肾内科尿毒症患者透析前准备指南

肾内科尿毒症患者透析前准备指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02透析通路建立03术前身体准备04心理社会支持05应急预案制定06启动透析流程01患者综合评估01患者综合评估PART病情诊断确认与分期实验室指标分析通过血肌酐、尿素氮、电解质等关键指标评估肾功能损伤程度，结合肾小球滤过率（GFR）进行精准分期。影像学检查采用超声、CT或MRI等技术排除肾脏结构性病变，明确是否存在肾萎缩、梗阻或肿瘤等并发症。病理学诊断必要时通过肾活检确定原发病因（如肾炎、糖尿病肾病等），为个体化治疗提供依据。系统并发症筛查心血管系统评估检测血压动态变化、心电图及心脏超声，筛查左心室肥厚、心包积液等尿毒症相关心血管病变。血液系统检查检测血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）及骨密度，诊断肾性骨营养不良或继发性甲状旁腺功能亢进。通过血红蛋白、铁代谢指标及促红细胞生成素水平判断贫血程度，评估出血倾向及凝血功能异常风险。骨代谢异常筛查尿液生化检测评估患者尿量及电解质排泄能力，确定是否需要提前限制水分或调整饮食钠钾摄入。水盐平衡监测毒素清除效率分析结合中分子毒素（如β2微球蛋白）蓄积水平，判断残余肾功能的代偿能力及透析方案优化方向。通过24小时尿蛋白定量、尿肌酐清除率等指标量化残余肾功能，指导透析时机选择。残余肾功能评估02透析通路建立PART优先选择桡动脉-头静脉吻合，具有长期通畅率高、感染风险低的特点，但需较长时间成熟（通常6-8周），适合预期寿命较长的患者。通路类型选择（AVF/AVG/CVC）自体动静脉内瘘（AVF）采用聚四氟乙烯（PTFE）等材料搭建，适用于血管条件差的患者，术后2-4周可穿刺，但血栓形成和感染风险高于AVF。人工血管动静脉内瘘（AVG）分临时性和带隧道带涤纶套导管（TCC），适用于紧急透析或无法建立AVF/AVG者，但易引发中心静脉狭窄和导管相关血流感染（CRBSI）。中心静脉导管（CVC）手术时机与术前准备血管评估与规划通过超声检查评估动脉直径（≥2.0mm）、静脉通畅性（≥2.5mm）及血流动力学，避免选择硬化或狭窄血管。知情同意与教育向患者详细解释手术风险（如血栓、窃血综合征）及术后肢体保护措施（避免压迫、提重物）。术前用药管理停用抗血小板药物3-5天以降低出血风险，控制血压至<160/90mmHg，糖尿病患者需优化血糖（HbA1c<8%）。术后评估与维护要点成熟度监测AVF术后每周评估震颤、杂音及血管扩张程度，成熟标准为静脉直径≥4mm、血流量≥500ml/min、距皮深度<6mm。并发症预防定期冲洗导管（肝素或枸橼酸钠封管），AVG患者需监测假性动脉瘤形成，避免同一部位反复穿刺。功能维护计划制定个体化穿刺方案（绳梯法或纽扣孔法），每3个月超声检查通路血流速（<600ml/min提示狭窄风险）。03术前身体准备PART营养状态评估与支持010203蛋白质摄入优化根据患者肾功能分期调整蛋白质摄入量，通常建议低蛋白饮食配合必需氨基酸补充，避免加重氮质血症。需定期监测血清白蛋白、前白蛋白等指标评估营养状况。热量与微量元素保障确保每日热量摄入达标（30-35kcal/kg/d），重点补充水溶性维生素（如B族、C）及铁剂，纠正贫血和代谢紊乱。必要时采用肠内或肠外营养支持。磷钾限制管理严格限制高磷食物（如乳制品、坚果），结合磷结合剂使用；控制高钾食物（如香蕉、土豆）摄入，预防透析前高钾血症风险。通过每日体重监测、中心静脉压测定或生物电阻抗分析，精准评估患者液体潴留程度，目标干体重增幅不超过2-3%。液体负荷与电解质管控容量状态评估钠摄入控制在2g/d以下，液体摄入量根据尿量调整（通常为前一日尿量+500ml），避免透析间期容量超负荷导致心衰。限盐限水策略定期检测血钾、血钙、血磷水平，尤其关注高钾血症的紧急处理（如葡萄糖酸钙静推、胰岛素-葡萄糖疗法）。电解质动态监测药物调整方案（降压药/利尿剂）降压药物优化停用长效降压药（如ACEI/ARB）或调整为短效制剂，避免透析中低血压；优先选择钙通道阻滞剂或α/β受体阻滞剂。利尿剂阶梯减量对于残余肾功能尚存者，可保留小剂量袢利尿剂（如呋塞米）促进排水，但需随肾功能恶化逐步减停。抗凝与促红素调整评估出血风险后调整抗血小板/抗凝药物剂量；重组人促红素（EPO）用量需根据血红蛋白水平个体化调整，避免透析前血液黏度过高。04心理社会支持PART通过专业医护人员系统讲解尿毒症病理机制、透析原理及操作流程，帮助患者建立科学认知，消除对透析治疗的恐惧和误解。疾病与治疗知识普及采用个体化心理咨询、团体辅导或认知行为疗法，缓解患者因长期治疗产生的焦虑、抑郁情绪，增强治疗信心。心理干预策略明确告知透析可能带来的生活质量变化（如饮食限制、时间安排），引导患者设定合理期望值，避免因理想化预期导致心理落差。治疗预期管理透析认知教育与心理疏导家属教育培训指导家庭成员采用非指责性沟通方式，鼓励患者表达需求，共同制定适应透析生活的家庭协作方案（如分工陪护、饮食调整）。家庭沟通模式优化经济负担分担规划协助家庭评估治疗费用支出，制定可持续的财务计划，必要时引入亲属互助机制减轻核心照顾者压力。组织家属参与护理技能培训（如导管维护、血压监测），使其具备基础照护能力，同时强调情感支持对患者康复的重要性。家庭支持系统建设社会资源对接（医保/救助）医保政策解读详细说明透析治疗相关医保报销比例、特殊病种认定流程及所需材料，协助患者完成门诊慢特病备案等手续。社区支持服务接入对接社区卫生服务中心，建立定期随访档案，协调志愿者提供交通陪伴、心理慰藉等非医疗支持服务。提供公益基金会、医疗救助项目等资源信息，指导患者准备申请材料（如低收入证明、病历摘要），争取额外费用减免。慈善救助渠道链接05应急预案制定PART紧急并发症处理流程低血压快速干预立即停止超滤、调整体位至头低足高位，快速静脉补充生理盐水或高渗葡萄糖溶液，必要时使用血管活性药物维持血压稳定。心律失常紧急处理透析失衡综合征管理持续心电监护下识别异常心律类型，针对室性心律失常给予胺碘酮静脉推注，房颤伴快心室率则使用β受体阻滞剂控制心率。出现头痛、呕吐或意识改变时立即降低血流量，静脉输注甘露醇或高渗盐水，必要时提前终止透析并转入ICU监测。123高危因素预防方案感染防控措施严格筛查血管通路感染征象，隧道式导管患者透析前采集导管血培养，自体动静脉内瘘穿刺执行无菌操作规范。心血管事件预防透析前全面评估心功能状态，优化干体重设定方案，采用钠梯度透析或低温透析减少心肌应激，高危患者透析中持续监测NT-proBNP水平。出血风险控制对于服用抗凝药物患者，透析前24小时调整肝素用量或改用区域性枸橼酸抗凝，血小板低于50×10⁹/L时预输注血小板悬液。急救药品与设备准备特殊耗材储备预冲式生理盐水注射器、双腔中心静脉导管包、气管插管套装等置于急救车固定位置，每月核查效期并更新补充。设备应急检测每日检查除颤仪、吸引器、氧气装置功能状态，透析机配备备用电源系统，血氧饱和度监测仪需定期校准精度。药品标准化配置透析单元常备肾上腺素、阿托品、地塞米松等抢救药品，配备10%葡萄糖酸钙及碳酸氢钠纠正电解质紊乱，备有鱼精蛋白对抗肝素过量。06启动透析流程PART030201透析适应症与禁忌复核需全面评估患者是否存在严重水肿、难以控制的高血压、电解质紊乱（如高钾血症）或尿毒症性脑病等透析指征，同时排除活动性出血、严重低血压等绝对禁忌症。临床症状评估重点核查血肌酐、尿素氮、血钾、血钙磷代谢等关键指标，结合肾小球滤过率（GFR）判断肾功能衰竭程度，确保符合透析介入标准。实验室指标复核对于合并心功能不全、肝衰竭等复杂病例，需联合心血管内科、重症医学科等专科共同评估透析风险与获益比。多学科会诊首次透析方案制定透析模式选择根据患者血管条件、血流动力学稳定性及并发症情况，选择血液透析（HD）或腹膜透析（PD），并明确透析器类型、膜面积及超滤率等技术参数。1抗凝策略调整针对出血风险高的患者，采用无肝素透析或局部枸橼酸抗凝；常规患者则需根据体重计算肝素初始剂量及维持量。2个体化处方设计结合残余肾功能、营养状态及并发症，制定透析频率（如每周3次）、单次透析时长（通常3-4小时）及目标干体重。3每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度，警惕低血压、心律失常等急性并发症，备齐急救药品及设备。实时监测超滤