经皮胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎中国专家共识2026

经皮胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎中国专家共识2026急性胆囊炎（acutecholecystitis，AC）为临床常见急腹症，其首选根治性方法为腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）[1]。但对于合并严重基础疾病、手术耐受能力差的AC患者，若直接实施LC往往面临较高风险，易导致疗效不佳或并发症风险增加。经皮胆囊造瘘术（percutaneouscholecystostomy，PC）作为一种微创介入技术，可迅速引流感染胆汁、降低胆囊内压力，从而有效控制局部炎症表现及全身炎症反应，近年来它在复杂高危AC患者中应用日益广泛[2]。然而，当前国内在PC治疗AC的适应证选择、围术期管理、后续治疗策略等关键环节尚存在争议，尤其缺乏基于中国人群的高级别循证医学证据和统一规范。为进一步规范PC在AC治疗中的临床应用、优化诊疗流程及保障患者疗效与安全，特组织全国该领域内的专家制定了《经皮胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎中国专家共识（2025版）》（以下简称“本共识”），为临床实践提供参考依据。1方法学1.1

本共识目标及适用人群本共识旨在指导AC患者PC治疗的规范化应用，适用于疑似或已明确诊断为AC且拟接受或已接受PC治疗的患者。本共识的主要使用者包括各级医疗机构介入科、超声科、肝胆胰外科、消化内科和急诊科医生，本共识内容还可为初级卫生保健提供者、公共卫生从业人员、医院管理人员和政策制定者提供参考，有助于制定相关的临床路径和管理政策。1.2

证据质量等级及推荐强度本共识基于“推荐等级的评估、制定与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系统”评估证据质量和推荐强度[3]。证据质量分为4个等级：高质量（A）、中等质量（B）、低质量（C）和很低质量（D）；推荐强度分为2个等级：强推荐和弱推荐[3]。本共识针对PC治疗AC，以问答的形式共提出了10项核心临床问题和24条推荐意见，并针对推荐意见所基于的证据进行了综述。推荐意见的草案通过邮件或微信发送给各专家组成员审阅并提出修改意见，修订后的初稿由所有专家组成员（共45名专家）针对推荐意见逐条投票。投票方法采用改良Delphi法[4]，每条推荐意见的选项分为6级：①完全同意；②同意，但有较小保留意见；③同意，但有较大保留意见；④反对，但有较大保留意见；⑤反对，但有较小保留意见；⑥完全反对。若累计投票为“①+②”的比例超过80%，则视为达成共识，并最终将该条草案纳入形成本共识中的推荐意见。共识水平以“①+②”所占百分比表示。2PC治疗AC的10项核心临床问题2.1

问题1：AC的诊断标准？陈述1-1：AC的诊断应根据临床症状、实验室指标及影像学检查进行综合评估（证据质量：C；推荐意见：强推荐；共识水平：100%）。临床症状方面，对于出现持续性右上腹疼痛的患者，应怀疑AC，尤其当伴随发热、恶心、呕吐等典型症状时更具提示意义[5]。95.7%的AC患者可出现右上腹压痛并伴有局限性腹膜炎症[6]；Murphy征阳性也具有较高的诊断价值，其灵敏度为62%、特异度可达96%[5]。实验室检查方面，推荐常规进行血常规和血清生化检查，包括胆红素、转氨酶等肝功能指标，以及血清脂肪酶和淀粉酶（用于排除急性胰腺炎）。AC患者常表现为白细胞（whitebloodcell，WBC）计数、C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）及降钙素原（procalcitonin，PCT）升高[2]。影像学检查在AC诊断中不可或缺。超声因检查成本相对较低、检查时间短且无电离辐射，是评估AC的首选影像学手段；CT对于AC并发胆囊穿孔诊断价值较大，但对胆结石的检出率受其成分影响，因约20%的胆结石与胆汁CT值相近而难以识别[7]；MRI则适用于超声未能明确诊断的病例，可进一步对坏疽性、气肿性或穿孔性胆囊炎进行评估。由于目前AC尚缺乏普适性的明确诊断标准，本共识参考AC东京指南2018（TokyoGuidelines2018，TG18）[8]做出推荐，具体内容见表1。若符合表1“（1）”中2项中任意1项+“（2）”中任意1项，应高度怀疑AC；若符合表1“（1）”中任意1项+“（2）”中任意1项+“（3）”，则可明确诊断AC。2.2

问题2：AC的严重程度分级？陈述2-1：AC的严重程度分级参考TG18[8]（证据质量：C；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。陈述2-2：评估AC严重程度的同时也需考虑患者的全身状况和合并症情况（证据质量：C；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。AC患者的严重程度评估，不仅是制定个体化治疗策略的前提，也是判断手术及围术期风险、优化临床决策的重要基础，应从胆囊炎本身的严重程度、患者全身状况及合并症情况3个层面进行综合评估。①AC的严重程度推荐依据TG18[8]分为3级：Ⅰ级（轻度）、Ⅱ级（中度）及Ⅲ级（重度），具体分级标准见表2。该分级体系可为不同严重程度AC患者的治疗决策提供循证指导。②患者全身状况可参照美国麻醉医师协会体格情况（AmericanSocietyofAnesthesiologistsphysicalstatus，ASA-PS）分级标准[9]，具体分级标准见表3。该分级标准能反映患者的整体健康水平及患者对麻醉和手术的耐受性。③合并症评估推荐采用年龄校正Charlson合并症指数（age-adjustedCharlsoncomorbidityindex，aaCCI）评分[10]，具体评分标准见表4。该工具在兼顾患者基础疾病和年龄因素的基础上，能够客观反映合并症的累积效应，为治疗决策提供参考。由此3个层面形成的综合评估体系，有助于全面把握AC患者的整体状况，为后续诊疗提供决策依据。2.3

问题3：PC的手术指征有哪些？陈述3-1：对于轻度AC患者，不推荐进行PC治疗（证据质量：B；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。陈述3-2：对于保守治疗无效且存在外科手术极高风险（aaCCI≥6分且ASA-PS≥4级）的中度AC患者，推荐行PC治疗；对于ASA-PS为3级的中度AC患者，若经多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）评估后认为手术风险过高，可将PC作为替代治疗方案（证据质量：C；推荐强度：弱推荐；共识水平：100%）。陈述3-3：对于手术高风险（aaCCI≥6分且ASA-PS≥3级）的重度AC患者，在系统抗感染治疗的同时推荐积极实施PC治疗（证据质量：B；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。现有的共识及指南普遍推荐PC应用于手术高风险或拒绝胆囊切除术的AC患者[1,11-12]。此外，依据AC的严重程度对PC进行分级管理，也获得了广泛认可[13]。在轻度AC患者中，通常不建议行PC治疗[11]。对于中度AC患者，LC是安全且首选的治疗方案，应优先考虑。PC通常仅在患者因特定原因无法耐受LC时作为替代方案，这是因为PC可能引发导管移位、胆囊炎复发等多种不良事件，并可能影响患者的生活质量[12]。目前，不同研究对手术高风险的界定尚存争议[14]。例如，在CHOCOLATE研究[15]中，手术高风险被定义为急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ评分≥7分；而在TG18[13]中，则将手术高风险定义为aaCCI≥6分和ASA-PS≥3级。综合国内外文献，本共识亦采用aaCCI≥6分和ASA-PS≥3级作为手术高风险的标准，并将ASA-PS≥4级设为手术极高风险的标准[12]。因此，对于保守治疗无效且手术风险极高（aaCCI≥6分和ASA-PS≥4级）的中度AC患者，建议优先考虑PC治疗；而对于aaCCI≥6分且ASA-PS为3级的中度AC患者，若经过MDT综合评估后认为不适合外科手术，则可将PC作为外科手术的替代方案。对于手术高风险的重度AC患者，建议积极实施PC治疗，以尽快稳定病情。针对AC患者PC的治疗决策流程见图1。图1AC患者PC治疗决策流程图2.4

问题4：PC的最佳实施时机？陈述4-1：对于符合PC适应证的AC患者，在积极全身支持治疗的同时且临床条件允许的情况下，建议尽早实施PC手术（证据质量：C；推荐强度：弱推荐；共识水平：100%）。尽管目前对于AC患者PC手术的最佳时机尚未达成统一共识，但对符合PC适应证的患者尽早实施治疗已在临床实践中获得广泛认可[16-17]。有研究者[18-19]报道，在AC发作2～3d内实施PC能够降低择期LC的中转开腹率，且术中粘连和纤维化水程度更低。另有研究[20]专注于不同严重程度的AC患者，结果表明，对于中-重度AC患者，分别在症状发作6h和24h内实施PC可显著缩短住院时间。近期的多个国际性专家共识[11-12]也表明，对于有明确PC指征的AC患者，推荐在24～48h内完成PC。综上所述，基于现有研究证据，对于确实需要进行PC的AC患者，建议在临床条件允许的情况下尽早实施。2.5

问题5：PC影像引导方式、穿刺路径及穿刺技术应该如何选择？陈述5-1：PC影像引导方式包含超声、超声联合透视、CT等，推荐将超声作为首选引导方式，具体方式的选择可根据术者操作经验和熟练程度、医疗机构配套设施及患者的个体化因素综合决定（证据质量：C；推荐强度：弱推荐；共识水平：96.87%）。陈述5-2：经肝和经腹膜路径均为可行的PC穿刺途径，推荐首选经肝途径，但因解剖原因不能经肝穿刺时可选择经腹膜途径（证据质量：C；推荐强度：弱推荐；共识水平：93.75%）。陈述5-3：穿刺技术包括Seldinger技术（二步法）和Trocar技术（一步法），Seldinger技术因操作步骤可控、对周围组织损伤较小，是目前更为常用的技术（证据质量：C；推荐强度：弱推荐；共识水平：100%）。PC的影像引导方式主要包括超声、超声联合透视、CT等[21]。①超声具有无辐射、可实时动态成像等优势，能够清晰显示胆囊的位置、形态及其与周围组织的解剖关系，能实现在床旁引导完成PC。②超声联合透视技术可确保引流管植入过程的全程可视化，从而显著提升操作的精准度与安全性。③在不具备超声设备的情况下，也可选择CT或锥形束CT引导下穿刺。总之，具体引导方式的选择应综合考量术者的操作经验与熟练程度、医疗机构的设备条件以及患者的具体情况。PC的穿刺途径主要有经肝和经腹膜两种[22]。由于肝脏与胆囊的紧邻关系，经肝途径可显著降低胆汁外溢的风险，且该路径的引流管稳定性更好，易于形成稳定窦道；然而，经肝穿刺可能增加出血风险[12,22]。相比之下，经腹膜途径可直接到达胆囊，且不会对肝脏造成损伤；但因缺乏肝脏的压迫作用，该途径可能导致胆汁外溢引发胆源性腹膜炎[23]。有研究[24]显示，经肝和经腹膜途径行PC治疗后的手术相关并发症发生率比较差异并无统计学意义，不过两种穿刺途径的对比还需更多高质量的随机对照试验研究来进一步明确。综上所述，经肝路径仍是PC的首选，但对于因解剖原因不能经肝穿刺时可选择经腹膜途径。PC的成功实施依赖于安全有效的穿刺技术，目前主要采用两种方式：Trocar技术和Seldinger技术[25]。①Trocar技术将引流管、硬质推送杆及穿刺针芯的同轴组合直接穿刺进入胆囊腔，实现“一步到位”，多在超声实时引导下进行，该方法要求操作者具备一定的经验，能够在穿刺中精准把控穿刺方向和深度，否则可能导致胆囊破裂、胆汁外溢等严重并发症。另外，经肝途径时，由于引流管直径较粗，可能会增加出血并发症风险[26]。②Seldinger技术则需多步操作。首先使用套管针穿刺胆囊，随后通过导丝交换置入引流管，在导丝交换过程中也存在胆汁外溢风险。若选择经腹膜途径，由于缺乏肝脏压迫作用，这种风险可能更高。Seldinger技术是目前PC临床实践中更为常用的方法[21,25,27]。尽管研究[25-26]表明Trocar和Seldinger两种技术的安全性及有效性相当，但临床实践中还是应综合考虑患者胆囊解剖特征、操作者经验、可用设备资源等因素。2.6

问题6：PC相关并发症及其预防策略？陈述6-1：PC相关并发症主要包括出血、胆汁漏、邻近脏器损伤、引流管相关并发症等（证据质量：B；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。陈述6-2：通过术前充分评估、术中精准操作、加强术后引流管护理培训等措施，可有效降低PC相关并发症的发生风险（证据质量：B；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。PC相关并发症（如出血、胆汁漏、邻近脏器损伤、引流管相关并发症等）通常出现在围术期及PC后带管期间。目前，文献[25,28-29]报道的PC相关并发症发生率存在显著差异（0%～50%）。虽然PC相关并发症大部分较轻微且多为自限性，但严重的并发症（如大出血、肠穿孔、气胸或死亡）也偶有报道[30]。围术期并发症主要源于穿刺置管过程中对血管、胆囊及肠道的损伤。研究者[31-32]报道，术后出血发生率约为2.2%～7.2%、胆汁漏发生率为6.3%～7%、邻近脏器损伤发生率约为3.6%～6.9%。预防措施主要包括术前充分评估凝血功能和影像学解剖结构及规划安全路径，术中精准影像引导及规范操作。术后引流管相关并发症包括引流管堵塞、脱落、移位、折断等，通过术后加强引流管护理培训，能够有效预防此类并发症的发生。此外，通过向患者提供详尽的引流管护理指导手册，增强患者对术后引流管护理的认识和理解，可显著降低引流管相关的并发症发生率[33-34]。2.7

问题7：PC后的后续治疗及时机如何选择？陈述7-1：对于PC后无外科手术禁忌的患者，LC是首选的根治性治疗手段（证据质量：B；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。陈述7-2：PC后延期胆囊切除术的时机应进行个体化决策。建议在患者全身感染征象消失、营养状态改善，并通过影像学评估胆囊周围炎症、水肿显著消退后由MDT共同商议决定，目前证据尚不支持统一的固定（如4周或8周）时间窗（证据质量：D；推荐强度：弱推荐；共识水平：100%）。PC后桥接LC是AC安全有效的联合治疗策略。PC可快速缓解胆囊炎的炎症和感染状态。待患者身体状况改善后，切除胆囊可降低未来PC相关并发症及胆道不良事件发生率，达到根治的目的[35-38]。目前关于PC后延期胆囊切除的最佳时机尚无明确共识。多项研究[12,35]显示，PC后早期（<30d）实施胆囊切除术与术后并发症风险增加及手术难度增大有关。一项纳入6145例患者的回顾性研究[35]结果显示，最有利的手术时机是PC后4～8周；但也有研究者[39]认为，PC后超过7周实施手术可能反而会增加胆管损伤、再入院、再次手术或干预、中转开腹手术、死亡等风险。可见，既往研究中胆囊切除术与PC间隔时间差异悬殊，这些差异可能源于研究对象、手术团队经验等因素的不同。最近一项系统综述[40]则提出，延期胆囊切除术宜在PC后8～13周内实施。基于现有证据，本共识未推荐具体的手术时机。建议在同时满足以下条件后考虑手术：①体温、WBC计数、CRP等炎症指标恢复正常；②营养状况改善（白蛋白＞30g/L）；③通过超声或CT评估胆囊局部炎症、水肿明显消退。总之，最终手术的时机应由MDT根据患者的具体情况和外科医师经验共同决定，从而实施个体化决策。2.8

问题8：PC后拔管应满足哪些条件？陈述8-1：拔管前患者胆囊炎症状或体征消失（无发热、腹痛、黄疸等），炎症指标（WBC计数、CRP、PCT）恢复正常（证据质量：C；推荐强度：强推荐；共识水平：93.75%）。陈述8-2：推荐拔管时间至少为PC后3周，以确保窦道形成；对于高龄、营养不良、TG18AC严重程度分级为Ⅲ级或合并恶性肿瘤患者，建议适当延长带管时间（证据质量：C；推荐强度：弱推荐；共识水平：100%）。陈述8-3：推荐拟拔管前常规进行夹管试验（至少耐受48h，必要时延长至1～2周），以动态评估患者临床耐受情况（证据质量：C；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。陈述8-4：不推荐拔管前常规进行经造瘘管胆道造影。对于夹管试验失败或怀疑有胆囊管梗阻者，可行胆道造影评估胆道通畅性并指导后续治疗（证据质量：C；推荐强度：弱推荐；共识水平：96.87%）。对于胆囊炎症状消失、病情稳定后的患者，如果不愿意或不适合外科手术，尤其对于非结石性胆囊炎患者而言，越来越多的研究者[29,41-43]主张应在合适时机拔除造瘘管。目前，造瘘管的留置时长尚无明确标准，拔管时机也存在争议。相关研究[36,44]表明，无论是过早还是过晚拔除造瘘管都有可能诱发胆道不良事件发生。窦道形成可防止胆汁漏入腹腔，是安全拔管的前提。对于经肝途径行PC的患者，窦道完全成熟通常需要2～3周；而对于经腹膜途径行PC的患者，窦道成熟通常至少需要3周[12,45]。对于特殊人群则需要采取更加谨慎的策略。比如高龄、低蛋白血症（＜30g/L）患者的窦道形成缓慢；重度AC（TG18分级Ⅲ级）患者局部炎症重、组织愈合能力差；恶性肿瘤患者往往存在营养不良和免疫功能抑制。这些情况下建议带管时间延长至4～6周[46]。夹管试验是PC后拔管前一项至关重要的功能性评估环节。尽管夹管试验尚无标准方案，但患者应至少能耐受48h的持续夹闭。夹闭期间，患者不应出现胆囊炎复发症状和（或）体征，否则为夹管试验失败，此时不能拔除引流管[36]。相关研究[45,47-48]指出，拔管前夹闭造瘘管数天可显著降低胆道不良事件复发率。对于存在胆囊管残余结石、胆囊颈部泥沙样结石或疑似窦道愈合不良（如合并低蛋白血症、长期使用糖皮质激素）等高危因素的患者，可考虑延长夹管观察时间至1～2周，以做出更为审慎的决策。诸多探讨拔管前胆道造影的研究[40,49-51]均显示，胆囊管的通畅情况与胆囊炎复发无明显关联。此外，胆道造影显示的通畅与延期胆囊切除术的围术期和术后结局也无关联[52]。因此，胆道造影在拔管前的作用值得商榷，需要进一步验证。可考虑优先采用夹管试验而非胆道造影来指导拔管，若夹管试验成功，无论是否进行胆道造影均可拔除造瘘管；若夹管试验失败，可考虑行胆道造影以排查梗阻迹象，并在进行适当干预后再次进行夹管试验，若第2次夹管试验仍失败，则需在保留造瘘管的前提下评估后续治疗方式，如选择延期胆囊切除或永久性引流[40]。2.9

问题9：PC后长期带管患者如何进行护理与定期更换？陈述9-1：对于PC后无法耐受外科手术且拔管后易复发的高危患者，长期带管是一种合理的姑息治疗选择（证据质量：C；推荐强度：弱推荐；共识水平：100%）。陈述9-2：推荐每3～6个月计划性更换引流管1次，若引流管出现堵塞、破损或疑似感染时应立即更换（证据质量：D；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）。陈述9-3：对于PC后出现腹痛、胆汁引流量突然减少以及怀疑造瘘管移位的患者，推荐经造瘘管胆道造影评估病情，也可以选择CT、MRI或超声等检查评估（证据质量：C；推荐强度：强推荐；共识水平：96.87%）。对于PC后的高龄、高危无法耐受手术或合并严重基础疾病（如恶性肿瘤、充血性心力衰竭）或预期生存期不足2年且病情复发风险较高的患者，长期带管可作为一种治疗选择[12]。相关研究[53-54]指出，PC后约10%～37%的患者存在长期带管情况。引流管的定期更换对维持长期功能至关重要。①常规更换周期：建议每3～6个月更换1次，防止导管老化及垢化。②异常情况更换：当出现导管堵塞、破裂、渗漏或疑似感染时应立即更换。③更换技术：推荐透视下经原引流管送入导丝，撤出原引流管后交换植入新引流管，最后经引流管造影，以确认新导管位置适当。若原引流管堵塞而无法送入导丝时可拔除原引流管，经窦道送入导丝后置入引流管。若担心窦道不成熟或走行扭曲，也可以在原导管旁边送入导丝，导丝进入胆囊后再拔出原引流管。经造瘘管胆道造影，是确认胆囊造瘘管位置是否理想以及胆囊管和胆总管是否通畅的最佳影像学检查方法。对于出现腹痛、胆汁引流量突然减少以及怀疑造瘘管移位的患者，推荐经造瘘管胆道造影，以评估病情并在必要时重新调整引流管位置[12]。在临床实践中，因各种原因无法进行胆道造影检查或在等待胆道造影检查期间需解决紧急问题时，可采用腹部CT、MRI或超声检查手段