联合瓣膜病的护理

联合瓣膜病的护理全周期管理实践与循证指南汇报人:目录疾病基础知识01护理评估流程02护理问题干预03治疗配合策略04特殊人群护理05健康教育实施06CONTENTS疾病基础知识01定义与类型010203联合瓣膜病定义联合瓣膜病是指心脏的两个或多个瓣膜同时出现结构和功能障碍的疾病。这种病症通常涉及二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣的组合病变，表现为瓣膜狭窄、关闭不全及血流动力学异常。联合瓣膜病类型联合瓣膜病主要分为四大类：二尖瓣与主动脉瓣联合病变、二尖瓣与三尖瓣联合病变、主动脉瓣与三尖瓣联合病变以及所有三个瓣膜同时受累的复杂病变。每种类型具有不同的临床表现和治疗方法。疾病分类重要性准确的疾病分类有助于制定针对性的治疗方案。不同类型和程度的联合瓣膜病需要采取不同的治疗方法，如药物治疗、手术治疗或介入治疗，早期诊断和治疗对预后至关重要。病因分析感染性心内膜炎感染性心内膜炎是联合瓣膜病的常见病因之一，由细菌感染引起心脏瓣膜的炎症和损伤。常见的致病菌有葡萄球菌和链球菌等。自身免疫性疾病自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和硬皮病可能导致心脏瓣膜的炎症和纤维化。这些疾病影响免疫系统，使身体攻击正常组织。遗传因素遗传因素在联合瓣膜病中起到重要作用。一些遗传性疾病如马凡综合征和三尖瓣脱垂综合征，可导致多个心脏瓣膜的异常发育和功能不全。创伤与手术并发症创伤和心脏手术可能引发联合瓣膜病。手术后的并发症、心肌梗死或外伤直接损伤心脏瓣膜，都可能导致瓣膜病变。病理机制1234瓣膜狭窄病理机制瓣膜狭窄是指瓣膜开口面积减小，阻碍血液正常流动。风湿热反复发作可能导致二尖瓣和主动脉瓣同时增厚粘连，超声心动图可见瓣叶钙化及活动受限，轻度狭窄可能无症状，中重度狭窄可引发劳力性呼吸困难、晕厥。瓣膜关闭不全病理机制瓣膜关闭不全时，血液在心脏收缩期或舒张期发生反流。感染性心内膜炎可导致瓣膜穿孔，马方综合征可引起瓣环扩张。患者可能出现心悸、夜间阵发性呼吸困难，听诊可闻及双期杂音。严重反流需行瓣膜修复术，药物可使用卡托普利片、螺内酯片降低心脏负荷。血流动力学异常影响联合瓣膜病变常引发复杂的血流动力学改变，如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全时，左心室承受压力与容量双重负荷，易导致左心扩大。肺动脉高压是三尖瓣病变常见后果，表现为颈静脉怒张、肝淤血。监测中心静脉压和肺动脉楔压有助于评估病情进展。心功能代偿失调长期联合瓣膜病变最终导致心肌代偿机制衰竭。左心衰表现为肺循环淤血，右心衰出现体循环淤血症状。心电图可见房颤、室性早搏等心律失常，BNP检测有助于判断心衰程度。治疗需联合使用沙库巴曲缬沙坦钠片、美托洛尔缓释片改善心肌重构。临床表现0304050102呼吸困难呼吸困难是联合瓣膜病最常见的症状，特别是在剧烈活动后。这是由于瓣膜病变导致心脏泵血功能下降，引起肺部淤血，患者可能伴有夜间阵发性呼吸困难。心悸与心律不齐联合瓣膜病常表现为心悸和心律不齐，心跳加快或沉重，尤其在活动后加重。这是由于瓣膜病变引起的心肌代偿性肥厚和心脏电活动异常所致。胸痛胸痛多位于心前区，呈压迫感或闷痛，并可向左肩背部放射。通常在体力活动时诱发，休息后可缓解。严重时可能出现心绞痛样发作，需立即就医处理。水肿水肿从下肢开始，逐渐向上发展，严重者可出现全身水肿。这是由于心脏泵血功能下降，静脉回流受阻，液体渗出到组织间隙所致。患者可能伴有尿量减少、腹胀等症状。乏力患者常感到全身乏力和容易疲劳，轻微活动即感疲倦。这是由于心脏泵血功能下降，全身组织器官供血不足，导致活动耐力下降和易感疲劳。诊断方法病史采集关键点详细询问患者既往病史、症状出现时间及进展情况。关注患者是否有呼吸困难、乏力、心悸等症状，并了解其家族中是否有心脏疾病史，以初步判断可能存在的联合瓣膜病风险。体格检查核心内容进行全面的体格检查，重点关注心脏听诊，以发现可能的异常心音如二尖瓣或主动脉瓣狭窄或反流等杂音。同时测量血压、心率和心律，评估心脏功能状态。实验室检查与影像学评估进行常规实验室检查包括血常规和血生化，评估患者整体健康状况。主要采用超声心动图来清晰显示心脏结构和功能，包括瓣膜形态、开闭情况以及心室大小，通过测量狭窄程度和反流程度来评估病情严重程度。功能状态与生活质量评估评估患者的日常生活能力、活动耐受度及心理状况，了解其生活质量受疾病影响的程度。结合临床症状和检查结果，制定个性化的护理计划，以提高患者的生活质量和心理健康水平。护理评估流程02病史采集病史采集关键点详细询问患者的症状，如呼吸困难、水肿等，了解症状的发生时间、频率和严重程度。询问既往史，包括风湿热、感染性心内膜炎、先天性心脏病等病史；个人史，如药物过敏史、吸烟史、饮酒史等；家族史，了解家族中是否有心脏疾病患者。体格检查核心内容观察患者的一般状态，检测发绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征等典型症状。通过触诊检查心尖搏动的位置和强度，叩诊确定心脏大小和形态，听诊评估心率、心律和心音，及时发现异常杂音。实验室检查与影像学评估进行血常规、血沉、C反应蛋白等实验室检查，评估炎症活动度和心肌损伤情况。利用超声心动图、心电图等影像学方法，全面评估心脏结构和功能，判断瓣膜狭窄和关闭不全的程度，并识别潜在并发症。体格检查1234心脏听诊通过听诊器听取心脏各部位的声音异常，判断是否存在心脏疾病。医生会使用听诊器轻放在患者的胸部或背部，以确定是否有杂音或其他异常声音，帮助初步筛查心脏瓣膜病变。肺部听诊肺部听诊用于检测是否存在肺部感染、肺动脉高压等并发症。通过听诊器听取肺部呼吸音和杂音，判断肺部功能状态，及时发现并处理肺部病变，提升患者整体护理效果。腹部触诊腹部触诊评估患者的肝脾大小及有无腹水等情况，帮助发现心衰等并发症。通过按压腹部，感受肝脏、脾脏的异常肿大及液体积聚情况，为后续治疗提供参考依据。外周血检查外周血检查包括血常规和生化指标，评估患者的全身炎症反应、肝肾功能及电解质平衡等状况。这些指标能反映患者的整体健康状况，指导治疗方案的制定。实验室评估血液检查血液检查包括血常规和生化指标，用于评估患者的一般健康状况和监测有无感染。血红蛋白、白细胞计数和血小板数等指标能提供重要信息，帮助判断病情严重程度及治疗方案。心电图检查心电图检查用于评估心脏的电活动情况，检测心律失常、心肌缺血等心脏问题。通过记录心脏电信号的变化，帮助医生了解患者是否存在心脏功能异常，指导后续治疗计划。超声心动图检查超声心动图是联合瓣膜病护理中的重要实验室评估手段，能够直观显示心脏结构和功能，诊断瓣膜病变类型和程度。多普勒超声技术还能评估血流速度和方向，揭示瓣膜病变对血流动力学的影响。心导管检查心导管检查用于测定心脏内压力和血流量，评估瓣膜病变对心脏负荷的影响。通过直接测量各腔室压力，帮助确定治疗方案，并监测手术前后的恢复情况，提高治疗效果和安全性。功能状态心功能分级根据纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准，联合瓣膜病患者的心功能分为I至IV级。I级表示正常活动不受限，IV级表示无法进行日常活动且症状严重。该分级帮助护理人员准确评估患者的日常活动能力及护理需求。体力活动耐受度通过评估患者的体力活动耐受度，判断其在日常生活中的活动能力和限制。常见的评估方法包括6分钟步行试验和运动耐力测试。这些数据有助于制定个性化的护理计划，提高患者的生活质量。呼吸功能状态联合瓣膜病可能导致肺部充血和呼吸困难，护理人员需定期评估患者的呼吸频率、节律及辅助设备使用情况。观察并记录呼吸困难的频率和程度，及时调整护理措施，确保患者呼吸功能稳定。水肿情况监测联合瓣膜病常伴有体液潴留，护理人员需密切监测患者的下肢、腹部及胸部水肿情况。记录每日的水肿变化，评估利尿剂等药物的效果。及时发现并处理急性肺水肿等严重并发症，保障患者安全。风险筛查病史采集关键点详细询问患者的既往病史、症状出现时间及进展情况，重点了解呼吸困难、胸痛、心悸等症状的频率和强度。通过了解患者的日常活动限制和生活质量变化，初步评估病情的严重程度。体格检查核心内容进行全面的体格检查，重点关注心脏听诊，识别是否存在异常杂音。测量血压、心率和心律，观察患者的呼吸频率和皮肤颜色，初步判断心脏功能状态。实验室检查与影像学评估进行血常规、血生化、心电图等常规实验室检查，评估患者的整体健康状况。根据需要选择超声心动图、胸部X光片等影像学检查，明确心脏结构和功能的变化，进一步明确诊断。功能状态与生活质量评估使用标准化量表评估患者的日常生活能力、运动耐力和心理状态，关注其自我护理能力和对疾病的认知情况。通过评估生活质量，制定个性化的护理计划，提高患者的生活质量和满意度。并发症风险筛查定期进行心房纤颤、急性肺水肿、血栓栓塞等常见并发症的风险筛查，通过监测生命体征、心电图和超声心动图等手段，早期发现并积极预防并发症的发生，保障患者的安全。护理问题干预03问题识别02030104呼吸困难联合瓣膜病常见的症状之一是呼吸困难，通常由于心脏泵血功能减弱导致肺部充血。呼吸困难在体力活动或平躺时更为明显，严重者可能需要使用呼吸机进行治疗。水肿现象心力衰竭引起的血液回流不畅是导致患者出现肢体和颜面部水肿的主要原因。这种水肿通常在晚上休息时加重，需要通过限制钠盐摄入、利尿剂使用等措施进行控制。疲劳与乏力心脏泵血功能下降会导致身体器官缺血，从而引起疲劳和乏力。患者可能在轻度活动后即感疲惫，影响日常生活，需定期监测心功能状态并调整治疗方案。心悸与心律失常联合瓣膜病可能导致心律失常，表现为心悸、心跳不齐等。心律失常会进一步降低心脏泵血效率，增加患者的风险，需通过药物治疗和生活方式调整进行管理。症状管理02030104呼吸困难管理呼吸困难是联合瓣膜病的常见症状，需密切观察并记录发作频率和程度。护理措施包括提供高流量氧气、指导正确呼吸技巧以及调整体位，以减轻症状。水肿症状控制联合瓣膜病常伴随水肿，护理重点在于监测水肿部位和程度，并记录每日变化。通过限制钠盐摄入、科学安排休息和运动，以及必要时进行利尿治疗，有效控制水肿症状。疼痛管理部分患者会出现胸痛或腹痛等疼痛症状，需要针对性地提供疼痛管理。这包括使用适当的止痛药物、定期评估疼痛程度以及寻找并避免疼痛诱因，确保患者的舒适与稳定。心悸与疲劳管理心悸和疲劳是心脏疾病常见的非特异性症状，需密切关注并采取相应护理措施。通过规律的生活作息、心理支持和必要的药物治疗，可以缓解这些症状，提高患者的生活质量。并发症预防123感染预防保持口腔卫生，定期进行牙科检查，以降低牙龈感染的风险。避免不必要的侵入性操作，使用抗生素时需遵医嘱，特别是在手术前后。良好的个人卫生习惯有助于预防感染性心内膜炎。心理支持与情绪疏导提供心理支持和情绪疏导，帮助患者应对疾病带来的心理压力和焦虑。通过心理咨询、放松训练和社交支持等方式，提高患者的心理健康水平，增强其应对疾病的信心和能力。家庭与社会资源整合鼓励患者及其家属积极参与护理过程，提供家庭护理培训和指导，提升家庭护理能力。同时，利用社区资源如患者互助小组和康复中心，为患者提供额外的支持和康复服务。心理支持1234识别心理问题联合瓣膜病常伴随焦虑、抑郁等心理问题，护理人员需通过观察患者的情绪和行为变化，及时发现心理困扰，为后续的心理支持提供依据。提供情感支持护理人员应多陪伴患者，倾听其担忧和困惑，通过真诚的沟通和鼓励，帮助患者建立战胜疾病的信心，提升其心理韧性。安排心理咨询对于有明显心理问题的患者，可安排专业心理咨询师进行一对一辅导，运用心理学方法帮助患者调整心态，缓解心理压力，提高生活质量。创建病友支持小组组织同类型疾病的患者及家属加入互助小组，通过分享治疗经历和康复经验，增强患者的信心和归属感，减轻孤独感和焦虑情绪。资源整合231家庭护理资源整合鼓励患者家属参与日常护理，提供情感支持和实际帮助。培训家属掌握基本的护理技能，如测量生命体征、观察病情变化等，提高家庭护理质量。社区护理服务利用利用社区护理资源，如社区医院、护理站等，为患者提供便捷的医疗支持。定期安排社区护理人员进行家庭访问，提供专业护理指导和健康教育。志愿者组织合作与当地志愿者组织合作，为患者提供无偿的护理服务和心理陪伴。志愿者在专业医护人员的指导下，为患者提供日常生活照料和情感支持。治疗配合策略04用药配合利尿剂使用利尿剂如呋塞米可减轻心脏负担，缓解水肿和体液潴留。通过促进体内多余水分的排出，改善患者的循环系统功能，是二尖瓣、三尖瓣联合瓣膜病患者的常用药物。血管紧张素转换酶抑制剂应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利可以改善心室重构，降低心脏负荷，并延缓病情进展。该类药物适用于伴有高血压或心功能不全的患者，有助于提升整体心脏功能。洋地黄类药物使用洋地黄类药物如地高辛能增强心肌收缩力，提高心脏泵血效率。这类药物常用于心力衰竭患者，能够有效改善心脏功能，但需严格监测剂量，避免毒性反应。抗凝药物治疗抗凝药如华法林预防血栓形成，降低心血管事件风险。适用于存在血栓形成高风险的患者，如合并房颤，需定期监测凝血功能及调整剂量，确保用药的安全性和有效性。β受体阻滞剂应用β受体阻滞剂如美托洛尔减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血症状。该类药物适用于心律失常或心肌缺血的患者，有助于提升心脏功能和生活质量。手术护理手术前护理准备手术前的护理准备包括完善术前检查和化验，确保患者身体状况稳定。进行药物控制和病情管理，备皮并练习呼吸与咳嗽技巧，防止术后肺不张。同时，做好心理准备，避免精神过度紧张，保证良好睡眠。手术过程监控手术过程中，安置患者的体位并进行消毒，连接心电图和电极板、动静脉穿刺以及麻醉前的准备。体外循环是手术必不可少的环节，通过“人工心肺机”暂时替代心脏和肺脏的工作，使血液与体外循环机连接，以保障手术期间的心肺功能。术后重症监护手术后，患者通常被送到重症监护病房，由专业医护人员实施一对一的看护。监测生命体征、留置引流管，并辅助呼吸。在病情平稳后转回普通病房，继续接受持续的护理和康复指导。伤口护理与药物管理术后需保持伤口干燥清洁，每日用碘伏消毒并更换敷料。注意观察伤口红肿、渗液情况，及时报告医生。遵医嘱服用抗凝药物，定期监测INR值，预防血栓形成。同时，注意药物副作用，如出血倾向应及时就医处理。康复训练与活动指导术后需进行康复训练，包括床上踝泵运动、床边坐起及短距离行走等，逐步增加活动量。出院后遵循心脏康复计划，从每日5-10分钟步行开始，每周增加3-5分钟运动时间，避免重体力劳动和高强度运动。康复指导康复锻炼计划制定根据患者具体情况，制定个性化的康复锻炼计划。包括低强度有氧运动、抗阻训练和呼吸练习等，以增强心肺功能和肌肉力量，促进身体恢复。饮食与营养管理饮食在康复期间至关重要，建议低盐、低脂、高纤维的饮食，增加优质蛋白质、维生素和矿物质的摄入。避免油炸食品和高糖食物，保持营养均衡。定期复查与监测定期复查是康复期的重要环节，通过心电图、超声心动图等检查评估心脏功能恢复情况。根据检查结果调整康复计划，确保治疗安全有效。心理支持与情绪管理康复期患者常面临心理压力，需提供心理支持与情绪管理指导。可通过听音乐、阅读、与家人朋友交流等方式缓解焦虑，增强战胜疾病的信心。体征监测01020304生命体征监测定期监测心率、血压等基本生命体征，及时发现异常变化。注意观察患者是否有心悸、气促等症状，记录并报告医生，以便及时调整治疗方案。呼吸困难与水肿监控注意识别和记录患者的呼吸困难和下肢或面部水肿情况。这些症状可能提示心脏负荷加重，需评估原因并采取相应措施，减轻患者不适。心音与杂音检测通过听诊器定期检查心音和心脏杂音，记录异常发现。心脏杂音可能提示特定类型的瓣膜病变，及时报告医生以确定进一步的诊断和治疗计划。药物副作用观察在使用药物治疗期间，密切观察患者是否出现不良反应，如头晕、恶心、心律失常等。及时向医生反馈，以便调整用药方案，确保治疗安全有效。团队协作1234多学科团队定义与重要性多学科团队（MDT）是由不同专业的医生、护士和技术人员组成的协作小组，针对联合瓣膜病患者提供全面、高效的护理服务。MDT的合作模式能够整合各专业领域的知识和技能，提高诊断和治疗的质量。多学科团队在护理中角色在联合瓣膜病的护理中，MDT团队负责制定个性化的护理计划，协调不同医疗环节的工作。具体包括病史采集、体格检查、实验室和影像学评估，确保患者得到全面的护理关注，并及时调整治疗方案。多学科团队沟通与合作MDT团队内部需保持密切沟通与合作，定期召开病例讨论会，分享最新诊疗进展和护理经验。通过信息共享和协同工作，团队成员可以及时了解患者病情变化，优化护理方案，提升治疗效果。多学科团队对患者心理支持多学科团队不仅关注患者的身体健康，还提供心理支持。通过多学科心理辅导和情绪管理措施，帮助患者及家属应对疾病带来的心理压力，增强其战胜疾病的信心，促进心理健康。特殊人群护理05老年护理010203老年患者护理重点老年患者的护理应注重全面监测，包括定期进行心脏功能评估和心电图检查。特别关注其日常活动能力、营养状况及心理状态，确保及时发现并处理异常情况。药物管理与副作用预防老年患者的药物管理需要特别谨慎，根据医生指示使用利尿剂、β受体阻滞剂等药物。需密切观察药物的副作用，如低血压、心律失常等，及时调整用药方案。心理支持与生活质量提升老年患者常伴有心理压力，护理中需提供充分的心理支持，帮助他们建立积极的生活态度。通过社交活动、心理辅导等方式提升其生活质量，减少负面情绪的影响。儿童护理01020304儿童护理特点针对儿童患者，护理工作需要特别关注其生长发育和心理变化。提供温馨、舒适的环境，保持病房清洁，确保饮食营养均衡，增强儿童对疾病治疗的信心。病情监测与评估定期进行心脏功能监测和超声心动图检查，评估瓣膜状况及反流程度。通过观察儿童的心率、呼吸和活动耐力，及时发现病情变化并采取相应护理措施。症状管理与心理支持对于呼吸困难、心悸等症状，及时给予药物和非药物干预。同时，提供心理支持，帮助儿童保持乐观心态，避免焦虑和抑郁情绪，增强其应对疾病的能力。康复训练与生活指导根据医生建议，制定个体化康复训练计划，包括适度的运动和活动指导。教育家长如何协助儿童进行日常生活护理，如穿衣、进食等，确保儿童在家中也能获得良好的护理。妊娠期管理01020304妊娠期心脏负荷增加妊娠期间血容量和心输出量增加，导致心脏负荷显著上升。这会加重联合瓣膜病的病理生理变化，可能引发心力衰竭、心律失常等不良结局，威胁母儿安全。风险评估与分层管理孕前进行全面的风险评估，根据瓣膜病变类型、心功能状态及合并症情况，将患者分为低危、中高危和高危等级。制定个体化的监测和治疗方案，以保障母婴安全。孕期监测与干预定期进行产检和心脏功能监测，包括心率、血压、血氧饱和度等指标。低危患者每4周产检一次，高危患者每2-3周检查一次，必要时住院监测，确保早期发现并处理异常。分娩时机与方式选择根据患者的具体情况，选择合适的分娩时机和方式。低危患者可自然分娩，中高危患者需评估心功能后决定是否剖宫产。剖宫产主要适用于重度瓣膜病变或胎儿宫内窘迫等情况。慢性病护理01020304慢性病护理原则针对合并慢性病的患者，护理工作需要遵循个性化、综合化的原则。通过全面评估患者的病情、生活方式和心理状态，制定针对性的护理计划，确保患者得到最合适的医疗与生活支持。药物管理策略对于需要长期服药的患者，药物管理是关键。需确保患者按时按量服药，并定期监测药物疗效与副作用，及时调整用药方案。避免自行更改药物剂量或停药，以防引发病情反复。饮食与生活方式指导饮食方面，建议患者采取低盐、低脂、高纤维的饮食，控制体重，避免摄入过多胆固醇和脂肪。生活方式上，鼓励适度运动，保持心理健康，避免过度劳累和情绪波动，以维持良好的身体状况。并发症预防与管理针对患者可能存在的并发症风险，如感染、心力衰竭等，需加强预防措施。定期进行体检和实验室检查，及时发现并处理潜在问题。同时，教育患者识别早期症状，提高自我管理能力。安全保障010203预防感染注意个人卫生，避免接触感染源。保持环境清洁，定期消毒生活用品和医疗器具。如有感染症状，及时就医并使用抗生素治疗，以减少并发症的发生。心理支持提供心理支持与情绪疏导，帮助患者应对疾病带来的心理压力。建立信任关系，倾听患者的担忧，提供情感上的支持，增强其战胜疾病的信心。安全保障对于老年、儿童、孕妇及合并慢性病的患者，需特别关注其安全保障。加强日常生活护理，防止跌倒和意外伤害。确保药物和医疗器械的安全使用，避免不良反应。健康教育实施06知识普及联合瓣膜病基本定义联合瓣膜病是指心脏的二尖瓣和三尖瓣同时受到病变影响，或与主动脉瓣膜共同受累的一种心脏疾病。病因包括风湿性心脏病、感染性心内膜炎及退行性变等。常见联合瓣膜病类型联合瓣膜病有多种组合形式，如二尖瓣与主动脉瓣、三尖瓣与肺动脉瓣同时病变。最常见的类型是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全，其次是二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣狭窄。临床表现与症状联合瓣膜病的典型症状包括呼吸困难、心悸、疲劳和水肿等。患者可能出现劳力性气促、心绞痛及心脏杂音等症状，部分病例在严重时可出现急性肺水肿和心力衰竭。生活指导01020304定期复查与随访患者需按医生建议定期进行心脏超声检查和其他相关检查，以监测瓣膜病变的进展情况。及时了解自身病情变化并调整治疗方案，通常建议每6到12个月进行一次详细检查。饮食管理遵循低盐、低脂、高纤维的饮食原则，减少高胆固醇食品如红肉和黄油的摄入。多食用新鲜蔬菜、水果和全谷类食品有助于控制体重和血压，同时保持营养均衡。适度运动与休息保持适度的身体活动是增强心肺功能的重要环节。选择低强度的运动方式如散步、游泳等，避免过度劳累。适当安排短暂的小憩和午睡，以缓解疲劳感。心理调适与支持心理压力可能加重心脏病情，因此保持乐观积极的心态对心脏健康非常重要。可以通过听音乐、阅读书籍等方式放松心情，减轻精神压力，并寻求专业心理辅导。自我监测02030104心率监测定期监测心率变化是自我管理的重要