回结肠型克罗恩病个案护理

回结肠型克罗恩病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员，家庭住址为某市某区，联系电话138XXXX1234。患者无吸烟、饮酒史，否认药物及食物过敏史，无遗传病家族史。（二）主诉与现病史患者因“反复右下腹疼痛、腹泻伴黏液脓血便3年，加重1周”于202X年X月X日入院。患者3年前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈间断性，疼痛程度NRS评分3-4分，伴腹泻，每日3-5次，粪便为黄色稀便，偶带少量黏液，无脓血，无里急后重感，无发热、恶心、呕吐等不适。当时于当地医院就诊，粪便常规示白细胞5-8/HP，潜血（+），肠镜检查提示“回盲部黏膜充血水肿，散在糜烂”，诊断为“溃疡性结肠炎？”，给予美沙拉嗪肠溶片1.0g口服，每日3次治疗，症状缓解后自行停药。此后上述症状反复发作，劳累、饮食不当（如进食辛辣食物）后加重，自行服用美沙拉嗪后可缓解，未规律复诊。1周前患者因工作劳累后上述症状再次加重，右下腹疼痛加剧，呈持续性胀痛，NRS评分6-7分，腹泻次数增至每日7-8次，粪便中出现较多黏液及脓血，伴间断低热，体温波动于37.5-38.0℃，乏力明显，近3个月体重下降5kg（由56kg降至51kg），为进一步诊治来我院就诊，门诊以“克罗恩病？”收入消化内科。（三）既往史与个人史既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：生于原籍，无外地长期旅居史，无疫区接触史，日常饮食规律，喜食辛辣食物，近3年因病情反复，饮食已较清淡。月经史：月经周期规律，经量正常，无痛经。生育史：孕1产1，孩子身体健康。（四）体格检查生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重51kg，BMI19.3kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，处于正常偏低水平）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，贫血貌（结膜、甲床略苍白），自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，肛周皮肤轻度潮红，无破损、瘘管及肛裂。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜略苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，Murphy征（-）。移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约10次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20.0-40.0%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积32.1%（参考值35.0-45.0%），血小板计数320×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化检查（入院当日）：总蛋白58g/L（参考值60-80g/L），白蛋白31g/L（参考值35-50g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L），白球比1.1（参考值1.2-2.5），谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。炎症指标（入院当日）：C反应蛋白（CRP）45mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）38mm/h（参考值0-20mm/h）。粪便检查：粪便常规（入院当日）：外观黏液脓血便，白细胞15-20/HP，红细胞8-12/HP，潜血试验（++++）；粪便培养（入院第2天）：无致病菌生长；粪便艰难梭菌毒素检测（入院第2天）：阴性。肠镜检查（入院第3天）：进镜至回肠末端约12cm，见回肠末端、回盲部及升结肠黏膜呈节段性充血、水肿，散在纵行溃疡（最长约1.5cm）及糜烂，表面覆黄白色苔，质脆，触之易出血；横结肠、降结肠及乙状结肠、直肠黏膜未见明显异常。取回肠末端及回盲部黏膜组织各2块送检病理。病理结果（入院第5天）：黏膜慢性炎症伴隐窝炎及隐窝脓肿，可见非干酪性肉芽肿，符合克罗恩病（活动期）改变。腹部CT检查（入院第4天）：回肠末端肠壁增厚（最厚处约0.8cm），管腔轻度狭窄，周围脂肪间隙模糊，未见腹腔积液、脓肿及肠梗阻征象；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；双侧输尿管及膀胱未见异常。克罗恩病活动指数（CDAI）评分：根据患者症状（腹痛、腹泻次数、便血情况）、体征及炎症指标计算，入院时CDAI评分280分，评估为中度活动期。（六）病情评估总结患者明确诊断为回结肠型克罗恩病（中度活动期），存在以下核心问题：一是肠道炎症活跃，表现为右下腹疼痛、频繁黏液脓血便，炎症指标（CRP、ESR）显著升高；二是营养状况不佳，因长期腹泻导致营养丢失增加，出现低蛋白血症（白蛋白31g/L）、轻度贫血（血红蛋白105g/L）及体重下降；三是患者因疾病反复发作、病程长，存在明显焦虑情绪，对治疗效果及预后担忧；四是患者对克罗恩病的疾病知识、长期治疗及自我管理认知不足，既往存在自行停药情况，增加了病情复发风险；五是频繁腹泻易导致肛周皮肤受损，目前已出现肛周皮肤潮红，存在皮肤完整性受损风险。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛（右下腹）相关因素：肠黏膜炎症、溃疡刺激肠壁神经，肠管痉挛。诊断依据：患者主诉右下腹持续性胀痛，NRS评分6-7分；腹部查体右下腹压痛（+）；肠镜示回肠末端及回盲部黏膜充血水肿、纵行溃疡；CDAI评分提示疾病中度活动。（二）腹泻相关因素：肠道黏膜炎症导致肠道吸收功能障碍，肠蠕动加快。诊断依据：患者每日排便7-8次，粪便为黏液脓血便；肠鸣音活跃（10次/分）；粪便常规见大量白细胞（15-20/HP）、红细胞（8-12/HP）；肠镜示肠道黏膜炎症改变。（三）营养失调（低于机体需要量）相关因素：长期腹泻导致营养物质丢失增加，疾病消耗增加，食欲下降（患者诉因腹痛、乏力，近1周进食量减少约1/3），肠道吸收功能障碍。诊断依据：患者近3个月体重下降5kg，BMI19.3kg/m²（正常偏低）；实验室检查示白蛋白31g/L（低于正常）、总蛋白58g/L（低于正常）、血红蛋白105g/L（轻度贫血）；患者自述乏力明显，精神萎靡。（四）焦虑相关因素：疾病反复发作、病程长，担心治疗效果及预后，影响工作与家庭生活。诊断依据：患者诉“担心病情治不好，总是复发，影响照顾孩子”；精神状态评估示精神萎靡，情绪低落；患者自述近1周睡眠质量下降，每日睡眠时间仅5-6小时；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑，正常＜50分）。（五）知识缺乏（克罗恩病相关知识、治疗与自我管理）相关因素：患者未接受过系统的克罗恩病健康教育，信息获取渠道有限。诊断依据：患者既往自行停用美沙拉嗪，未规律复诊；患者询问“这个病能不能根治”“吃药要吃多久”“平时能吃什么，不能吃什么”；对CDAI评分、疾病活动期与缓解期的区分及自我监测方法不了解。（六）有皮肤完整性受损的风险（肛周）相关因素：频繁腹泻导致肛周皮肤持续受粪便刺激，粪便中黏液、脓血增加皮肤刺激程度；患者营养状况不佳（低蛋白血症），皮肤抵抗力下降。诊断依据：患者每日排便7-8次，粪便为黏液脓血便；肛周皮肤检查示轻度潮红；白蛋白水平低于正常（31g/L），皮肤修复能力下降。三、护理计划与目标（一）针对“慢性疼痛（右下腹）”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者右下腹疼痛NRS评分降至4分以下，疼痛持续时间缩短，能识别疼痛诱发因素（如劳累、辛辣饮食）。长期目标（出院时）：患者右下腹疼痛NRS评分降至2分以下，掌握2种及以上非药物止痛方法（如热敷、深呼吸），能主动规避疼痛诱发因素。护理计划：定时评估疼痛，遵医嘱给予止痛及抗炎药物，实施非药物止痛措施，指导患者识别并规避诱发因素。（二）针对“腹泻”的护理计划与目标短期目标（入院5天内）：患者每日排便次数减少至3-4次，粪便中黏液、脓血明显减少，肠鸣音恢复至6-8次/分。长期目标（出院时）：患者每日排便次数控制在1-2次，粪便成形或呈软便，无黏液脓血，掌握腹泻自我监测及应对方法。护理计划：建立排便日记，监测粪便性状及次数，遵医嘱给予止泻、调节肠道菌群药物，实施饮食指导，加强肛周皮肤护理。（三）针对“营养失调（低于机体需要量）”的护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者白蛋白水平升至33g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，体重无进一步下降，乏力症状缓解。长期目标（出院1个月内）：患者白蛋白恢复至正常水平（≥35g/L），血红蛋白恢复正常（≥115g/L），体重增加1-2kg，能独立执行个性化饮食计划。护理计划：定期监测营养指标（体重、血常规、生化），遵医嘱给予肠内/肠外营养支持，制定并实施个性化饮食指导，评估食欲改善情况。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能主动向护士倾诉焦虑情绪，SAS评分降至60分以下，每日睡眠时间增至7小时以上。长期目标（出院时）：患者SAS评分降至50分以下（正常范围），能运用1-2种放松技巧（如深呼吸、渐进式肌肉放松）缓解焦虑，对疾病治疗及预后持积极态度。护理计划：每日与患者沟通，进行心理疏导，指导放松技巧，鼓励家属参与支持，必要时寻求心理医生协助。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者能正确说出克罗恩病的常见症状、诱发因素及主要治疗药物（如美沙拉嗪）的名称、用法，知晓自行停药的危害。长期目标（出院时）：患者能正确描述疾病活动期与缓解期的区分方法、自我监测指标（如腹痛评分、排便情况）、复诊时间及饮食禁忌，能独立记录饮食与病情日记。护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频等多种方式进行健康教育，定期评估知识掌握情况，针对薄弱环节强化指导。（六）针对“有皮肤完整性受损的风险（肛周）”的护理计划与目标短期目标（入院期间）：患者肛周皮肤潮红消退，无破损、感染发生，掌握肛周皮肤自我护理方法。长期目标（出院后1个月内）：患者肛周皮肤保持完整，无皮肤潮红、破损或感染，能在腹泻加重时及时采取皮肤保护措施。护理计划：每日评估肛周皮肤情况，指导并协助患者进行肛周皮肤清洁与保护，观察皮肤变化，及时调整护理措施。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预疼痛监测：每日8:00、14:00、20:00采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况。入院第1天，患者疼痛NRS评分7分，持续约4小时，活动后加重；第2天，评分降至5分，持续时间缩短至2小时；第3天，评分降至4分，仅在进食后出现短暂疼痛（约30分钟）。药物干预：遵医嘱给予美沙拉嗪肠溶片1.0g口服，每日4次（三餐后及睡前），抑制肠道炎症；给予山莨菪碱片10mg口服，每日3次（餐前30分钟），缓解肠管痉挛。用药前向患者讲解药物作用及可能不良反应（如山莨菪碱可能引起口干、面红），告知患者出现不适及时告知。患者用药期间出现轻微口干，指导其少量多次饮水后缓解，无其他不良反应。非药物干预：指导患者取屈膝侧卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；每日15:00、21:00给予右下腹热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，用毛巾包裹热水袋，避免烫伤。入院第2天，患者诉热敷后疼痛明显减轻；指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次（10:00、16:00），每次10分钟：取舒适坐位，闭眼，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复进行，帮助缓解疼痛相关焦虑。诱发因素规避：告知患者避免劳累，保证每日休息时间≥8小时；饮食上避免辛辣、生冷、刺激性食物（如辣椒、冰饮），避免进食过快、过饱，减少肠道刺激。患者表示理解并愿意遵守。（二）腹泻护理干预排便监测：为患者建立排便日记，指导其记录每日排便次数、时间、粪便性状（颜色、是否带黏液脓血）、量及伴随症状（如腹痛、腹胀）。入院第1天排便8次，黏液脓血便；第2天排便7次，黏液减少；第3天排便6次，脓血明显减少；第5天排便4次，为黄色软便，无脓血，仅少量黏液；第7天排便2次，软便，无黏液。药物护理：遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，每日3次（餐前1小时），保护肠黏膜，减少肠道刺激；双歧杆菌四联活菌片1.5g口服，每日3次（餐后1小时），调节肠道菌群。指导患者正确服药，蒙脱石散需用50ml温水冲服，与其他药物间隔1小时以上，避免影响药效。观察药物疗效及不良反应，患者用药后腹泻逐渐缓解，无腹胀、便秘等不适。饮食干预：急性期（入院前3天）给予低脂、低渣、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉、过滤后的蔬菜汁，每日5-6次，每次200-300ml，避免粗纤维食物（如芹菜、韭菜）、牛奶及豆制品（防止乳糖不耐受或产气加重腹泻）。入院第4天，根据腹泻缓解情况，过渡至半流质饮食，如小米粥、软面条、蒸蛋羹，逐渐增加蛋白质摄入（如鱼肉泥、豆腐脑）。指导患者少量多次进食，避免暴饮暴食，每日饮水1500-2000ml（温开水或淡盐水），补充腹泻丢失的水分及电解质，预防脱水。肛周皮肤护理：每次排便后协助患者用温水清洗肛周皮肤（水温38-40℃），避免使用肥皂或刺激性清洁剂，清洗后用柔软毛巾轻轻拍干（避免摩擦），涂抹氧化锌软膏保护皮肤。每日观察肛周皮肤情况，入院第2天，患者肛周皮肤潮红减轻；第4天，潮红完全消退，皮肤完整。指导患者穿宽松、透气的棉质内裤，及时更换污染内裤，保持肛周干燥。（三）营养支持护理干预营养监测：每周一、周四晨起空腹测量体重，记录变化；每3天复查血常规、生化指标（白蛋白、总蛋白、血红蛋白），评估营养状况。入院时体重51kg，白蛋白31g/L，血红蛋白105g/L；入院第4天，体重51kg（无下降），白蛋白32.5g/L，血红蛋白108g/L；入院第7天，体重51.5kg，白蛋白34.8g/L，血红蛋白110g/L；出院时体重51.8kg，白蛋白35.2g/L，血红蛋白112g/L。肠内营养支持：因患者肠道吸收功能障碍，遵医嘱给予肠内营养制剂（安素，全营养配方）补充营养，初始剂量为500ml/d，分2次口服（早餐后1小时、晚餐后2小时），温度接近体温（37℃左右），避免过凉刺激肠道。入院第3天，患者无腹胀、腹泻加重等不适，将剂量增至800ml/d；第5天增至1000ml/d，确保每日热量摄入≥1800kcal（根据患者体重及活动量计算，每日所需热量约1800kcal，其中肠内营养提供约1000kcal，饮食提供约800kcal）。指导患者缓慢饮用肠内营养制剂，避免过快引起腹胀，患者饮用期间无不适。肠外营养补充：入院前3天，因患者白蛋白偏低，遵医嘱给予20%白蛋白50ml静脉滴注，每日1次，补充胶体渗透压，改善营养状况；同时给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充必需氨基酸。输液时严格控制速度（白蛋白40滴/分，氨基酸30滴/分），观察患者有无发热、皮疹等输液反应，患者无不良反应发生。第4天复查白蛋白升至32.5g/L，遵医嘱停用白蛋白及复方氨基酸。食欲改善措施：为患者营造舒适的进食环境，保持病室安静、整洁，光线柔和，避免在患者进食时谈论病情或不良话题；根据患者口味调整饮食，如患者喜欢清淡口味，在粥中加入少量煮烂的青菜末，增加食欲。入院第5天，患者诉食欲较前好转，每餐可进食1小碗小米粥（约200ml）及1个蒸蛋羹，进食量较入院时增加约50%。（四）焦虑情绪护理干预情绪评估与沟通：每日16:00-16:30与患者进行单独沟通，倾听其内心担忧，采用SAS量表每周评估1次焦虑程度。入院时SAS评分65分，患者主要担忧“疾病反复发作会不会癌变”“长期吃药会不会有副作用影响身体”“不能正常工作，增加家庭负担”。针对患者担忧，用通俗易懂的语言解释克罗恩病的疾病特点（非恶性疾病，规范治疗可有效控制）、治疗方案（美沙拉嗪为基础用药，副作用发生率低，定期监测肝肾功能即可），举例说明同病房一位克罗恩病患者规律治疗后病情稳定，已正常工作的案例，增强患者治疗信心。放松技巧指导：教会患者渐进式肌肉放松训练，每日19:00进行，每次15分钟：从脚部开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，逐渐向上至头部，依次放松腿部、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉。指导患者在感到焦虑或疼痛时，通过深呼吸或渐进式肌肉放松缓解情绪。入院第3天，患者诉“做放松训练后，感觉心里不那么慌了，睡眠也变好了”，每日睡眠时间增至7.5小时；第7天SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。家庭支持干预：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。患者丈夫表示会调整工作安排，每日下班后到院陪伴患者1小时，共同讨论出院后的饮食计划及家庭活动（如周末一起散步）；患者儿子通过视频电话为患者加油，患者表示“有家人支持，感觉更有力量坚持治疗了”。（五）健康教育干预疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册+视频”的方式，向患者系统讲解克罗恩病的病因（目前未完全明确，与遗传、免疫、环境因素相关）、临床表现（腹痛、腹泻、体重下降、瘘管形成等）、疾病分期（活动期与缓解期）及CDAI评分的意义。发放克罗恩病健康手册，手册包含疾病知识、饮食指导、用药指导、自我监测等内容，方便患者随时查阅。每周组织1次小型健康讲座（同病房克罗恩病患者共同参与），邀请医生讲解疾病治疗进展，解答患者疑问。用药指导：详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应：美沙拉嗪肠溶片1.0g口服，每日4次，需整片吞服，不可咀嚼，主要作用是抑制肠道炎症，可能出现恶心、头痛，若症状轻微可继续服药，严重时及时就医；山莨菪碱片10mg口服，每日3次，缓解肠痉挛，可能引起口干、面红，多饮水可缓解；蒙脱石散、双歧杆菌四联活菌片的服用方法及注意事项已在腹泻护理中告知。强调长期服药的重要性，美沙拉嗪需维持治疗至少1-2年，不可自行停药或减量，否则易导致病情复发。为患者发放用药时间表，标注每日服药时间及剂量，指导患者设置手机闹钟提醒服药，避免漏服。饮食与自我管理指导：根据患者病情及口味，制定个性化饮食计划，明确可食用食物（如瘦肉、鱼类、鸡蛋、煮烂的蔬菜、去皮水果）及禁忌食物（辛辣、生冷、粗纤维、酒精、咖啡），指导患者记录饮食日记，若进食某种食物后出现腹痛、腹泻加重，应避免再次食用。教会患者自我监测病情：每日记录腹痛NRS评分、排便次数及性状，每周测量体重，若出现腹痛加剧（NRS≥5分）、腹泻次数增多（每日≥5次）、便血加重、发热（体温≥38.5℃）等情况，应及时就医。告知患者复诊时间：出院后2周首次复诊，复查血常规、生化指标及粪便常规；之后每月复诊1次，3个月后根据病情调整为每3个月复诊1次，必要时复查肠镜。知识掌握评估：每日通过提问的方式评估患者知识掌握情况，如“美沙拉嗪一天吃几次？”“出现什么情况需要及时就医？”，针对掌握薄弱的环节（如维持治疗时长）进行强化指导。出院前，患者能正确回答所有提问，能独立演示放松技巧，准确说出复诊时间及饮食禁忌，知识掌握情况良好。（六）并发症预防护理干预肠梗阻预防：密切观察患者有无腹痛加剧（持续性剧痛）、腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状，每日听诊肠鸣音3次（8:00、14:00、20:00）。入院期间，患者肠鸣音逐渐恢复正常（入院第1天10次/分，第3天8次/分，第7天7次/分），无腹痛加剧、腹胀、呕吐等症状，未发生肠梗阻。指导患者避免进食过于粗糙、坚硬的食物，防止食物残渣堵塞狭窄的肠管；适当活动（如床边散步，每日2次，每次15-20分钟），促进肠蠕动，减少肠粘连风险。感染预防：每日监测体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），观察有无发热；定期复查血常规（白细胞、中性粒细胞）及CRP、ESR，监测炎症指标变化。入院第1天体温37.8℃，第3天降至37.2℃，第5天恢复正常（36.8℃）；第7天复查血常规：白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.2%，CRP12mg/L，ESR18mm/h，炎症指标明显下降，感染得到控制。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，预防呼吸道感染；保持病室通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。药物不良反应监测：定期监测肝肾功能（入院时、入院第7天各查1次），入院时谷丙转氨酶28U/L、谷草转氨酶25U/L、肌酐65μmol/L，第7天复查结果正常，无药物性肝损伤或肾损伤。告知患者若出现恶心、呕吐、黄疸（皮肤、眼睛发黄）、尿量减少等症状，应及时告知医护人员。五、护理反思与改进（一）护理效果评价疼痛控制效果：出院时患者右下腹疼痛NRS评分降至2分，仅在进食过快时出现短暂轻微疼痛（NRS1-2分），能主动规避劳累、辛辣饮食等诱发因素，掌握热敷、深呼吸2种非药物止痛方法，疼痛护理目标达成。腹泻改善效果：出院时患者每日排便2次，为黄色软便，无黏液脓血，肠鸣音恢复至7次/分，能独立记录排便日记，腹泻护理目标达成。营养状况改善效果：出院时患者体重51.8kg，较入院时增加0.8kg；白蛋白35.2g/L（恢复正常），血红蛋白112g/L（接近正常）；乏力症状明显缓解，能自行下床活动30分钟，营养护理目标达成。焦虑缓解效果：出院时患者SAS评分48分（正常范围），能主动与医护人员、家属交流，情绪乐观，睡眠质量良好（每日睡眠时间7-8小时），能熟练运用渐进式肌肉放松技巧缓解情绪，焦虑护理目标达成。知识掌握效果：出院时患者能正确说出克罗恩病的常见症状、诱发因素、主要药物的用法及不良反应，知晓自行停药的危害；能描述疾病活动期与缓解期的区分方法、自我监测指标及复诊时间；能独立制定每日饮食计划，知识掌握目标达成。皮肤保护效果：入院期间及出院时，患者肛周皮肤保持完整，无潮红、破损或感染，能独立进行肛周皮肤清洁与护理，皮肤护理目标达成。（二）护理过程中存在的问题健康