中风脑梗塞急性期

演讲人：日期:中风脑梗塞急性期目录CATALOGUE01疾病概述与识别02急诊处理流程03影像诊断关键04核心治疗方案05急性并发症防治06过渡期管理PART01疾病概述与识别因脑动脉粥样硬化或血栓形成导致血管狭窄或闭塞，脑组织缺血缺氧坏死，占中风病例的70%-80%。病理机制包括动脉栓塞、小动脉硬化及血流动力学异常。缺血性脑梗塞脑血管破裂（如高血压性动脉瘤）导致脑实质或蛛网膜下腔出血，占中风病例的20%-30%，起病急骤且早期死亡率高达50%。出血性脑中风部分患者可能同时存在缺血与出血性病变，如脑梗死后出血转化，需通过影像学（CT/MRI）明确诊断。混合性病理机制010203定义与发病机制早期预警征兆识别FAST评估法面部不对称（Face）、手臂无力（Arm）、言语含糊（Speech）是典型症状，需立即启动急救流程（Time）。非典型症状突发眩晕、视野缺损、剧烈头痛（提示蛛网膜下腔出血）或意识障碍，易被误诊为其他疾病。进展性神经缺损部分患者症状在数小时内逐渐加重（如进展性偏瘫），提示血栓扩展或侧支循环代偿不足。NIHSS评分CT排除出血后，MRI-DWI可于发病30分钟内检出缺血灶，指导溶栓或取栓决策。影像学分层时间窗管理静脉溶栓（阿替普酶）需在4.5小时内完成，大血管闭塞者需在6-24小时内评估机械取栓适应症。量化神经功能缺损程度（如意识水平、眼球运动、肢体肌力等），≥6分提示需紧急血管再通治疗。急诊快速评估标准PART02急诊处理流程快速识别与评估通过FAST（面瘫、肢体无力、言语障碍、时间）原则迅速识别中风症状，结合NIHSS评分量化神经功能缺损程度，为后续治疗提供依据。影像学优先检查立即完成头颅CT或MRI检查，明确脑梗塞范围及排除出血性病变，确保后续治疗策略的安全性。多学科协作启动同步联系神经内科、介入科及重症团队，缩短院内决策时间，确保在有效时间窗内完成血管再通治疗。黄金时间窗管理要点生命体征紧急维持对意识障碍患者采取侧卧位防止误吸，必要时气管插管维持氧饱和度＞94%，避免低氧加重脑损伤。气道与呼吸管理根据缺血性卒中指南，控制血压在合理范围（如收缩压＜185mmHg溶栓前），避免过高导致再灌注损伤或过低加重缺血。血压精准调控持续监测心律失常风险（如房颤），维持血糖在4.4-11.1mmol/L，防止高血糖加剧脑水肿或低血糖诱发神经症状恶化。心电监护与血糖监测溶栓治疗适应症判定确认发病至就诊时间符合静脉溶栓标准（如rt-PA应用在4.5小时内），超窗患者需评估是否符合机械取栓指征。严格时间窗筛选排除近期手术史、活动性出血、抗凝药物使用等禁忌，通过血小板计数、凝血功能等实验室检查确保治疗安全性。禁忌症排查结合影像学核心梗死区与半暗带比例，权衡溶栓后出血转化风险与神经功能恢复潜力，个体化制定决策。获益风险评估PART03影像诊断关键CT平扫影像特征脑动脉高密度征大脑中动脉、基底动脉等主干血管因血栓形成呈现高密度影，是急性大血管闭塞的特异性征象，对溶栓或取栓治疗具有重要指导价值。占位效应与脑水肿进展发病24-48小时后，梗死区水肿加剧，CT显示中线结构移位、脑室受压等占位效应，严重者可导致脑疝，需紧急干预。早期缺血性改变（6小时内）CT平扫可表现为脑实质密度轻微降低，灰白质界限模糊，局部脑沟变浅或消失，提示细胞毒性水肿；但敏感性较低，需结合临床病史综合判断。030201MRI弥散加权成像超早期梗死检测（<2小时）DWI对水分子扩散受限高度敏感，梗死核心区呈明显高信号，表观扩散系数（ADC）值降低，诊断急性脑梗死的敏感性达94%，特异性接近100%。梗死范围与半暗带评估DWI高信号区域代表不可逆损伤核心，结合灌注加权成像（PWI）可识别缺血半暗带（DWI-PWI不匹配区），为血管再通治疗提供决策依据。小血管病变与腔隙性梗死DWI可清晰显示脑干、丘脑等深部小血管梗死灶，优于CT平扫，尤其适用于后循环梗死或微小病灶的诊断。CT血管造影（CTA）快速无创评估颅内外血管狭窄或闭塞，三维重建技术可直观显示血栓位置、侧支循环状态，指导血管内治疗（如取栓术）的适应证选择。磁共振血管成像（MRA）无需对比剂即可显示大血管病变，但易高估血管狭窄程度；增强MRA（CE-MRA）可提高准确性，尤其适用于肾功能不全患者。数字减影血管造影（DSA）作为金标准，可动态观察血流动力学变化，精确判断闭塞部位、侧支代偿及血管再通效果，但属有创检查，多用于介入治疗术中评估。血管影像评估方案PART04核心治疗方案静脉溶栓规范操作需在发病后特定时间内完成评估及给药，确保患者符合影像学与临床指征，排除禁忌症如近期手术史或出血倾向。严格时间窗管理根据体重计算阿替普酶或尿激酶用量，避免过量导致出血风险，同时监测凝血功能及生命体征变化。药物剂量精准控制溶栓过程需神经科、影像科、急诊团队协同，快速完成CT/MRI评估、家属沟通及药物配置，缩短决策至给药时间。多学科协作流程血管内介入治疗指征大血管闭塞确认通过CTA或MRA明确颈内动脉、大脑中动脉等主干血管闭塞，且患者NIHSS评分达到中重度神经功能缺损标准。禁忌症筛查排除严重凝血功能障碍、肾功能不全或造影剂过敏等风险，评估路径迂曲程度是否影响导管通过性。结合灌注成像判断缺血半暗带范围，若存在可挽救脑组织且核心梗死区未过度扩展，优先考虑取栓或支架置入。侧支循环评估急性期收缩压需维持在特定范围，避免过低加重缺血或过高诱发出血转化，使用静脉降压药物如尼卡地平精准调控。分阶段血压管理严格控制血糖波动，目标值为特定区间，胰岛素治疗时需避免低血糖事件，尤其对糖尿病史患者加强动态监测。血糖监测与干预根据患者基础疾病（如慢性高血压或肾功能不全）调整降压速度及目标值，合并颅高压时需结合颅内压参数优化治疗方案。个体化调整策略血压与血糖调控标准PART05急性并发症防治脑水肿监测与管理颅内压监测技术通过有创或无创手段持续监测颅内压变化，结合影像学检查评估脑水肿程度，及时调整脱水治疗方案如甘露醇或高渗盐水的使用剂量与频率。030201渗透性脱水剂应用根据患者肾功能及电解质水平选择渗透性脱水剂，需动态监测血容量及渗透压，避免过度脱水导致低血容量性休克或肾功能损伤。低温疗法与体位管理采用亚低温治疗降低脑代谢率，结合头高30°体位促进静脉回流，减少颅内血容量，从而缓解脑水肿症状。对于接受溶栓或抗凝治疗的患者，需严格监测凝血功能及影像学变化，若出现出血倾向应立即停药并逆转抗凝效应（如维生素K、凝血因子输注）。出血转化风险防控抗栓药物调整策略维持收缩压在140-160mmHg范围内，避免血压波动过大导致血管破裂风险增加，同时保证脑灌注压不低于60mmHg。血压控制目标通过CT或MRI定期复查，早期识别微出血灶或血肿扩大迹象，对高风险患者限制早期康复训练的强度与范围。影像学动态评估一线抗癫痫药物选择对频繁发作或非惊厥性癫痫患者实施长程脑电图监测，识别亚临床发作并调整抗癫痫方案，降低继发性脑损伤风险。持续脑电监测病因分析与预防排查电解质紊乱（如低钠血症）、代谢异常或结构性病灶等诱因，针对基础病因治疗以减少复发概率。首选苯二氮䓬类药物（如地西泮）静脉推注控制急性发作，后续过渡至丙戊酸钠或左乙拉西坦维持治疗，避免使用降低意识水平的药物。癫痫发作应对措施PART06过渡期管理卒中单元监护要点根据吞咽功能评估结果选择鼻饲或静脉营养，维持水电解质平衡，避免脱水或容量负荷过重。液体与营养管理重点预防肺部感染、深静脉血栓及压疮，定期翻身拍背、使用弹力袜及气垫床等干预措施。并发症防控每小时进行NIHSS评分，观察意识状态、肢体活动及语言功能变化，及时发现病情恶化迹象。神经功能评估持续监测血压、心率、血氧饱和度及体温，避免血压波动过大导致脑灌注不足或再出血风险。生命体征监测二级预防启动时机血脂调控尽早启用高强度他汀类药物，目标LDL-C降至1.8mmol/L以下，以稳定动脉粥样硬化斑块。房颤抗凝决策对合并房颤患者，在排除出血转化后2周内启动新型口服抗凝药或华法林治疗。抗血小板治疗在排除脑出血后24小时内启动阿司匹林或氯吡格雷，双抗治疗需权衡出血风险与获益。血压管理急性期后血压控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病者需进一步个体化调整。发病后24小时内开