回肠癌个案护理

回肠癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，农民，因“反复腹痛伴排便习惯改变2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。（二）病情描述患者2月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，排便后疼痛可稍缓解，伴有排便习惯改变，由原来的每日1次成形便变为每日2-3次稀便，偶有黏液，无便血。近1周来，腹痛加重，呈持续性胀痛，排便次数增至每日4-5次，伴有里急后重感，体重较2月前下降约5kg。入院时患者精神状态尚可，食欲减退，睡眠质量差，夜间因腹痛易醒。（三）检查数据体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。身高172cm，体重60kg，体重指数20.2kg/m²。腹平软，下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）45ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）80U/ml（正常参考值0-37U/ml）。影像学检查：腹部CT示回肠末端肠壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发肿大淋巴结，最大直径约1.5cm。内镜及病理检查：电子结肠镜检查见回肠末端距回盲瓣约5cm处有一隆起型病变，大小约3.0cm×2.5cm，表面糜烂、出血，活检病理示腺癌。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关患者下腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为5-6分，影响睡眠和日常活动，符合该护理诊断。（二）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、排便次数增多及肿瘤消耗有关患者近2月体重下降5kg，食欲减退，每日进食量较以往减少约1/3，血清白蛋白处于正常下限，存在营养摄入不足的情况，故作出此诊断。（三）焦虑：与疾病诊断（癌症）、担心治疗效果及预后有关患者得知自己患癌后，出现情绪低落、频繁询问病情、对治疗缺乏信心等表现，可诊断为焦虑。（四）睡眠形态紊乱：与腹痛、担心病情有关患者因腹痛夜间易醒，入睡困难，每日睡眠时间不足5小时，符合睡眠形态紊乱的诊断。（五）潜在并发症：肠梗阻、出血、感染、吻合口瘘（术后）回肠癌患者肿瘤生长可导致肠腔狭窄，易引发肠梗阻；肿瘤表面糜烂出血可能导致便血等出血症状；手术创伤及患者机体抵抗力下降易发生感染；术后吻合口愈合不良可能出现吻合口瘘，故存在这些潜在并发症的风险。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标计划：评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。目标：住院期间患者疼痛评分（NRS）控制在3分以下，不影响睡眠和日常活动。（二）针对营养失调的护理计划与目标计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，必要时给予肠内或肠外营养支持。目标：患者住院期间体重不再下降，血清白蛋白维持在35g/L以上。（三）针对焦虑的护理计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者诉说，给予心理疏导和支持，介绍疾病治疗成功案例。目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（四）针对睡眠形态紊乱的护理计划与目标计划：改善睡眠环境，协助患者采取舒适的体位，缓解疼痛以促进睡眠，必要时遵医嘱使用助眠药物。目标：患者每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量改善。（五）针对潜在并发症的护理计划与目标计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征及各项实验室检查指标，做好预防措施，一旦出现并发症及时报告医生并配合处理。目标：患者住院期间不发生肠梗阻、出血、感染、吻合口瘘等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：每日定时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。药物止痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估止痛效果，若疼痛评分仍≥4分，及时报告医生调整用药剂量。非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等；协助患者取舒适体位，避免腹部受压；用热水袋热敷腹部（温度适宜，避免烫伤），缓解腹部胀痛。（二）营养支持护理饮食指导：根据患者口味和营养需求，制定高蛋白、高热量、易消化的饮食计划，如瘦肉粥、鸡蛋羹、牛奶、鱼肉等。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物。营养监测：每周测量患者体重一次，定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。营养支持：患者入院第3天，因食欲仍较差，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml经口摄入，分3次给予，逐渐增加至1000ml/d。（三）心理护理建立信任关系：主动与患者沟通，关心患者的感受，耐心解答患者的疑问，让患者感受到被尊重和理解。心理疏导：向患者讲解回肠癌的治疗方法、预后及康复案例，帮助患者正确认识疾病，树立治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予家庭支持。放松训练：指导患者进行冥想、渐进式肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。（四）睡眠护理改善睡眠环境：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。促进睡眠措施：协助患者在睡前用温水泡脚，避免睡前剧烈活动和情绪激动。对于因疼痛影响睡眠者，遵医嘱在睡前30分钟给予止痛药物。用药护理：患者入院第2天，因睡眠质量差，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，每晚一次，观察药物疗效及不良反应。（五）并发症的预防与护理肠梗阻的预防与护理：密切观察患者腹痛、腹胀情况，监测肠鸣音变化。指导患者避免进食易引起肠梗阻的食物，如糯米、粽子等。若患者出现腹痛加剧、呕吐、停止排便排气等症状，及时报告医生处理。出血的预防与护理：观察患者大便颜色、性状及量，监测血压、血红蛋白变化。指导患者避免进食粗糙、坚硬食物，防止损伤肠道黏膜引起出血。若出现便血或呕血，立即报告医生，并做好抢救准备。感染的预防与护理：严格执行无菌操作，保持患者皮肤清洁干燥，协助患者翻身、叩背，预防压疮和肺部感染。监测体温变化，若体温升高，及时查找原因并处理。术后吻合口瘘的预防与护理（患者于3月15日行回肠癌根治术）：术后密切观察患者腹部体征、引流液的颜色、性质及量。保持腹腔引流管通畅，妥善固定，记录引流情况。指导患者术后早期禁食，待胃肠功能恢复后逐渐恢复饮食，避免过早进食引起吻合口张力增加。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价入院第1天患者疼痛评分（NRS）为6分，给予止痛药物及非药物干预后，第2天疼痛评分降至4分，第3天降至2分，之后一直维持在2分以下，达到了疼痛控制目标。（二）营养支持护理效果评价患者入院时体重60kg，血清白蛋白38g/L。经过营养支持护理，第7天体重60.5kg，第14天体重61kg；血清白蛋白第7天37g/L，第14天38.5g/L，体重未下降，血清白蛋白维持在正常范围，营养状况得到改善。（三）心理护理效果评价通过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解。入院时患者焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），第7天评分50分（轻度焦虑），第14天评分40分（无明显焦虑），能积极配合治疗和护理。（四）睡眠护理效果评价入院时患者每日睡眠时间不足5小时，睡眠质量差。经过睡眠护理，第3天患者每日睡眠时间达到6小时，第7天达到7小时，睡眠质量明显改善，达到了睡眠目标。（五）并发症预防效果评价患者住院期间未发生肠梗阻、出血、感染等并发症。术后第7天腹腔引流管拔除，未出现吻合口瘘迹象，各项生命体征平稳，实验室检查指标正常。六、护理反思与改进（一）护理反思疼痛护理方面：在使用止痛药物过程中，虽然能及时评估止痛效果并调整用药，但非药物止痛方法的运用还不够丰富，患者对放松疗法的掌握不够熟练，影响了非药物止痛的效果。营养支持护理方面：虽然制定了个性化饮食方案，但在饮食的多样性和趣味性上考虑不足，患者的食欲恢复较慢，后期需要进一步改进。心理护理方面：与患者沟通的深度还不够，未能完全了解患者内心的真实想法和顾虑，心理疏导的针对性有待提高。术后护理方面：对于术后早期活动的指导不够详细，患者术后下床活动较晚，可能影响了胃肠功能的恢复。（二）改进措施丰富非药物止痛方法，如增加穴位按摩、音乐疗法等，加强对患者放松疗法的指导和训练，提高患者的配合度，增