乡镇卫生室质量自查报告范文

为切实提升基层医疗服务质量、保障群众就医安全，根据《基层医疗卫生机构质量管理规范》要求，我卫生室于[自查时间]组织开展全面质量自查工作。本次自查围绕诊疗服务全流程，涵盖医疗质量、药品器械管理、院感防控、人员资质等维度，旨在查找不足、优化管理、夯实服务能力。现将自查情况报告如下：一、自查范围与内容本次自查覆盖卫生室全部诊疗区域及业务环节，重点核查：医疗质量管理：诊疗行为规范性、医疗文书书写、转诊制度落实；药品与器械管理：采购渠道合规性、储存条件、设备维护与使用；院感防控工作：消毒隔离执行、医疗废物处置、医务人员防护；人员资质与培训：执业资格合规性、继续教育开展情况；服务流程优化：预检分诊、急救能力、患者沟通与满意度。二、自查情况梳理（一）医疗质量管理日常诊疗严格遵循《乡村医生诊疗常规》开展常见病、多发病诊治，对高血压、糖尿病等慢性病建立规范随访档案；首诊负责制落实到位，疑难病例（如疑似心梗、脑卒中）均按流程转诊至上级医疗机构。医疗文书方面，病历、处方书写基本规范（项目填写完整率95%），但个别处方“用法用量”描述欠精准（如“按需服用”未明确频次），部分病历“病程记录”缺乏病情演变分析。（二）药品与器械管理药品采购严格执行“两票制”，从县级医药公司及合规供应商进货，索证索票、验收记录完整；药品按温湿度要求分区存放，冷藏药品（如胰岛素）专用冰箱运行正常，近效期药品（距有效期＜3个月）单独标识并建立预警台账。器械管理中，血压计、血糖仪等设备按周期校准，急救箱（含肾上腺素、阿托品等）药品器械齐全且在效期内，但紫外线消毒灯维护记录存在滞后2-3天的情况。（三）院感防控工作诊疗区域每日按规范消毒（空气、物表），诊疗器械（一次性注射器、压舌板等）严格“一人一用一废弃”；医疗废物分类收集、双层包装，暂存点上锁管理，转运记录完整。但医务人员手卫生依从性待提升（抽查显示接诊后洗手率82%，低于行业标准95%），主要因部分医生忙于接诊简化流程。（四）人员资质与培训在岗人员均持《乡村医生执业证书》或《执业助理医师证书》，无超范围执业行为；本年度组织业务培训4次（含新冠防控、慢性病管理），但培训以“线上学习”为主，缺乏实操考核，部分人员对新修订的《基层院感防控指南》掌握不扎实。（五）服务流程与患者安全预检分诊台严格执行“一扫三查”（扫码、查健康码/行程码/体温），发热患者（体温≥37.3℃）均登记并转诊至发热门诊；急救演练每季度开展1次，急救药品、设备可随时投入使用。患者满意度调查显示，89%群众认可服务态度，但11%反馈“就诊等待时间较长”（平均候诊25分钟），因高峰期（上午9-11点）接诊效率不足。三、存在的主要问题1.医疗文书细节待优化：部分处方“临床诊断”填写简略（如仅写“感冒”未区分类型），个别病历“病程记录”缺乏病情演变分析；2.院感管理有短板：手卫生依从性偏低，紫外线消毒灯维护记录不及时，院感培训实操性不足；3.服务效率需提升：高峰期候诊时间较长，导诊服务未充分发挥作用，患者分流不及时；4.设备管理欠精细：部分设备（如心电图机）校准周期临近，未提前安排送检。四、整改措施与计划（一）医疗文书规范化开展“处方病历书写专项培训”，邀请上级医院医师现场指导，重点规范“临床诊断”“用法用量”等关键项；实行“双人复核制”，每日由值班医生与护士长交叉检查文书质量，每周通报问题并整改。（二）院感防控强化增设“手卫生督导员”，在诊疗区域张贴手卫生流程图，每小时提醒医务人员执行；建立“院感台账管理制”，专人负责设备维护、消毒记录，确保紫外线灯维护、医疗废物转运等记录实时更新；下季度开展“院感实操考核”（如穿脱防护服、器械消毒操作），将考核结果与绩效挂钩。（三）服务流程优化实行“分时段预约就诊”，通过村广播、微信群提前告知患者就诊高峰时段，引导错峰就医；增设1名导诊员，在高峰期协助测量血压、分诊，缩短候诊时间至15分钟以内。（四）设备精细化管理建立“设备校准预警表”，提前1个月提醒设备送检（如心电图机本月20日前完成校准）；每季度开展设备“巡检日”，由村医与乡卫生院工程师联合检查设备运行状态，及时维修保养。五、总结与展望本次自查既验证了我室在医疗质量管理、药品安全等方面的工作成效，也暴露了文书细节、院感实操等短板。下一步，我们将以“问题为导向”逐项落实整改，持续完善制度、强化培训、优化服务，力争将卫生室打造