化疗药物职业防护个案护理

化疗药物职业防护个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，48岁，住院号：2025061208，于2025年6月12日因“胃癌术后3月，拟行辅助化疗”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，无传染病史。育有1子，其子身体健康，家庭经济状况良好，家属陪伴意愿强，患者职业为小学教师，日常活动能力正常，对化疗药物相关知识及职业防护知识了解较少，入院时精神状态尚可，情绪略显焦虑。（二）病史资料患者于2025年3月无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后症状稍缓解，未引起重视。2月后症状加重，隐痛频率增加，遂于我院就诊。胃镜检查示胃窦部见一大小约5.2cm×4.8cm溃疡型肿物，边界不清，质地硬，取病理活检提示中分化腺癌。腹部增强CT示胃窦部占位性病变，肿瘤浸润至浆膜层，胃周可见数枚肿大淋巴结，最大径约1.8cm，肝、胆、胰、脾及双肺未见明显转移灶。于2025年3月20日行“腹腔镜下胃癌根治术（D2清扫术）”，术后病理回报：胃窦中分化腺癌，肿瘤浸润深度达浆膜层（T3），胃周淋巴结转移2/15（N1），无远处转移（M0），病理分期为pT3N1M0，ⅡB期。术后患者恢复顺利，切口甲级愈合，于2025年4月5日出院。出院后规律复查，2025年6月10日复查血常规示白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞4.1×10⁹/L，血小板235×10⁹/L；肝肾功能示谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐78μmol/L；肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）8.7ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原199（CA199）32U/mL（正常参考值0-37U/mL）。为进一步行术后辅助化疗，遂再次入院。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。身高162cm，体重58kg，体重指数（BMI）22.1kg/m²，营养状况中等。神志清楚，精神尚可，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约5cm的腹腔镜手术瘢痕，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液及压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）实验室及影像学检查实验室检查：2025年6月12日入院时血常规：白细胞5.9×10⁹/L，中性粒细胞3.8×10⁹/L，淋巴细胞1.7×10⁹/L，血红蛋白128g/L，血小板228×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，国际标准化比值（INR）1.05；肝肾功能：ALT32U/L，AST26U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：CEA8.5ng/mL，CA19930U/mL。影像学检查：2025年6月12日腹部超声示肝、胆、胰、脾大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变，腹腔未见积液，胃术后改变，吻合口未见狭窄及渗漏征象。（五）化疗方案确定根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南（2025版）》，结合患者术后病理分期（pT3N1M0，ⅡB期），经科室医护团队讨论，确定采用XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）进行术后辅助化疗。具体剂量：奥沙利铂130mg/m²（患者体表面积1.68m²，单次剂量计算为218mg），静脉滴注，第1天；卡培他滨1000mg/m²，口服，每日2次，第1-14天，每21天为1个周期，计划共完成6个周期化疗。（六）职业防护风险评估化疗药物风险：奥沙利铂属于细胞毒性化疗药物，具有神经毒性、胃肠道毒性等副作用，在配制及给药过程中，若发生药液渗漏，可导致局部组织坏死；卡培他滨虽为口服化疗药物，但药片破损后药物粉末可通过呼吸道吸入或皮肤接触导致护理人员职业暴露，长期接触可能引发骨髓抑制、生殖系统损伤等健康风险。操作环节风险：（1）配制环节：若未在生物安全柜内进行药物配制，药液产生的气溶胶可能被护理人员吸入；佩戴单层手套或手套破损时，药液易通过皮肤吸收，增加暴露风险。（2）给药环节：静脉穿刺失败或PICC导管固定不当，可能导致药液渗漏，接触护理人员皮肤；给药结束拔针时，若按压不当，含残留化疗药物的血液可能沾染皮肤。（3）患者护理环节：患者化疗期间的呕吐物、排泄物中含有未代谢的化疗药物，清理过程中若防护措施不到位，护理人员可能通过皮肤或呼吸道暴露。（4）环境清洁环节：若未使用专用消毒剂处理化疗相关环境，残留药物可能导致护理人员间接暴露。护理人员防护现状：科室现有护理人员15名，其中3名工作年限不足1年，对化疗药物防护知识掌握不牢固；2名护理人员存在佩戴手套不规范（如手套尺寸不合适、操作中手套脱落）的情况；生物安全柜定期维护记录完整，但部分护理人员操作前未检查生物安全柜运行状态。二、护理问题与诊断（一）患者层面护理问题焦虑：与担心化疗药物副作用及化疗效果有关。证据：患者入院后反复询问“化疗会不会掉头发”“化疗能不能控制病情”，夜间睡眠时长不足6小时，入睡困难，情绪紧张。有感染的风险：与化疗药物导致骨髓抑制（白细胞减少）有关。证据：患者拟行的XELOX方案中，奥沙利铂和卡培他滨均可能引起白细胞减少，患者目前白细胞5.9×10⁹/L，化疗后白细胞水平可能进一步降低，机体抵抗力下降，增加感染风险。有皮肤黏膜损伤的风险：与卡培他滨引起的手足综合征、口腔黏膜炎有关。证据：卡培他滨说明书中明确提及手足综合征（发生率约50%）、口腔黏膜炎（发生率约30%）为常见不良反应，患者目前皮肤黏膜完整，但化疗后可能出现皮肤红肿、疼痛、脱皮及口腔溃疡等损伤。知识缺乏：缺乏化疗药物自我防护及副作用应对知识。证据：患者询问“化疗期间能不能和孩子亲密接触”“出现呕吐该怎么办”，表示出院后不知道如何处理可能出现的副作用，对化疗药物防护知识了解甚少。（二）护理人员职业防护层面护理问题有职业暴露的风险：与化疗药物配制、给药过程中操作不规范有关。证据：科室3名新护士对生物安全柜操作流程不熟悉，2名护士存在手套佩戴不规范情况，可能导致药液接触皮肤或吸入气溶胶，增加职业暴露风险。防护知识不足：与缺乏定期的化疗药物防护培训及考核有关。证据：科室近6个月未开展化疗防护专项培训，3名新护士对“化疗药物渗漏应急处理流程”回答不完整，1名护士不清楚“化疗废弃物分类标准”，防护知识掌握不全面。三、护理计划与目标（一）短期目标（化疗第1周期内，2025年6月12日-7月3日）患者焦虑程度缓解，夜间睡眠时长达到7小时及以上，能主动与护理人员沟通化疗相关疑问，情绪稳定。患者化疗期间白细胞维持在3.5×10⁹/L及以上，无发热（体温＜38.5℃）、咳嗽、腹泻等感染症状。患者皮肤黏膜保持完整，无手足综合征（皮肤无红肿、疼痛、脱皮）及口腔黏膜炎（口腔无溃疡、疼痛）表现。患者及家属掌握80%以上化疗药物自我防护知识（如避免接触药物粉末、呕吐物处理方法）及副作用应对措施（如止吐药服用时间、口腔护理方法）。护理人员化疗药物操作规范率达到100%（如100%在生物安全柜配制药物、100%佩戴双层手套），无职业暴露事件发生。护理人员化疗防护知识考核合格率达到100%（考核分数≥80分）。（二）长期目标（6个化疗周期内，2025年6月-2025年12月）患者顺利完成6个周期化疗，无严重感染、药物渗漏等并发症发生，肿瘤标志物CEA降至正常范围（＜5ng/mL）。护理人员职业暴露发生率为0，防护知识掌握率持续保持100%，形成规范的化疗防护操作习惯。患者及家属能长期坚持化疗后自我防护措施，定期复查，无化疗相关远期副作用（如奥沙利铂神经毒性导致的手脚麻木加重）发生。四、护理过程与干预措施（一）化疗前防护准备与干预患者层面干预（1）心理护理：责任护士于患者入院当天进行1对1心理沟通，时长约30分钟。通过倾听患者诉求，了解到患者主要担心化疗导致脱发影响外观及化疗效果不佳。针对患者顾虑，护士详细讲解：①XELOX方案脱发发生率较低（约10%-15%），且多为轻度脱发，化疗结束后头发可重新生长，展示既往类似病例化疗前后的照片（隐去患者隐私信息），增强患者信心；②结合患者病理分期（ⅡB期），术后辅助化疗可降低胃癌复发风险约30%，告知患者目前病情稳定，化疗方案成熟，进一步缓解患者焦虑。每日晨间护理时与患者沟通10-15分钟，评估情绪变化，鼓励患者与家属、其他化疗患者交流，分享感受，缓解孤独感。（2）健康教育：采用“理论讲解+操作示范+图文手册”相结合的方式，向患者及家属开展化疗相关知识教育。①化疗药物防护知识：口服卡培他滨时需用温水送服，避免咀嚼（防止药片破损，药物粉末接触皮肤），服药后及时洗手；若药片不慎掉落，需用一次性纸巾包裹后放入专用医疗垃圾袋，禁止用手直接接触；患者呕吐时，家属需佩戴一次性手套、口罩，用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡的纸巾擦拭呕吐物，再用消毒剂擦拭地面，处理完毕后用肥皂和流动水彻底洗手。②副作用应对知识：化疗前30分钟口服昂丹司琼片8mg预防恶心、呕吐，若化疗后出现呕吐，可追加服用8mg；每日早晚用生理盐水漱口，饭后用温水漱口，避免食用辛辣、过烫食物，预防口腔黏膜炎；避免接触冷水、尖锐物品，每日用37-40℃温水泡手、泡脚，泡后涂抹润肤露，预防手足综合征；若出现手脚麻木（奥沙利铂神经毒性），及时告知医护人员，可通过局部热敷缓解症状。③复查时间：化疗期间每周复查1次血常规，每2个周期复查1次肝肾功能、肿瘤标志物，出现发热（体温≥38.5℃）、严重呕吐、手脚麻木加重等情况时立即就医。（3）身体准备：协助患者完成化疗前各项检查，确认无化疗禁忌证。指导患者化疗前1天进食清淡、易消化食物，避免油腻、辛辣食物；化疗当天早餐少量进食（如粥、馒头），减少化疗药物对胃肠道的刺激，降低呕吐发生率。护理人员层面干预（1）防护培训：于化疗前1天（2025年6月11日）组织科室护理人员开展化疗药物防护专项培训，时长2小时。培训内容包括：①XELOX方案中奥沙利铂、卡培他滨的药物特性（如奥沙利铂的神经毒性、卡培他滨的手足综合征）及防护要点；②生物安全柜操作流程（开机前检查运行状态、操作时保持窗口高度＜20cm、操作后清洁消毒步骤）；③防护用品正确佩戴方法（双层手套：内层为无粉乳胶手套，外层为丁腈手套，佩戴前检查有无破损；防护服需覆盖全身，袖口扎紧；护目镜需贴合面部，无缝隙）；④化疗废弃物分类标准（污染针头放入锐器盒，污染防护服、手套放入黄色医疗垃圾袋，化疗药液残液需用含氯消毒剂处理后排放）；⑤职业暴露应急处理流程（皮肤接触药液：立即用清水冲洗5-10分钟，再用肥皂水清洗；呼吸道吸入：立即转移至通风处，深呼吸，必要时吸氧；眼睛接触：立即用生理盐水冲洗15分钟，及时就医检查）。（2）防护用品准备：检查并补充化疗防护用品，确保生物安全柜运行正常（2025年6月11日维护记录显示风速0.5m/s，符合标准）；准备充足的双层手套（型号S、M、L）、防护服、护目镜、N95口罩、专用医疗垃圾袋、锐器盒、含氯消毒剂（500mg/L、2000mg/L两种浓度）；在化疗配药间、给药病房张贴“化疗药物操作防护流程”“职业暴露应急处理流程”示意图，方便护理人员随时查阅。（二）化疗药物配制期间职业防护干预配制前准备：配药护士首先佩戴N95口罩、护目镜、防护服，然后佩戴双层手套（内层乳胶手套，外层丁腈手套），佩戴过程中检查手套有无破损，确保防护服袖口扎紧，无皮肤暴露。开启生物安全柜，检查运行状态（指示灯正常、风速正常），待生物安全柜运行30分钟，柜内空气充分净化后开始配药。将配制所需物品（注射器、输液器、药液、消毒棉球）放入生物安全柜内，用75%乙醇擦拭药液瓶外壁后再放入柜中，避免污染。配制过程：（1）奥沙利铂配制：取218mg奥沙利铂粉针剂，用5%葡萄糖注射液500mL溶解，溶解时轻轻摇晃药液瓶，避免剧烈震荡（防止产生过多气溶胶）。抽取药液时，注射器针头斜面朝下，缓慢抽取，避免药液溅出；抽取后排气时，将针头朝向生物安全柜内，防止药液喷溅至柜外。配制完成后，将输液器与药液瓶连接，用75%乙醇擦拭接口处，确保连接紧密。关闭生物安全柜前，用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭生物安全柜内部台面、侧壁，作用30分钟后用清水擦拭干净，保持柜内清洁。（2）卡培他滨分发：卡培他滨为口服药，护士佩戴双层手套，从药盒中取出药片，放入专用药杯（避免用手直接接触药片），核对患者姓名、床号、药名、剂量、给药时间后，将药杯递给患者，指导患者立即用温水送服，确认患者咽下后，收回药杯，放入黄色医疗垃圾袋中。废弃物处理：配制过程中使用的注射器、针头，将针头卸下放入锐器盒，注射器放入黄色医疗垃圾袋；药液瓶若有残留药液，用含氯消毒剂（2000mg/L）浸泡30分钟后，再放入黄色医疗垃圾袋；护目镜、防护服、手套脱下时从内向外翻折，避免接触污染面，放入黄色医疗垃圾袋。配药结束后，护士用肥皂和流动水洗手2分钟，再用快速手消毒剂消毒双手，确保手部清洁。（三）化疗药物给药期间防护与患者护理给药前准备：选择患者右侧上肢PICC导管（2025年3月25日置入，型号4Fr，尖端位于上腔静脉）进行给药，评估导管通畅情况（回抽见回血，无阻力）。用生理盐水10mL脉冲式冲管，再用肝素盐水（10U/mL）5mL正压封管，确认导管无堵塞。向患者解释给药过程，告知患者奥沙利铂输注时可能出现手脚麻木，需注意保暖，避免接触冷水，取得患者配合。给药过程：（1）奥沙利铂静脉滴注：将配制好的奥沙利铂输液器与PICC导管连接，调节滴速为50滴/分（约2小时滴完）。滴注期间每15分钟巡视1次，观察患者有无恶心、呕吐、心慌等不适症状，同时观察穿刺点周围皮肤有无红肿、疼痛、渗液等药液渗漏迹象。指导患者滴注期间佩戴手套、袜子保暖，避免饮用冷水、触摸冷物，预防神经毒性。患者滴注过程中出现轻微恶心，指导其深呼吸、听舒缓音乐转移注意力，未出现呕吐症状。（2）卡培他滨口服指导：每日早晚餐后30分钟，护士协助患者服用卡培他滨（每次1680mg，根据体表面积1.68m²计算），用温水送服，确认患者咽下，避免咀嚼。服药后，患者用清水漱口，护士收回药杯，按化疗废弃物处理流程处理。患者护理：（1）生命体征监测：每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录于护理记录单。化疗第3天（2025年6月14日）患者体温37.2℃，无咳嗽、咽痛等不适症状，考虑为化疗药物引起的轻微低热，指导患者多饮水（每日2000-2500mL），促进药物代谢，次日体温恢复至36.7℃。（2）血常规监测：化疗第7天（2025年6月19日）复查血常规：白细胞3.6×10⁹/L，中性粒细胞2.2×10⁹/L，血小板210×10⁹/L，无明显骨髓抑制，指导患者继续保持清淡饮食，避免去人群密集场所，减少感染风险；化疗第14天（2025年6月26日）复查血常规：白细胞3.8×10⁹/L，中性粒细胞2.5×10⁹/L，血小板205×10⁹/L，指标稳定。（3）皮肤黏膜护理：每日观察患者口腔黏膜（有无溃疡、红肿）及手足皮肤（有无红肿、疼痛、脱皮）情况。化疗第10天（2025年6月22日）患者主诉口唇干燥，指导其涂抹无刺激性唇膏，每日3-4次，同时增加饮水量，3天后口唇干燥症状缓解；手足皮肤无异常，患者坚持每日温水泡手、泡脚，涂抹润肤露，未出现手足综合征。（4）胃肠道护理：化疗期间患者出现轻微恶心（2次/天），无呕吐，按医嘱在化疗前30分钟口服昂丹司琼片8mg，指导患者进食清淡、易消化食物（如粥、面条、蒸蛋），避免油腻、辛辣食物；采用少食多餐的方式（每日5-6餐），每餐量约150-200mL，减轻胃肠道负担。随着化疗进展，患者恶心症状逐渐减轻，化疗第12天（2025年6月24日）后无恶心症状。（四）化疗后患者照护与环境防护处理患者出院指导：化疗第14天（2025年6月26日）患者完成第1周期化疗，无明显不适，准予出院。出院前，责任护士再次强化健康教育：①继续口服卡培他滨至第14天（2025年6月26日为最后1次服药），服药后注意休息，避免劳累，保证每日8小时睡眠；②每周复查1次血常规（至第21天，2025年7月3日），若白细胞＜3.0×10⁹/L，及时联系主管医生，必要时给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子）；③注意保暖，避免接触冷水、冷空气，预防奥沙利铂神经毒性，若出现手脚麻木加重，可局部热敷，避免剧烈运动；④饮食指导：加强营养，摄入优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、香蕉），避免生冷、坚硬食物；⑤复查安排：2025年7月3日返院复查血常规、肝肾功能，评估身体状况，确定是否可行第2周期化疗。环境防护处理：（1）病房清洁：患者出院后，护士佩戴双层手套、口罩，用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭病房内所有表面（床栏、床头柜、椅子、窗台、地面），擦拭顺序从清洁区到污染区，作用30分钟后用清水擦拭干净，去除消毒剂残留。更换床单、被套、枕套，放入专用医疗洗衣袋，由医院洗衣房统一进行消毒清洗。开启病房窗户，通风30分钟，保持室内空气流通。（2）化疗废弃物处理：将患者住院期间产生的化疗废弃物（如口服药杯、呕吐物处理纸巾、使用过的手套）放入黄色医疗垃圾袋，密封后贴上“化疗废弃物”标签，由医院医疗废物处理中心统一收集、焚烧处理；PICC导管维护时产生的针头放入锐器盒，锐器盒装满3/4后密封，贴上标签，交由医疗废物处理中心处理。（五）护理人员职业暴露应急处理化疗第5天（2025年6月16日），一名护士在为患者PICC导管冲管时，不慎将少量生理盐水（无化疗药物）溅至面部（该护士未按规定佩戴护目镜）。发现情况后，立即按职业暴露应急流程处理：①立即用清水冲洗面部5分钟，重点冲洗眼睛、口鼻部位，确保无液体残留；②用肥皂水清洗面部，再用快速手消毒剂消毒双手；③及时报告护士长，填写《职业暴露登记表》，详细记录暴露时间、部位、原因、处理措施；④护士长评估暴露风险（无化疗药物接触，风险较低），指导护士观察自身情况（如有无眼睛不适、发热等症状），24小时内无异常，后续随访1周，护士未出现不适症状。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者层面：第1周期化疗期间，患者焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠时长从入院时的不足6小时增至7-8小时，能主动向护理人员咨询化疗相关问题，情绪稳定；血常规指标维持在正常范围（白细胞最低3.6×10⁹/L），无发热、咳嗽等感染症状；皮肤黏膜保持完整，仅出现轻微口唇干燥，经护理干预后缓解，无手足综合征、口腔黏膜炎发生；通过口头提问及操作演示考核，患者及家属掌握90%以上化疗防护知识及副作用应对措施，能正确处理呕吐物、规范服用口服药；2025年7月3日复查时，CEA降至7.2ng/mL，肝肾功能正常，顺利进入第2周期化疗。护理人员层面：化疗期间，护理人员严格执行化疗防护操作规范，100%在生物安全柜内配制奥沙利铂，100%佩戴双层手套、防护服、护目镜（除1次生理盐水溅落事件，已及时改进）；防护知识考核（15名护士）合格率100%，平均分数92分；无化疗药物职业暴露事件发生，仅1次无药物接触的轻微暴露，经及时处理后无异常。（二）护理过程不足分析患者护理方面：（1）止吐措施优化不足：患者化疗初期仍出现轻微恶心（2次/天），虽无呕吐，但影响进食质量，说明单一使用昂丹司琼的止吐效果可进一步提升。（2）健康教育形式单一：患者丈夫（65岁）反映图文手册字体较小，阅读困难，且对“含氯消毒剂浓度配置”（如500mg/L如何换算）理解不清晰，导致家庭环境消毒存在不规范风险，影响化疗药物居家防护效果。护理人员防护方面：（1）防护操作监督不足：虽开展了化疗防护培训，但日常操作中缺乏专人监督，导致1名护士在冲管时未佩戴护目镜，反映出监督机制不健全，难以实时规范护理人员操作行为。（2）新护士操作熟练度不足：3名新护士在生物安全柜配制药物时