从“情境构建”到“能力内化”有效的模拟教学策略，需以SDM的核心流程为纲，以“患者参与”为目标，构建“情境—角色—互动—反思”的闭环设计。结合多年教学实践，我将其总结为“三维九要素”框架，确保策略的系统性与可操作性。第一维：情境构建——模拟真实临床场景的“复杂性”情境是模拟教学的“土壤”，只有贴近真实的临床复杂性，才能让参与者获得“沉浸式体验”。情境构建需包含三大要素：1.疾病类型与决策场景：选择SDM价值高的疾病场景，如慢性病管理（糖尿病、高血压）、肿瘤治疗（化疗vs靶向、手术vs放疗）、围手术期决策（手术方式、麻醉选择）、预防医学（癌症筛查、疫苗接种）。这些场景通常存在多种治疗方案，且各有利弊，需要患者权衡偏好。案例：模拟“2型糖尿病初始治疗决策”，情境设定为：患者，男，58岁，糖尿病史5年，BMI28kg/m²，空腹血糖10mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，目前仅用二甲双胍。医生需告知：加用胰岛素（降糖效果好但需注射、可能低血糖）、加用SGLT-2抑制剂（降糖效果中等、有泌尿系感染风险）、加用GLP-1受体激动剂（降糖效果好、可减重但需每日注射）。患者为出租车司机，担心注射影响工作，妻子希望“选最安全的”，儿子听说“胰岛素有依赖”。第一维：情境构建——模拟真实临床场景的“复杂性”2.患者特征与个体差异：患者角色的设计需体现“真实性”，包括人口学特征（年龄、文化程度、职业）、疾病认知水平（如“听说胰岛素会成瘾”）、价值观偏好（如“怕麻烦”比“怕副作用”更重要）、社会支持系统（如子女反对、经济困难）。这些差异会直接影响患者的决策参与方式。细节：上述糖尿病案例中，可增加患者“刷短视频看到‘胰岛素是最后防线’”的背景，或“儿子在外地打工，无法陪同就诊”的困境，让医生在模拟中需应对“信息误导”与“支持不足”的双重挑战。3.沟通挑战与冲突点：模拟情境需设置“冲突点”，如患者情绪激动（“医生你为什么不直接告诉我该用哪个？”）、决策犹豫（“两个方案好像都行，又好像都不行”）、价值观冲突（“治好病比花钱重要”vs“省钱给孩子买房”）。这些挑战是提升沟通技巧的“磨刀石”。第二维：角色设计——明确“医—患—观察者”的职能定位在右侧编辑区输入内容模拟教学中的角色分工需清晰，每个角色都有独特的学习目标，形成“三角互动”的学习网络。01-信息传递技巧：如何用“通俗语言”解释专业术语（如“SGLT-2抑制剂”改为“通过让尿糖排出来降糖”）；-偏好挖掘技巧：如何用“开放式提问”了解患者价值观（如“您觉得治疗中最重要的3件事是什么？”）；-决策辅助技巧：如何使用“决策板”“选项卡”等工具可视化信息；-情绪支持技巧：如何应对患者的焦虑与犹豫（如“您的担心我很理解，我们可以慢慢理一理”）。1.医生角色（核心学习者）：目标为掌握“引导患者参与”的SDM核心技能，包括：02第二维：角色设计——明确“医—患—观察者”的职能定位2.患者角色（标准化患者/SP，关键赋能者）：SP需经过严格培训，不仅要模拟患者的症状与反应，更要“反向反馈”医生的沟通行为。培训内容包括：-角色一致性：牢记患者背景（如“我是出租车司机，不能低血糖”），避免“跳出角色”；-情感真实性：模拟患者的情绪波动（如听到“胰岛素”时的抗拒、提到“孙子”时的渴望）；-结构化反馈：使用“三明治反馈法”（肯定优点—指出不足—提出建议），如“您解释副作用时很详细，如果能问我‘您最担心哪种副作用’，我会感觉更被尊重”。3.观察者角色（第三方视角）：由带教老师或学员担任，目标为捕捉沟通细节，提供客观评价。观察工具需标准化，如《SDM行为观察量表》（包含信息提供、偏好探索、决策支持等维度），避免主观判断。第三维：互动流程——构建“准备—实施—复盘”的闭环学习模拟教学的互动流程需遵循“体验式学习”理论（Kolb循环），即“具体体验—反思观察—抽象概括—主动应用”，确保学习效果内化。第三维：互动流程——构建“准备—实施—复盘”的闭环学习准备阶段：搭建“脚手架”，明确学习目标-案例预习：提前向医生学员提供案例资料（患者病史、检查结果、治疗方案），要求查阅相关证据（如各方案的降糖效果、副作用数据），并思考“患者可能关心的点”。01-SP培训：与SP共同梳理角色背景、核心诉求、可能的情绪反应，设计“关键对话节点”（如患者问“胰岛素会成瘾吗？”，需回应“这是常见误解，胰岛素是身体需要的激素，不会成瘾，但需要规范使用”）。02-工具准备：准备决策辅助工具，如“糖尿病治疗选项卡”（包含各方案的优缺点、费用、对生活的影响表），或“价值观排序卡”（让患者选择“降糖效果”“方便性”“副作用”“费用”中最重视的3项）。03第三维：互动流程——构建“准备—实施—复盘”的闭环学习实施阶段：沉浸式演练，动态调整互动-开场破冰：医生需以“建立关系”开场，而非直接切入治疗。如“王师傅，今天想和您聊聊接下来怎么控制血糖，您最近感觉怎么样？”避免“您必须用胰岛素”的“告知式”开场。-信息共享：采用“分块告知+互动确认”模式，如“目前有3种方案，我先说第一种：加用胰岛素，好处是降糖效果好，坏处是需要每天打针，可能有低血糖。您对打针有什么担心吗？”避免一次性堆砌所有信息导致患者overwhelmed。-偏好探索：通过“提问—倾听—澄清”挖掘价值观。如“您是出租车司机，平时工作忙，哪种用药方式对您更方便？”或“如果治疗能让您血糖达标，但需要每天测4次血糖，您能接受吗？”第三维：互动流程——构建“准备—实施—复盘”的闭环学习实施阶段：沉浸式演练，动态调整互动-共同决策：当患者表达犹豫时，可引导“选择式提问”，如“您似乎对胰岛素有顾虑，那我们看看SGLT-2抑制剂，它的好处是不用注射，但可能需要多喝水、注意尿路感染，您觉得怎么样？”或“要不我们把两种方案的优缺点写在纸上，您和家人再商量一下，下次见面告诉我决定？”-情绪支持：识别患者情绪并回应，如患者说“我怕用了胰岛素就离不开”，可回应：“您的担心我能理解，很多人一开始都有这种顾虑，但其实胰岛素就像帮身体补充缺少的东西，用对了能让您的生活质量更好，我们可以一起学习怎么注射。”第三维：互动流程——构建“准备—实施—复盘”的闭环学习复盘阶段：结构化反馈，促进反思提升复盘是模拟教学的“灵魂”，需采用“多视角反馈+深度反思”模式：-医生自我反思：首先请医生学员回顾“自己的沟通目标是什么”“哪些环节做得好”“哪些地方可以改进”，如“我一开始想直接推荐胰岛素，但后来意识到患者更担心方便性，所以调整了提问方式。”-SP反馈：SP从“患者体验”角度反馈，如“当您说‘胰岛素是最后防线’时，我感到很焦虑，因为我想‘是不是我病情很重’？如果您能解释‘胰岛素不是‘最后手段’，而是根据病情选择的方案之一’，我会更安心。”-观察者反馈：使用标准化工具提供客观评价，如“您今天的信息提供很全面，但偏好探索的深度不够，没有问患者‘您最不能接受的治疗副作用是什么’。”-带教老师总结：结合SDM核心原则，提炼关键改进点，如“SDM不是‘让患者选’，而是‘帮患者选’，关键是要让患者感受到‘我的偏好被重视’。”第三维：互动流程——构建“准备—实施—复盘”的闭环学习复盘阶段：结构化反馈，促进反思提升三、模拟教学患者参与策略的实施要点：从“技巧训练”到“理念转变”模拟教学的策略设计再完善，若脱离实施细节，也难以落地。结合临床教学经验，我总结出“四化”实施要点，确保策略从“课堂”走向“临床”。患者参与技巧的“阶梯化”训练：从“模仿”到“创新”患者参与的技巧需分阶段训练，遵循“简单—复杂—综合”的递进逻辑，避免学员“消化不良”。患者参与技巧的“阶梯化”训练：从“模仿”到“创新”基础阶段：信息传递与倾听技巧-核心技巧：用“患者语言”解释专业术语（如“骨密度降低”改为“骨头变脆，容易骨折”）、“复述确认”（如“您刚才说担心胰岛素会影响开车，对吗？”）、“共情回应”（如“换成是我，也会觉得打针麻烦”）。-训练方法：采用“微型模拟”，每次5-10分钟，聚焦单一技巧，如“模拟向高血压患者解释ACEI抑制剂干咳的副作用”，重点训练“通俗解释+共情回应”。患者参与技巧的“阶梯化”训练：从“模仿”到“创新”进阶阶段：偏好探索与决策辅助-核心技巧：用“价值观排序卡”帮助患者明确优先级（如“在‘降糖效果’‘方便性’‘费用’‘副作用’中，您最看重哪项？”）、用“决策曲线”可视化不同方案的获益与风险（如“用胰岛素，血糖达标率80%，低血糖发生率10%；用SGLT-2抑制剂，达标率60%，低血糖发生率2%”）。-训练方法：设置“偏好冲突”情境，如“患者想选‘最便宜的药’，但临床证据显示‘贵一点的药副作用更小’”，训练如何平衡“患者意愿”与“医学证据”。患者参与技巧的“阶梯化”训练：从“模仿”到“创新”高级阶段：复杂情境中的SDM-核心技巧：处理“决策犹豫”（如患者说“两个方案都行，您帮我选”）、应对“信息误解”（如患者认为“中药没有副作用”）、协调“家庭冲突”（如子女要求“用最好的药”，患者担心“花钱太多”）。-训练方法：采用“多角色模拟”，加入家属、护士等角色，模拟真实医疗团队中的协作，如“医生向患者解释病情，家属插话‘必须用进口药’，患者犹豫，医生如何协调？”模拟场景的“动态化”调整：从“标准化”到“个性化”模拟场景需根据学员水平与反馈动态调整，避免“刻板化”。1.学员水平适配：对新手学员，采用“结构化情境”（如固定对话脚本，重点练习信息传递）；对有经验的医生，采用“开放性情境”（如仅提供患者背景，让医生自主设计沟通流程）。2.反馈迭代优化：每次模拟后收集学员反馈，如“希望增加‘老年患者听力障碍’的模拟场景”，下次教学即可加入“医生用写字板沟通”的技巧训练。3.跨文化情境拓展：针对不同文化背景的患者（如少数民族、外籍患者），设计文化敏感的沟通场景，如“某藏族患者因宗教信仰拒绝输血，医生如何尊重其信仰并提供替代治疗方案？”学习效果的“情境化”迁移：从“模拟室”到“病房”模拟教学的最终目标是“临床应用”，需设计“迁移训练”环节，缩短“模拟”与“临床”的距离。1.临床前“预演”：在真实问诊前，学员可针对即将接诊的患者（如“明天要见一位即将化疗的乳腺癌患者”），进行“针对性模拟”，预设可能的沟通难点（如患者担心脱发），演练应对策略。2.临床中“微反思”：问诊后，学员记录“SDM应用片段”（如“今天问了患者‘最担心治疗影响什么’，她说怕照顾不了孙子，所以我调整了方案推荐”），在小组讨论中分享。3.临床后“督导”：带教老师通过“临床观察+视频回放”，评估学员SDM技能的运用情况，给予针对性指导，如“您今天让患者参与了决策，但未确认TA是否理解方案，下次可以加上‘您能给我复述一下我们定的方案吗？’”学习效果的“情境化”迁移：从“模拟室”到“病房”（四）教学团队的“专业化”建设：从“单打独斗”到“多学科协作”模拟教学的效果，离不开专业的教学团队支撑。理想的教学团队应包含“临床医生+SDM专家+SP培训师+教育技术专家”，形成“专业互补”的合力。1.临床医生：提供真实临床案例，确保情境的“临床真实性”；2.SDM专家：设计SDM核心技能框架，提供理论指导；3.SP培训师：培训SP的真实性与反馈专业性；4.教育技术专家：负责模拟场景的技术支持（如模拟诊室的搭建、视频录制与分析）。此外，团队需定期开展“教学研讨”，如分析学员常见沟通误区（如“用‘你应该’代替‘您觉得’”），优化模拟案例与反馈方法，确保教学的“与时俱进”。学习效果的“情境化”迁移：从“模拟室”到“病房”四、模拟教学患者参与策略的评估与优化：从“经验判断”到“循证改进”评估是模拟教学质量的“生命线”，需构建“多维度、多主体、多时段”的评估体系，确保策略持续优化。评估维度：全面覆盖“知识—技能—态度—行为”1.知识评估：考察学员对SDM理论、决策辅助工具的掌握程度，如“请简述SDM的三个核心要素”“决策选项卡包含哪些内容”。可采用笔试或案例分析题。2.技能评估：通过模拟演练观察学员的沟通行为，使用《SDM行为观察量表》（如表1），由观察者评分（1-5分），重点关注“信息提供”“偏好探索”“决策支持”三个维度。表1SDM行为观察量表（示例）|维度|观察指标|评分（1-5分，1=未做到，5=完全做到）||--------------|-----------------------------------|-------------------------------------|评估维度：全面覆盖“知识—技能—态度—行为”|信息提供|用通俗语言解释专业术语|□1□2□3□4□5|01||提供各方案的获益与风险|□1□2□3□4□5|02|偏好探索|询问患者的价值观与生活目标|□1□2□3□4□5|03||使用工具（如排序卡）帮助患者明确偏好|□1□2□3□4□5|04|决策支持|与患者共同制定决策计划|□1□2□3□4□5|05||确认患者对决策的理解|□1□2□3□4□5|06评估维度：全面覆盖“知识—技能—态度—行为”3.态度评估：通过问卷考察学员对SDM的认知转变，如“您认为患者在决策中应扮演什么角色？（a.被动接受b.参与讨论c.主导决策）”“您是否愿意花更多时间让患者参与决策？（a.非常愿意b.愿意c.不确定d.不愿意）”。4.行为评估：通过临床随访或患者反馈，评估学员在真实场景中的SDM应用情况，如“医生是否询问了您的治疗偏好？”“您是否理解不同方案的优缺点？”可采用患者满意度问卷或《SDM实践观察量表》。评估主体：多元视角确保客观性1.自我评估：学员通过录像回放自评，反思“哪些技巧运用得好”“哪些地方需要改进”，培养“元认知能力”。2.同伴评估：学员间互评，提供“旁观者清”的视角，如“你今天让患者参与决策的步骤很清晰，如果能更主动询问‘您还有什么担心吗？’会更好”。3.SP评估：SP从“患者体验”角度评估，如“医生让我充分表达了想法，最后我们一起定了方案，我感觉被尊重”。4.带教老师评估：结合标准化工具与临床经验，给出综合评价，指出“需重点提升的方向”。优化机制：基于评估结果的持续改进04030102评估不是目的，“改进”才是关键。需建立“评估—反馈—再培训”的闭环机制：1.数据汇总分析：收集所有评估数据，分析共性问题（如“80%的学员在偏好探索环节得分低于3分”），明确改进方向。2.针对性再培训：针对共性问题设计专项训练，如“偏好探索技巧不足”，则增加“价值观排序卡使用”的模拟场景。3.效果追踪：再培训后再次评估，验证改进效果，形成“PDCA循环”（计划—执行—检查—处理），确保模拟教学策略的“动态优化”。03典型案例应用：模拟教学在“肿瘤治疗决策”中的实践典型案例应用：模拟教学在“肿瘤治疗决策”中的实践为更直观地展示模拟教学患者参与策略的应用，以下以“晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗决策”为例，详述完整的模拟教学流程与效果。案例背景与情境设计-患者信息：李先生，62岁，退休教师，确诊晚期NSCLC（EGFR野生型），基因检测无驱动基因，目前咳嗽、胸痛明显，ECOG评分2分（能走动但无法从事轻体力活动）。-治疗方案：-方案A：化疗（培美曲塞+顺铂），有效率40%，中位无进展生存期（PFS）6个月，主要副作用为恶心、呕吐、骨髓抑制；-方案B：免疫治疗（帕博利珠单抗单药），有效率25%，中位PFS4.5个月，主要副作用为免疫相关性肺炎、甲状腺功能异常；-方案C：化疗+免疫治疗（培美曲塞+顺铂+帕博利珠单抗），有效率55%，中位PFS8个月，主要副作用为化疗副作用+免疫副作用叠加。案例背景与情境设计-患者特征：李先生是教师，重视“生活质量”，担心“化疗掉头发无法见学生”，儿子在外地，希望“治疗不影响照顾老伴”，经济条件一般，担心“免疫治疗太贵”。模拟教学实施过程准备阶段-医生学员预习：查阅《晚期NSCLC治疗指南》，明确各方案的证据级别与数据；准备“治疗选项卡”（包含各方案的有效率、PFS、副作用、费用表）。01-SP培训：培训SP模拟李先生的“教师身份”（说话条理清晰、注重逻辑）与“核心诉求”（怕影响生活质量、担心费用），设计关键反应（如“免疫治疗不用化疗，是不是副作用小？但我听说很贵”）。02-工具准备：制作“价值观排序卡”（生活质量、费用、副作用、生存期、方便性），准备“决策曲线图”（横轴为生存期，纵轴为生活质量，标注各方案的位置）。03模拟教学实施过程实施阶段（医生学员与SP的模拟对话片段）医生：李老师，今天我们聊聊接下来怎么治疗。您现在的咳嗽和胸痛，已经影响了生活质量，对吗？患者：是啊，晚上咳得睡不着，白天也没精神。医生，我听说化疗会掉头发，我当老师的，学生看到我这样，会不会笑话我？医生：您的担心我特别理解。掉头发确实是化疗常见的副作用，但现在有“冰帽”等预防方法，能减少掉发的程度。而且，我们有好几种方案，不一定首选化疗。我先给您看看各方案的数据好吗？（展示“治疗选项卡”）方案A是化疗，有效率40%，也就是10个里有4个肿瘤会缩小，但可能恶心、掉头发；方案B是免疫治疗，不用化疗，副作用相对小，但有效率只有25%；方案C是化疗+免疫，有效率最高（55%），但副作用也会叠加一些。您觉得哪种方案对您来说更重要？模拟教学实施过程实施阶段（医生学员与SP的模拟对话片段）患者：免疫治疗不用化疗，副作用小，但有效率低……化疗+免疫效果好，但副作用大……我老伴身体也不好，我得照顾她，如果治疗太难受，她怎么办？医生：您提到要照顾老伴，这说明“生活质量”对您特别重要，对吗？（偏好探索）我们来看看“价值观排序卡”，您可以把最重要的3项选出来。（患者选择“生活质量”“方便性”“费用”）医生：好，根据您重视“生活质量”和“方便性”，我建议我们重点考虑方案B（免疫治疗）和方案C（化疗+免疫）。方案B不用住院，方便照顾老伴，但费用较高（每月约3万元）；方案C效果更好，但可能需要住院，副作用也需要多注意。您更倾向于哪种？患者：方案B费用太高，我退休金有限……方案C效果好，但副作用大，我怕扛不住……模拟教学实施过程实施阶段（医生学员与SP的模拟对话片段）医生：您的犹豫我明白。要不这样，我们先查个“免疫治疗相关基因检测”，如果结果好，方案C的副作用可能没那么大；同时，我们也可以申请“慈善援助项目”，降低方案B的费用。您和家人再商量一下，下周我们见面，根据检测结果和您的决定，再确定最终方案，好不好？患者：这样行，我回家和老伴、儿子商量商量，谢谢您医生。模拟教学实施过程复盘阶段-医生自我反思：“我一开始想直接推荐方案C，但后来意识到患者更担心照顾老伴和生活质量，所以调整了策略，用‘价值观排序卡’帮他明确优先级，最后提出‘检测+慈善援助’的折中方案，感觉患者更安心了。”0