医防融合：慢病防控转型的核心引擎

医防融合：慢病防控转型的核心引擎演讲人01慢病防控的现实困境：呼唤系统性变革的必然诉求02挑战与展望：迈向“主动健康”的未来之路目录医防融合：慢病防控转型的核心引擎01慢病防控的现实困境：呼唤系统性变革的必然诉求慢病防控的现实困境：呼唤系统性变革的必然诉求在临床与公共卫生实践交织的十余年中，我深刻体会到慢病防控已成为我国卫生健康体系面临的“持久战”。据《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》数据，我国现有高血压患者2.45亿、糖尿病患者1.4亿，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。这些数字背后，是无数家庭因病致贫、因病返贫的沉重代价，也是医疗卫生服务体系难以承受之重。流行病学挑战：从“单病种防控”到“多病共防”的复杂转型当前慢病防控呈现出“患病人数基数大、高危人群增长快、疾病负担重、危险因素交织”的严峻态势。以心脑血管疾病为例，其危险因素不仅包括高血压、高血糖等生物学指标，更涉及吸烟、不合理膳食、缺乏运动等行为危险因素，以及环境污染、社会心理压力等系统性影响因素。传统的单病种、单部门防控模式难以应对这种“多因多果”的复杂疾病谱，导致防控效果边际递减。例如，某三甲医院曾对2型糖尿病患者进行5年随访发现，仅32.7%的患者能同时实现血糖、血压、血脂的达标，反映出单一维度干预的局限性。服务体系碎片化：医疗与公共卫生的“协同壁垒”我国长期存在的“医防分离”体制是慢病防控的核心瓶颈。医疗机构聚焦于疾病诊断与治疗，公共卫生机构负责预防与监测，二者在服务流程、信息共享、资源配置上形成“孤岛效应”。以社区高血压管理为例，基层医疗机构虽承担着80%以上的患者随访工作，但缺乏与疾控中心、上级医院的协同机制，导致筛查、干预、转诊、康复服务脱节。我曾参与一项社区调研发现，某社区高血压患者规范管理率仅为41.2%，其中23.5%的患者因未及时转诊至上级医院而延误了最佳治疗时机。这种“重治疗、轻预防”“重医院、轻社区”的结构性矛盾，使得慢病防控始终停留在“治已病”的被动层面。资源配置失衡：从“资源集中”到“资源下沉”的结构性矛盾优质医疗资源过度集中于大型医院，基层医疗机构能力薄弱是另一突出短板。我国基层医疗卫生机构数量占全国医疗机构总数的95%以上，但仅承担了20%左右的慢病管理服务。许多乡镇卫生院缺乏专职的慢性病管理医生，基本药物目录不全，检测设备落后，难以满足患者的连续性管理需求。相反，大型医院人满为患，医生80%的时间用于处理急性并发症，却无暇开展健康教育和早期干预。这种资源配置的“倒三角”结构，不仅降低了服务效率，更推高了整体医疗成本。（四）防控理念滞后：从“疾病管理”到“健康管理”的认知转变不足部分医务人员和公众仍停留在“生病才就医”的传统观念，对预防的价值认识不足。一方面，部分临床医生认为“预防不是临床职责”，未将健康风险评估、生活方式指导纳入诊疗流程；另一方面，资源配置失衡：从“资源集中”到“资源下沉”的结构性矛盾公众对慢病的认知存在“三低”现象：知晓率低（仅36.5%的高血压患者知道自己患病）、治疗率低（41.1%）、控制率低（15.3%）。我曾接诊过一位45岁的糖尿病患者，因长期忽视饮食控制和规律运动，最终导致糖尿病肾病、视网膜病变等多器官损害，其懊悔的眼神至今让我印象深刻——这不仅是个人悲剧，更是防控理念滞后的深刻教训。面对上述困境，传统的“头痛医头、脚痛医脚”的防控模式已难以为继。慢病防控亟需一场系统性、深层次的转型，而医防融合正是这场转型的核心引擎——它通过打破医疗与公共卫生的壁垒，整合资源、优化流程、创新模式，构建“以健康为中心”的全方位、全周期健康管理体系，从而实现从“疾病治疗”向“健康管理”的根本性转变。资源配置失衡：从“资源集中”到“资源下沉”的结构性矛盾二、医防融合的内涵与核心要义：构建“以健康为中心”的整合型服务体系医防融合并非简单的“医疗+预防”叠加，而是基于“预防为主、防治结合”理念，通过体制机制创新，实现医疗卫生服务体系与公共卫生服务体系的深度协同，最终达成“早预防、早筛查、早诊断、早干预、早康复”的目标。其核心要义可概括为“五个融合”，即理念融合、体系融合、资源融合、信息融合和人才融合。（一）理念融合：从“以疾病为中心”到“以健康为中心”的价值重塑医防融合的首要前提是实现健康理念的转变。传统医疗服务以“疾病诊疗”为核心，关注的是“已病”的治愈；而公共卫生服务以“疾病预防”为核心，关注的是“未病”的预防。医防融合则将二者统一于“健康”这一核心目标，强调“健康维护”与“疾病管理”并重。例如，世界卫生组织提出的“健康素养”概念，不仅要求患者掌握疾病知识，资源配置失衡：从“资源集中”到“资源下沉”的结构性矛盾更强调其具备主动获取健康信息、采纳健康行为的能力。在临床实践中，我深刻体会到这种理念转变的力量：一位高血压患者在接受药物治疗的同时，若能配合医生开展限盐、运动等生活方式干预，其血压达标率可提升至65%以上，远高于单纯药物治疗组的48.3%。体系融合：构建“防-治-康-管”一体化的服务链条医防融合需要打破医疗机构与公共卫生机构的行政壁垒，构建协同联动的服务体系。具体而言，应建立“三级预防”与“连续性服务”相结合的整合型服务网络：01-一级预防（健康促进）：由基层医疗机构、社区、疾控机构共同开展健康宣教、高危人群筛查，如通过“三高共管”项目为社区居民提供免费血压、血糖检测；02-二级预防（早期筛查）：由综合医院与基层医疗机构协作，对高危人群开展定期体检和风险评估，如对糖尿病前期人群进行6个月一次的随访干预；03-三级预防（疾病管理与康复）：由专科医院、基层医疗机构和康复机构共同承担，为患者提供规范化治疗、并发症筛查和康复指导，如建立“糖尿病足筛查-转诊-治疗-康复”的绿色通道。04体系融合：构建“防-治-康-管”一体化的服务链条以上海市某社区卫生服务中心为例，其通过“医防融合家庭医生签约服务”，将高血压、糖尿病等慢病患者纳入“1+1+1”（1家社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院）医联体管理，实现了“筛查-干预-转诊-康复”的全程闭环，患者规范管理率提升至78.6%，住院率下降32.4%。资源融合：实现“人、财、物”的优化配置医防融合需要推动医疗资源与公共卫生资源的统筹使用。在人力资源方面，应培养“懂临床、懂预防”的复合型人才，如全科医生需掌握慢性病管理、健康教育等技能；公共卫生医生需参与临床诊疗，了解疾病流行特征。在物力资源方面，应推动大型医院的检查设备、专科技术向基层延伸，如通过远程心电、远程影像平台，让基层患者能享受到上级医院的诊断服务。在财力资源方面，应创新医保支付方式，将预防性服务纳入医保报销范围，如对高血压患者的健康管理费用按人头付费，激励医疗机构主动开展预防服务。信息融合：打通“数据孤岛”支撑精准决策信息共享是医防融合的技术支撑。当前，医疗机构电子病历与公共卫生信息系统相互割裂，导致健康档案、诊疗记录、随访数据无法互联互通。医防融合需要建立统一的健康信息平台，整合居民全生命周期健康数据，包括疫苗接种、慢性病管理、体检记录等，为精准防控提供数据支撑。例如，浙江省通过“健康云”平台，实现了居民电子健康档案与电子病历的实时共享，基层医生可调取患者的既往病史、用药记录，从而制定个性化的干预方案，使糖尿病患者的并发症发生率下降27.8%。人才融合：培养“防治结合”的复合型队伍人才是医防融合的核心驱动力。目前，我国医学教育中临床医学与公共卫生教育长期分离，导致医务人员缺乏“预防思维”。为此，应从教育源头改革：在医学院校课程中增设“预防医学”“慢性病管理”等必修课；在住院医师规范化培训中，要求临床医生到疾控中心、基层医疗机构实践；建立“双聘制”人才机制，鼓励临床医生与公卫医生交叉任职。例如，北京协和医院试点“临床-公卫双轨制”人才培养模式，选拔优秀医生到疾控中心担任主任助理，既提升了临床医生的公共卫生视野，也增强了疾控机构的临床服务能力。三、医防融合驱动慢病防控转型的作用机制：从“被动响应”到“主动健康”的范式革命医防融合不仅是服务模式的调整，更是慢病防控范式的根本性变革。其通过重构服务流程、优化资源配置、创新技术手段，推动慢病防控从“被动响应”向“主动健康”转变，具体体现在以下四个方面：驱动服务模式转型：从“碎片化服务”到“全周期管理”传统慢病防控服务呈现“碎片化”特征：患者在医院就诊后，后续的随访、康复服务缺乏连续性；公共卫生服务与医疗服务脱节，难以形成合力。医防融合通过建立“以患者为中心”的服务团队，实现全周期管理。例如，广州市某医院试点“慢病管理师”制度，由专科医生、护士、营养师、健康管理师组成多学科团队，为患者制定从入院到出院的全程管理计划，出院后由社区家庭医生继续跟进，通过APP进行用药提醒、饮食指导，使心力衰竭患者再住院率下降41.2%。这种“医院-社区-家庭”连续性服务模式，真正实现了“治疗-康复-预防”的无缝衔接。驱动资源配置转型：从“资源集中”到“资源下沉”医防融合通过“强基层”战略，推动优质医疗资源向基层延伸。一方面，通过医联体、专科联盟等形式，大型医院向基层输出技术、管理、人才；另一方面，通过远程医疗、人工智能等手段，让基层患者能就近享受优质服务。例如，宁夏回族自治区通过“互联网+医疗健康”示范区建设，实现了县级医院与乡镇卫生院的远程会诊、影像诊断、心电监护，使基层高血压规范管理率从32.6%提升至68.5%。这种“资源下沉”不仅提升了基层服务能力，更缓解了大医院的就诊压力，实现了医疗资源的优化配置。驱动技术应用转型：从“经验医学”到“精准预防”随着大数据、人工智能、可穿戴设备等技术的发展，医防融合为慢病精准防控提供了新的工具。通过分析人群健康数据，可识别高危人群，开展针对性干预；通过可穿戴设备实时监测患者生命体征，实现早期预警。例如，深圳市某企业利用AI算法对社区居民的健康数据进行分析，识别出糖尿病高风险人群2.3万人，通过个性化生活方式干预，其糖尿病发病率下降34.7%。此外，人工智能辅助诊断系统可辅助基层医生进行视网膜病变、足病等并发症筛查，诊断准确率达92.3%，有效解决了基层诊断能力不足的问题。驱动社会治理转型：从“政府主导”到“多元共治”慢病防控不仅是医疗卫生部门的责任，更需要政府、社会、个人共同参与。医防融合通过构建“政府主导、部门协作、社会参与、个人负责”的社会治理格局，形成防控合力。例如，北京市通过“健康北京行动”，将慢病防控纳入政府绩效考核，教育部门开展健康促进学校建设，体育部门建设健身步道，民政部门将慢病患者纳入社会救助范围，个人通过“健康积分”制度参与健康管理。这种多元共治模式，使慢病防控从“政府独奏”变为“社会合唱”，显著提升了防控效果。四、医防融合的实践路径：从“理念共识”到“行动落实”的关键举措医防融合的落地需要政策、机制、技术等多方面的协同推进。结合国内外实践经验，我认为应重点推进以下五项工作：完善政策体系：强化顶层设计与制度保障1.将医防融合纳入健康中国战略：在“健康中国2030”规划纲要中进一步明确医防融合的目标、任务和保障措施，将其作为慢病防控的核心策略。2.改革医保支付方式：推行“按人头付费”“按疾病诊断相关分组（DRG）付费”相结合的复合支付方式，将预防性服务、健康管理费用纳入医保报销范围，激励医疗机构主动开展预防服务。例如，上海市试点“高血压、糖尿病门诊慢性病管理按人头付费”，参保患者人均年医疗费用下降18.7%。3.建立医防融合考核评价机制：将慢病防控指标（如高危人群筛查率、患者规范管理率、并发症发生率）纳入医疗机构绩效考核，与财政补助、院长薪酬挂钩，压实医疗机构主体责任。强化基层能力：筑牢慢病防控的“网底”1.加强基层医疗机构标准化建设：按照“优质服务基层行”标准，为基层医疗机构配备必要的检查设备（如血糖仪、血压计、便携式心电图机），完善基本药物目录，保障慢性病用药需求。2.提升基层医务人员能力：通过“全科医生规范化培训”“骨干医师进修”等项目，培养基层慢病管理人才；推广“师带徒”模式，由上级医院专家定期到基层坐诊、带教。3.推广家庭医生签约服务：优先为老年人、高血压糖尿病患者等重点人群提供签约服务，签约服务包应包括健康评估、用药指导、随访管理等个性化服务，提高签约居民的获得感和依从性。010203推动技术创新：以数字化赋能医防融合11.建设统一健康信息平台：整合电子健康档案、电子病历、公共卫生信息系统，实现数据互联互通，为精准防控提供数据支撑。22.发展远程医疗服务：通过远程会诊、远程影像、远程心电等平台，让基层患者能享受上级医院的优质医疗资源；利用AI辅助诊断系统，提升基层医生的诊断能力。33.推广智慧健康管理工具：开发健康管理APP、可穿戴设备，为患者提供用药提醒、运动指导、饮食建议等服务，实现自我管理；利用大数据分析预测慢病流行趋势，为政策制定提供科学依据。促进社会参与：构建多元共治的防控网络1.加强健康科普宣传：利用传统媒体和新媒体，普及慢病防治知识，提高公众健康素养；开展“健康中国行”“全民健康生活方式日”等主题活动，倡导“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等健康生活方式。2.发挥社会组织作用：鼓励慢性病防治协会、患者组织等社会力量参与慢病管理，开展患者教育、心理支持、互助服务等活动。3.推动企业履行社会责任：鼓励食品企业减少盐、糖、油脂的添加，开发健康食品；支持企业开展员工健康管理，建立健康档案，提供体检、干预等服务。加强国际交流与合作：借鉴全球先进经验1.学习国际先进模式：借鉴芬兰“北卡累利阿项目”（通过社区干预降低心血管疾病死亡率）、美国“慢性病自我管理项目”（患者参与式管理模式）等成功经验，结合我国实际进行本土化改造。012.参与全球慢病治理：积极加入世界卫生组织“全球慢性病防治网络”，分享我国医防融合的实践经验，同时引进国际先进技术和理念。023.开展跨国合作研究：与国际机构合作开展慢病防控研究，探索适合不同国家的防控策略，为全球慢病防控贡献中国智慧。0302挑战与展望：迈向“主动健康”的未来之路挑战与展望：迈向“主动健康”的未来之路尽管医防融合为慢病防控转型提供了核心引擎，但在推进过程中仍面临诸多挑战：体制机制障碍（如医防分离的行政壁垒）、基层能力薄弱（人才、设备不足）、公众健康素养不高（预防意识淡薄）、技术支撑不足（信息孤岛问题尚未完全解决）等。这些挑战需要政府、社会、医疗机构和个人共同努力，逐步破解。展望未来，随着“健康中国2030”战略的深入实施，医防融合将迎来更广阔的发展空间。到2030年，我国有望实