老年急性冠状动脉综合征诊疗专家共识

老年急性冠状动脉综合征诊疗专家共识前言随着全球人口老龄化加速，老年人群（通常指年龄≥65岁，高龄患者多定义为≥80岁）中急性冠状动脉综合征（ACS）的发病率显著上升。老年患者因生理机能衰退、多器官功能储备下降、合并症复杂等特点，其临床表现、诊疗策略及预后转归与年轻患者存在显著差异。传统诊疗常因过度顾虑风险导致治疗不足，或因忽视个体差异引发治疗过度。为此，国内多学科专家结合循证医学证据与临床实践，制定本共识，旨在为老年ACS的规范化诊疗提供实用指导，平衡治疗获益与风险，改善患者远期预后。一、定义与分类ACS是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、侵蚀或痉挛引发的急性心肌缺血综合征，根据心电图（ECG）及心肌损伤标志物分为：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：ECG可见新发ST段抬高（≥0.1mV）或左束支传导阻滞，伴心肌肌钙蛋白（cTn）升高。非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：含不稳定性心绞痛（cTn阴性）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI，cTn阳性），ECG多表现为ST段压低或T波倒置。老年患者冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化性狭窄，心肌细胞修复能力随年龄下降，易合并微血管功能障碍，缺血-再灌注损伤更显著，心功能恢复难度大。二、流行病学特点老年ACS发病率随年龄增长而升高，≥75岁人群发病率约为45-65岁人群的3-5倍。ACS住院患者中，老年患者占比超50%，且年龄每增10岁，住院死亡率升高约1倍。不良预后与以下因素相关：症状不典型导致诊断延迟（约30%-50%的老年STEMI患者无典型胸痛）；合并症（如慢性肾病、心力衰竭、认知障碍）增加治疗复杂度；治疗策略偏保守（如老年STEMI患者直接PCI比例较年轻患者低20%-30%）。三、临床特点（一）症状表现老年患者胸痛典型性显著降低，无痛性心肌梗死比例高达20%-40%（年轻患者约5%-10%），常以呼吸困难、乏力、恶心呕吐、意识模糊等非典型症状为首发表现，易误诊为肺部疾病、脑血管意外或消化道疾病。高龄、衰弱、认知障碍患者症状更隐匿，需通过家属提供的细微变化（如活动耐力下降、夜间憋醒）辅助判断。（二）体征与并发症老年患者体征易受基础疾病干扰：STEMI患者可出现低血压、心动过缓（窦房结功能减退）或快速心律失常；NSTE-ACS患者以心力衰竭表现（如肺部啰音、颈静脉怒张）更突出，约15%-25%的老年患者入院时已合并急性左心衰竭。此外，老年患者免疫功能低下，感染（如肺部感染）发生率较年轻患者高2-3倍，可加重心肌缺血。（三）辅助检查特点1.心肌损伤标志物：老年患者基线cTn可因肾功能不全、慢性炎症略升高，诊断需结合动态变化（如cTnI或cTnT升高超99th百分位上限5倍以上，或24小时内升高≥20%）。eGFR<60ml/min·1.73m²患者，cTn升高特异性降低，需结合临床综合判断。2.心电图（ECG）：老年STEMI患者ST段抬高常不典型，易被左束支传导阻滞、心室肥厚或陈旧心梗掩盖；NSTE-ACS患者ST-T改变程度轻，需动态监测（如间隔15-30分钟复查）。3.影像学检查：超声心动图可评估心肌运动及心功能，但老年患者常因肺气肿、胸廓畸形影响图像质量；心脏磁共振（CMR）对心肌水肿、梗死诊断价值高，但需权衡肾功能不全患者的对比剂风险。四、诊断策略老年ACS诊断需遵循“快速识别、综合评估”原则：（一）急诊评估疑似ACS的老年患者，入院10分钟内完成ECG检查：若ECG提示STEMI（或左束支传导阻滞），立即启动再灌注治疗流程；若ECG无典型改变，需在入院3小时内（高风险患者1小时内）复查cTn，结合症状、危险因素（如高血压、糖尿病）及GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册评分）评估缺血风险。（二）鉴别诊断老年患者需重点鉴别非心源性胸痛，包括主动脉夹层（突发剧烈胸背痛、双侧血压差>20mmHg，急诊行主动脉CTA）、肺栓塞（呼吸困难、低氧血症，行CT肺动脉造影）、消化道疾病（如胃食管反流，可通过胃镜或质子泵抑制剂试验性治疗鉴别）等。（三）风险分层采用GRACE评分（>140分为高风险，建议早期介入）评估缺血风险，CRUSADE评分（>50分为高风险，需调整抗栓方案）评估出血风险。同时结合患者衰弱状态（如Fried衰弱表型）、认知功能（MMSE量表）及预期寿命（如Charlson合并症指数），综合判断治疗的获益-风险比。五、治疗策略（一）药物治疗1.抗血小板治疗：阿司匹林（负荷量100-300mg，维持量75-100mg/d）为基础，高龄（≥80岁）或出血高风险患者可考虑75mg/d；P2Y12抑制剂：替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mgbid）在无严重出血风险的老年患者中（尤其是STEMI）证据充分，但≥75岁患者长期使用需权衡出血风险，可考虑剂量调整（如90mgqd）；氯吡格雷（负荷量300-600mg，维持量75mg/d）适用于出血高风险或不能耐受替格瑞洛的患者；双联抗血小板治疗（DAPT）疗程：高缺血风险（如多支病变）且出血低风险患者，可延长至12-30个月；出血高风险患者，可考虑6个月DAPT后转换为单药抗血小板。2.抗凝治疗：STEMI患者：直接PCI时首选普通肝素（70-100U/kg，根据ACT调整）；溶栓治疗时联用依诺肝素（0.5-0.75mg/kgq12h）；NSTE-ACS患者：低分子肝素（如依诺肝素0.5mg/kgq12h）或新型口服抗凝药（NOAC，如阿哌沙班2.5mgbid、利伐沙班2.5mgbid），老年（≥75岁）或肾功能不全（eGFR30-50ml/min·1.73m²）患者需调整剂量（如阿哌沙班2.5mgqd、利伐沙班10mgqd），避免与非甾体抗炎药联用。3.抗心肌缺血治疗：硝酸酯类（如单硝酸异山梨酯20-40mgbid）缓解症状，但需警惕老年患者低血压风险（尤其是合并主动脉瓣狭窄或血容量不足时）；β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid）需从小剂量起始，监测心率（目标55-60次/分）和血压，严重心动过缓、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞或急性心力衰竭失代偿期禁用；钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬30mgtid）适用于β受体阻滞剂禁忌或无效的患者，可改善微血管痉挛，但需避免与β受体阻滞剂联用（除非有起搏器保护）。4.调脂与改善预后治疗：他汀类药物（如阿托伐他汀20-40mgqn）为基础，老年患者LDL-C目标值可适当放宽（如<2.6mmol/L，极高危患者<1.8mmol/L），需监测肝功能和肌酸激酶，eGFR<30ml/min·1.73m²时慎用瑞舒伐他汀；ACEI/ARB（如贝那普利5-10mgqd、缬沙坦80-160mgqd）适用于合并心力衰竭、左室功能不全或高血压的患者，eGFR<30ml/min·1.73m²时需监测血钾；醛固酮拮抗剂（如螺内酯20mgqd）仅用于LVEF≤40%且无高钾血症的患者，老年患者需密切监测肾功能和血钾。（二）血运重建治疗1.STEMI的再灌注策略：直接PCI是首选（Door-to-Balloon时间<90分钟），年龄不是PCI的绝对禁忌，需评估患者预期寿命（如>1年）、合并症及出血风险。出血高风险或多支病变的老年患者，可考虑药物涂层球囊（DCB）或生物可吸收支架（BRS）减少长期DAPT需求；溶栓治疗：适用于无法在120分钟内完成PCI的患者，首选替奈普酶（0.5mg/kg，最大剂量50mg），但≥75岁患者颅内出血风险升高（约3%-5%），需权衡获益，溶栓后24小时内尽早转运行PCI。2.NSTE-ACS的血运重建时机：高风险患者（GRACE评分>140、肌钙蛋白升高、动态ST段改变）建议入院24小时内介入治疗；中低风险患者可先行药物治疗，5-7天内评估冠状动脉病变（如CCTA或有创造影），再决定是否血运重建；多支病变的老年患者，需由心脏团队（心内科、心外科、影像科）评估PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）的获益：左主干或复杂三支病变、合并糖尿病的患者，CABG可能更具优势，但需权衡手术风险（如EuroSCOREⅡ评分）。六、围术期管理（一）抗栓治疗的桥接与调整若因出血或手术需暂停抗凝，需根据抗凝药物类型选择桥接方案：普通肝素或低分子肝素：停药后4-6小时（普通肝素）或12-24小时（低分子肝素）可手术，术后24小时内重启；NOAC：需根据eGFR停药（如阿哌沙班eGFR30-50ml/min·1.73m²时停药48小时），术后24小时内（出血低风险）或48-72小时（出血高风险）重启，必要时使用特异性拮抗剂（如阿哌沙班的Andexanetalfa）。（二）出血并发症的处理一旦发生严重出血（如颅内出血、消化道大出血），需立即停用抗栓药物，启动止血治疗：消化道出血：质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg负荷+8mg/h维持）、内镜治疗；颅内出血：甘露醇降颅压、神经外科干预，必要时使用逆转剂（如氨甲环酸、凝血酶原复合物）。（三）血流动力学支持老年患者对血流动力学波动耐受性差，需早期识别心源性休克（如收缩压<90mmHg持续30分钟、尿量<0.5ml/kg·h），及时使用主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）或左心室辅助装置（LVAD），但需评估患者器官储备和预期寿命，避免过度治疗。（四）对比剂肾病的预防老年患者（尤其是eGFR<60ml/min·1.73m²）使用等渗对比剂（如碘克沙醇），剂量限制在<3ml/kg，术前6-12小时至术后24小时充分水化（生理盐水1-1.5ml/kg·h），术后48小时监测肾功能。七、二级预防与长期管理（一）多学科管理模式建立心内科、老年科、全科医生、药师、营养师组成的管理团队，制定个体化方案：药物管理：简化用药方案（如使用长效制剂、每日一次给药），借助智能药盒或家属监督提高依从性；营养支持：补充优质蛋白（如鱼肉、鸡蛋），控制钠摄入（<2g/d），避免营养不良；认知与心理干预：对合并认知障碍的患者，采用图文结合的健康教育，家属参与日常管理。（二）心脏康复老年患者的心脏康复需个体化，运动方案以低强度有氧运动（如散步、太极拳）为主，每周3-5次，每次20-30分钟，结合呼吸训练和力量训练（如弹力带），避免过度疲劳。康复过程中监测心率（目标为最大心率的50%-70%）和血氧饱和度，出现不适立即停止。（三）定期随访出院后1个月、3个月、6个月、12个月随访，内容包括：症状评估（如胸痛、呼吸困难）；实验室检查（cTn、肝肾功能、血脂、血糖）；影像学检查（每年复查超声心动图，必要时行CCTA或造影）；调整治疗方案（如根据血脂水平调整他汀剂量，根据血压调整ACEI/ARB剂量）。八、特殊人群及合并症处理（一）高龄（≥80岁）患者治疗决策需更谨慎，优先选择循证医学证据充分的方案（如直接PCI、短疗程DAPT），避免使用缺乏老年数据的药物（如替格瑞洛的长期使用证据有限）。预期寿命<1年的患者，可考虑保守治疗，重点改善生活质量。（二）衰弱与认知障碍患者衰弱患者（Fried表型≥3项）的治疗需平衡获益与风险，优先处理危及生命的情况（如STEMI的再灌注），非紧急情况可延迟血运重建。认知障碍患者需家属参与治疗决策，使用简单易懂的方式进行健康教育，避免复杂的用药方案。（三）合并慢性肾病（CKD）患者eGFR<60ml/min·1.73m²时，抗栓药物（如替格瑞洛、NOAC）需调整剂量，他汀类选择经肝脏代谢为主的药物（如阿托伐他汀），ACEI/ARB从小剂量起始并监测血钾，血运重建时优先选择PCI（避免CABG的体外循环对肾功能的影响）。（四）合并糖尿病患者严格控制血糖（糖化血红蛋白<7%），但需避免低血糖（老年患者低血糖风险高，目标可放宽至<8%），优先选择SGLT2抑制剂（如恩格列净）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽），兼具心血管保护作用。九、质量控制与随访（一）诊疗流程优化建立急诊ACS绿色通道，明确老年患者的Door-to-B