医疗机构信息安全制度

医疗机构信息安全管理制度体系建设与实践指南一、制度建设背景与意义医疗机构作为医疗数据的核心载体，其信息安全直接关系患者隐私保护、医疗服务连续性及行业合规底线。随着《数据安全法》《个人信息保护法》《医疗保障数据安全管理办法》等法规落地，构建全流程、多层级的信息安全制度已成为医疗机构高质量发展的必要前提。本制度聚焦医疗数据生命周期管理、人员行为规范、技术防护体系等核心领域，为机构信息安全治理提供实操性框架。二、组织与责任体系（一）管理架构成立信息安全管理委员会，由院长担任主任，成员涵盖信息科、医务科、护理部、质控科、财务科等部门负责人。委员会负责统筹制度制定、资源调配、重大安全事件决策；下设信息安全管理办公室（挂靠信息科），配备专职信息安全专员3-5名，负责日常监测、事件响应及制度执行监督。（二）部门职责分工信息科：负责技术防护体系建设（防火墙、数据加密、漏洞修复等）、网络与系统运维、安全设备管理；医务科/护理部：牵头医疗业务流程的安全合规（如病历书写隐私保护、医嘱系统权限管控）；财务科：保障信息安全建设资金（年度预算不低于信息化总投入的15%），监督资金使用；人力资源科：将信息安全考核纳入员工绩效，落实入职/离职人员权限管理。三、数据分类分级与全生命周期管理（一）数据分类标准结合医疗业务场景，将数据分为三类：核心数据：如HIV感染史、基因检测报告、肿瘤诊疗记录等，泄露将导致重大隐私风险或社会影响；重要数据：常规诊疗记录、检验影像、医保结算信息等，支撑医疗业务连续性；一般数据：医院公开介绍、科室排班表等，安全要求相对较低。（二）分级防护策略数据级别存储要求传输要求访问权限备份策略--------------------------------------------------核心数据国密算法（SM4）加密存储，物理隔离服务器TLS1.3加密传输，禁止互联网直连仅特定授权人员（如主诊医师），操作留痕每日异地容灾备份（距离主院区≥50公里）重要数据存储加密（可选），逻辑隔离TLS1.2加密传输基于角色的最小权限（如护士仅查看护理记录）每周本地+异地备份四、访问控制与权限管理（一）人员权限管控采用基于角色的访问控制（RBAC），按“岗位-角色-权限”三层映射分配权限：临床医生：仅查看/修改自己管床患者的病历、开具医嘱（禁止跨科室、跨院区越权）；护士：查看护理记录、执行医嘱（禁止修改诊疗方案）；行政人员：仅访问统计报表（脱敏后），禁止查看具体病历。权限申请需经科室主任+信息科双重审批，临时权限（如会诊需求）有效期≤7天，到期自动回收；每季度开展权限审计，重点核查离职/转岗人员权限注销情况。（二）设备准入管理终端设备：办公电脑、医疗平板需安装终端安全管理软件（如防病毒、补丁自动更新），禁止私装软件、禁用USB存储（经审批的加密U盘除外）；移动设备：医护手机禁止存储核心数据，如需访问HIS系统，需通过VPN验证（双因素认证：密码+动态令牌）；五、技术防护体系建设（一）网络安全加固边界防护：部署下一代防火墙，开启应用层过滤（禁止内网访问高危端口如3389、139），互联网出口带宽限制（非业务流量≤10%）；入侵检测：在核心交换机部署IDS/IPS，实时监测暴力破解、SQL注入等攻击，每日生成攻击分析报告；医疗物联网安全：对infusionpump、心电监护仪等设备进行固件审计，禁止使用弱密码（默认密码强制修改）。（二）数据安全防护存储加密：核心数据库采用透明加密（如达梦数据库加密插件），备份数据加密后离线存储；数据脱敏：对外提供科研数据时，自动隐藏患者姓名（保留首字+“某”）、身份证（保留前6后4）、联系方式；备份与容灾：核心系统RTO（恢复时间）≤4小时、RPO（数据丢失量）≤1小时，每半年开展备份恢复演练（模拟勒索病毒攻击后的数据恢复）。六、人员安全行为规范（一）入职与离职管理新员工岗前培训需包含《信息安全制度》《隐私保护规范》，考核通过（≥80分）方可上岗；离职前7天，信息科冻结账号、收回设备（电脑、U盘、工牌），人力资源科监督签署《保密协议》（离职后2年内不得泄露患者信息）。（二）第三方人员管理外包运维、合作企业人员需签订《保密承诺书》，指定专人陪同进入机房/办公区，操作全程录像；临时账号权限最小化（如仅允许维护某台服务器），操作日志留存180天。七、应急响应与灾难恢复（一）应急预案体系制定《网络攻击》《数据泄露》《系统故障》三类应急预案，明确“发现-报告-评估-处置-恢复”流程：一级事件（核心系统瘫痪、大规模数据泄露）：10分钟内上报院长，启动全员应急（如手工开具医嘱、纸质病历替代）；二级事件（局部网络故障）：30分钟内恢复业务，2小时内完成根因分析；三级事件（单机故障）：2小时内恢复，4小时内通报相关科室。（二）灾难恢复验证每半年开展灾难恢复演练，模拟地震、火灾等场景，测试异地灾备中心的接管能力（核心系统需在4小时内恢复对外服务）。八、合规审计与持续改进（一）合规遵循每年对照《等保2.0》《健康医疗数据安全指南》开展自查，聘请第三方机构每两年进行等保测评（三级系统需达到“良好”等级）。（二）内部审计信息科联合内审部门每季度抽查：权限合理性（如行政人员是否有病历访问权限）；日志完整性（是否留存180天以上）；备份有效性（随机抽取备份数据进行恢复测试）。（三）持续改进制度迭代：每年12月评审制度，结合新法规（如《生成式AI服务管理暂行办法》）修订AI医疗数据保护条款；技术升级：跟踪零信任架构、AI安全检测等新技术，每两年更新防护体系（如2025年试点零信任访问）；反馈机制：设立“安全隐患举报邮箱”，对有效报告（如发现弱密码、违规权限）给予500-2000元奖励。九、培训与宣传教育定期培训：每季度开展全员培训，内容包括“钓鱼邮件识别”“隐私数据脱敏操作”“最新法规解读”，培训后笔试+实操考核（不合格者补考，与绩效挂钩）；日常宣传：电梯口张贴“离开电脑请锁屏”“警惕陌生U盘”等小贴士，内部刊物每月刊登安全案例（如“某医院员工违规出售信息获刑3年”）。结