ICU感染性休克抢救规范

ICU感染性休克抢救规范演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断与初始评估03紧急复苏治疗04血流动力学管理05并发症防治06综合支持治疗01早期识别与预警01早期识别与预警PART高危因素筛查慢性基础疾病排查肝硬化、糖尿病、慢性肾病等基础疾病会显著降低宿主防御能力，需通过病史采集和器官功能评估（如肝功能分级、糖化血红蛋白）量化风险等级。侵入性操作史追踪详细记录近期留置导管、机械通气、手术等操作，这些操作可能破坏天然屏障，增加病原体入侵风险。对于高风险患者应加强微生物学监测。免疫抑制状态评估重点关注长期使用免疫抑制剂、化疗药物或激素治疗的患者，此类人群因免疫功能受损更易发展为感染性休克。需结合实验室指标（如淋巴细胞计数、免疫球蛋白水平）综合判断。血流动力学异常监测每6小时检测降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP），若PCT>2ng/mL且持续上升，提示全身炎症反应失控，需启动抗感染升级方案。炎症标志物动态分析器官功能障碍预警通过序贯器官衰竭评分（SOFA）系统评估呼吸、凝血、肝脏等系统功能，24小时内SOFA评分升高≥2分即为恶化征象。持续关注平均动脉压（MAP）<65mmHg、心率>90次/分等指标，结合中心静脉压（CVP）和血乳酸水平（>2mmol/L）判断组织灌注不足。预警指标识别多学科团队协作机制立即召集重症医学、感染科、微生物实验室专家组成抢救小组，明确分工（如气道管理、血管活性药物调整、病原学采样等），确保15分钟内完成初步干预。集束化治疗包执行严格遵循"1小时Bundle"标准，包括留取血培养后广谱抗生素输注、晶体液复苏30mL/kg、去甲肾上腺素维持MAP等关键措施。实时数据反馈系统利用床旁监护仪与电子病历系统联动，自动推送异常指标至移动终端，确保团队成员同步获取患者最新状态并调整治疗方案。快速反应启动02诊断与初始评估PART临床诊断标准持续性低血压在充分液体复苏后仍需血管活性药物维持血压（如去甲肾上腺素），且血清乳酸水平显著升高（通常＞2mmol/L），提示组织灌注不足。器官功能障碍伴随意识改变、尿量减少、肝功能异常或凝血功能障碍等，表明休克已导致多器官功能损害。全身炎症反应综合征（SIRS）需满足体温异常、心率增快、呼吸频率异常或白细胞计数异常等至少两项标准，结合感染证据可初步诊断感染性休克。030201肺部感染腹腔感染通过胸部影像学（如CT或X线）结合痰培养、血培养结果，明确是否存在肺炎或脓胸等呼吸道感染源。借助腹部超声、CT或腹腔穿刺，排查胆囊炎、肠穿孔、腹腔脓肿等可能，需联合外科会诊评估手术指征。感染源鉴别泌尿系统感染尿常规、尿培养及肾脏超声可鉴别肾盂肾炎或尿路梗阻性感染，尤其需关注留置导尿管相关感染。血流感染多次血培养及药敏试验对明确病原体至关重要，同时需排查中心静脉导管等医源性感染途径。休克严重度分层轻度休克表现为血压轻度下降（收缩压90-100mmHg），乳酸轻度升高（2-4mmol/L），器官功能代偿良好，对液体复苏反应迅速。重度休克依赖高剂量血管活性药物（＞0.3μg/kg/min），乳酸＞6mmol/L，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急性肾损伤（AKI）等严重并发症。中度休克需持续血管活性药物支持（如去甲肾上腺素0.1-0.3μg/kg/min），乳酸水平4-6mmol/L，伴轻度器官功能损害（如肌酐升高或血小板减少）。03紧急复苏治疗PART初始液体复苏策略晶体液优先原则推荐使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）作为初始复苏液体，因其对血管内皮损伤较小且能有效扩充血容量。需在短时间内快速输注，目标为30ml/kg，并根据患者血流动力学反应调整。动态监测指标限制性胶体液使用通过中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及尿量等指标评估液体反应性，避免过量补液导致肺水肿或组织灌注不足。必要时结合超声心动图或脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）指导治疗。在严重低蛋白血症或特定情况下可谨慎使用人工胶体液，但需警惕肾功能损害及凝血功能障碍风险。123血管活性药物应用去甲肾上腺素一线地位作为首选血管加压药，通过激动α1受体收缩血管，提升平均动脉压至65mmHg以上。需经中心静脉导管输注，并根据外周血管阻力调整剂量。联合多巴酚丁胺若存在心肌收缩力下降（如心源性成分），可加用多巴酚丁胺以增强心输出量，改善组织氧供。需监测心律失常及心肌耗氧增加等副作用。肾上腺素备用方案对难治性休克患者，可考虑肾上腺素替代或联合治疗，但需注意其可能加重的乳酸酸中毒和内脏缺血风险。广谱抗生素早期覆盖在获取病原学结果前，立即经验性使用覆盖常见革兰阴性菌（如碳青霉烯类）、革兰阳性菌（如万古霉素）及厌氧菌的联合方案。需结合当地耐药流行病学数据调整。病原学导向降阶梯一旦获得血培养或感染灶标本结果，应迅速缩窄抗生素谱，减少耐药性发生。例如，针对ESBL阳性菌株可降级为哌拉西林他唑巴坦。抗真菌药物指征对高风险患者（如长期免疫抑制、腹部手术后），需早期经验性添加棘白菌素类或三唑类抗真菌药物，尤其当存在念珠菌血症危险因素时。抗感染药物选择04血流动力学管理PART通过有创动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压等指标动态评估循环状态，指导液体复苏及血管活性药物使用。目标导向监测血流动力学参数实时监测采用脉搏轮廓分析或超声心动图技术监测心输出量，确保组织氧供与氧耗平衡，避免低灌注或过度复苏。心输出量优化定期检测动脉血乳酸水平，结合中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）判断组织灌注改善情况，调整治疗策略。乳酸清除率评估根据外周血管阻力及微循环成像结果（如舌下微循环监测），合理选择去甲肾上腺素、血管加压素等药物改善微循环血流分布。血管活性药物精准调控通过控制血红蛋白水平、纠正凝血功能障碍及降低血液黏稠度，优化红细胞变形能力与毛细血管血流。血液流变学管理应用抗氧化剂或抗炎药物减轻内皮损伤，维持血管屏障功能，减少微血栓形成风险。内皮功能保护微循环优化肾脏灌注监测通过近红外光谱技术（NIRS）或无创脑氧饱和度监测，早期发现脑低灌注并调整脑保护策略。脑氧合监测胃肠道灌注评估采用胃黏膜二氧化碳张力（PgCO₂）监测或肠系膜超声，识别隐匿性肠道缺血，指导肠内营养与抗生素使用。结合尿量、血肌酐及肾脏超声多普勒指标（如肾动脉阻力指数）评估肾血流，预防急性肾损伤。器官灌注评估05并发症防治PART通过监测尿量、血肌酐、尿素氮等指标，结合临床评分系统（如KDIGO标准）快速识别急性肾损伤风险，及时调整液体管理和药物剂量。早期识别与评估对于严重少尿或无尿、高钾血症、代谢性酸中毒患者，需采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）或间歇性血液透析（IHD）清除毒素并维持内环境稳定。肾脏替代治疗严格限制造影剂、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物的使用，必要时选择替代药物并加强水化保护。避免肾毒性药物急性肾损伤干预呼吸衰竭支持机械通气策略采用肺保护性通气策略，设置低潮气量（6-8mL/kg理想体重）和适当PEEP，避免呼吸机相关性肺损伤（VILI）。氧合目标管理维持SpO₂在88%-95%或PaO₂在55-80mmHg，避免高浓度氧导致的氧毒性，必要时采用俯卧位通气改善氧合。气道分泌物清除定期进行气道湿化、吸痰及支气管镜检查，预防痰栓堵塞，同时加强胸部物理治疗促进排痰。抗凝与止血平衡根据凝血功能检测（如PT、APTT、D-二聚体）结果，个体化使用低分子肝素或输注新鲜冰冻血浆（FFP）纠正凝血异常。凝血功能障碍处理血小板管理对于血小板计数＜50×10⁹/L或活动性出血患者，及时输注血小板悬液，并排查弥散性血管内凝血（DIC）等病因。纤溶系统调控在明确纤溶亢进时，可考虑使用氨甲环酸等抗纤溶药物，但需警惕血栓形成风险并动态监测凝血指标。06综合支持治疗PART血糖控制标准目标血糖范围维持血糖在合理区间内，避免过高或过低，以减少感染性休克患者的代谢紊乱和器官损伤风险。动态监测机制采用持续血糖监测技术，结合静脉或皮下胰岛素输注，确保血糖水平稳定可控。个体化调整策略根据患者基础疾病、肝功能、肾功能及药物相互作用等因素，制定个性化的血糖管理方案。营养支持方案在血流动力学稳定后尽早启动肠内营养，优先选择经鼻胃管或鼻肠管喂养，以维持肠道屏障功能。早期肠内营养根据患者体重、代谢状态及疾病严重程度，精确计算每日热量和蛋白质需求量，避免过度或不足喂养。热量与蛋白质需求添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫调节营养素，以