贫困生学生及家庭情况调查表

贫困生学生及家庭情况调查表说明：1.本调查表用于了解贫困生及家庭的实际情况，为贫困生资助工作提供依据，请如实、完整填写；2.填写内容需清晰、准确，若表格空间不足，可另附纸张说明；3.相关证明材料（如低保证、建档立卡贫困户证明、残疾证等）复印件请随本表一并提交。一、学生基本信息项目内容姓名__________性别□男□女出生年月____年__月民族__________政治面貌□共青团员□中共党员□群众□其他__________学号/学籍号__________所在学校__________年级/班级__________联系电话__________身份证号__________户籍性质□农业户口□非农业户口□居民户口户籍所在地____省____市____县（区）____乡镇（街道）____村（社区）二、家庭基本情况项目内容家庭总人口数____人，其中共同生活家庭成员____人家庭成员构成及基本信息姓名与学生关系年龄职业月收入（元）健康状况__________________________________________________□健康□一般□残疾□重病□其他____________________________________________________________□健康□一般□残疾□重病□其他____________________________________________________________□健康□一般□残疾□重病□其他____________________________________________________________□健康□一般□残疾□重病□其他__________三、家庭贫困原因说明请详细说明家庭贫困的主要原因（如家庭成员重病、残疾、失业、自然灾害、单亲家庭、多子女上学等）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、相关证明材料清单序号证明材料名称是否提供备注1低保证复印件□是□否__________2建档立卡贫困户证明□是□否__________3残疾证复印件□是□否__________4重病诊断证明及医疗费用清单□是□否__________5村委会/居委会贫困证明□是□否__________6其他证明材料（如自然灾害证明、失业证明等）□是□否__________五、承诺与审核意见承诺/审核主体意见内容学生承诺本人郑重承诺：以上所填写的内容及提交的证明材料均真实、准确，无任何虚假信息。若经查实存在隐瞒或虚报情况，自愿承担相应责任，取消相关资助资格。学生签字：__________日期：____年__月__日家长/监护人意见同意上述内容，情况属实。家长/监护人签字：__________联系电话：__________日期：____年__月__日班级审核意见经核实，该生家庭情况__________（□属实□不属实），建议__________（□纳入贫困生资助范围□不纳入贫困生资助范围）。班主任签字：__________日期：____年__月__日学校审核意见经审核，__________（□同意将该生纳入贫困生资助范围□不同意将该生纳入贫困生