肾内科诊疗流程规范操作手册

肾内科诊疗流程规范操作手册一、接诊与初步评估（一）病史采集要点详细询问患者症状的发生时间、演变过程，重点关注肾脏相关症状：如水肿（首发部位、进展速度、是否凹陷性）、尿液异常（泡沫尿、血尿、尿量变化）、高血压病程及控制情况、乏力/纳差等全身症状。同时需追溯既往史：糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、肝炎等基础病；药物使用史（尤其是抗生素、止痛药、含马兜铃酸中药等肾毒性药物）；外伤、手术史。家族史需关注遗传性肾病（如Alport综合征、多囊肾）的家族发病情况。（二）体格检查重点1.水肿评估：触诊眼睑、下肢（胫前、踝部）、腰骶部等部位，判断水肿程度（轻、中、重度）及性质（凹陷性/非凹陷性）。2.血压测量：双侧上肢血压对比，必要时测量下肢血压（排查肾动脉狭窄），记录血压波动规律。3.全身体征：观察贫血貌（睑结膜、甲床色泽）、心肺听诊（奔马律、啰音提示容量负荷过重）、腹部触诊（肾区叩痛、包块提示感染或占位）、皮肤黏膜（皮疹、紫癜提示自身免疫性疾病）。（三）初步临床判断根据症状体征初步归类：如“肾炎综合征”（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）、“肾病综合征”（大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症）、“急性肾损伤”（短期内肾功能急剧下降）或“慢性肾衰竭”（长期肾脏病史伴肾功能渐进性减退）。初步判断可指导后续检查方向，如肾病综合征需优先排查继发因素（糖尿病、狼疮等）。二、辅助检查规范实施（一）实验室检查操作1.尿液检查尿常规：留取清洁中段晨尿，避免白带、精液污染；女性避开经期，采集前清洁会阴部。镜检需关注红细胞形态（畸形红细胞提示肾小球源性血尿）、管型（颗粒管型、蜡样管型提示慢性病变）。尿蛋白定量：采用24小时尿蛋白定量（留取当日晨7点排空膀胱后至次日晨7点的全部尿液，记录总量后取标本送检），或随机尿白蛋白/肌酐比值（ACR），后者更便捷且相关性良好。尿沉渣及特殊检查：怀疑感染时行尿培养（清洁中段尿或导尿标本）；怀疑肾小管损伤时检测尿β₂微球蛋白、尿NAG酶等。2.血液检查肾功能：同步检测血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），计算估算肾小球滤过率（eGFR）（推荐CKD-EPI公式，结合年龄、性别、种族）。电解质与酸碱平衡：检测血钾、钠、氯、钙、磷、碳酸氢根，评估电解质紊乱及代谢性酸中毒。病因筛查：自身免疫性疾病：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、ANCA、补体C3/C4（狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎需重点关注）。感染相关：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体（排查继发性肾病）。代谢相关：空腹血糖、糖化血红蛋白（糖尿病肾病）；血脂（肾病综合征常伴高脂血症）。免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM（多发性骨髓瘤、IgA肾病需关注）。（二）影像学检查规范1.超声检查双肾超声为首选，评估肾脏大小、皮质厚度、回声强度（慢性肾病常表现为肾脏缩小、皮质变薄、回声增强）；排查尿路梗阻（肾盂扩张、输尿管扩张）、肾囊肿、结石等。多普勒超声可评估肾动脉血流（肾动脉狭窄时阻力指数升高）。2.其他影像学检查CT/MRI：怀疑肾脏肿瘤、血管畸形、复杂结石时选用，需注意对比剂肾病风险（eGFR<30ml/min时慎用含碘对比剂，可提前水化）。核素肾图：评估分侧肾功能、尿路梗阻程度（如急性肾衰时鉴别肾前性、肾性、肾后性因素）。（三）肾活检病理检查1.活检指征不明原因的急性肾损伤或慢性肾衰竭（排除梗阻、糖尿病等明确病因）。肾病综合征（尤其是儿童激素耐药、成人原发肾病综合征）。狼疮性肾炎、ANCA相关性肾炎等自身免疫性肾病需明确病理分型以指导治疗。遗传性肾病（如Alport综合征）的基因验证前病理筛查。2.活检流程术前评估：血常规（血小板≥50×10⁹/L）、凝血功能（INR<1.5，APTT正常）、血压（收缩压<140mmHg，避免出血风险）；排除感染（体温正常、尿培养阴性）。术中操作：超声引导下经皮肾穿刺，选取肾下极（避开大血管），穿刺2-3条组织条（含足够肾小球数量，通常≥10个）。术后护理：绝对卧床24小时（平卧6小时后可翻身），监测血压、心率；观察尿液颜色（肉眼血尿需卧床至血尿消失，必要时予止血治疗）；警惕肾周血肿（超声复查排查）。三、常见疾病诊断流程（一）肾病综合征1.确诊标准尿蛋白定量>3.5g/d，血清白蛋白<30g/L（前两项为必备条件），伴或不伴水肿、高脂血症。2.病因分型原发性：需排除继发因素后诊断，病理类型包括微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、系膜增生性肾炎等。继发性：糖尿病肾病：有糖尿病史，病理可见K-W结节。狼疮性肾炎：ANA、抗dsDNA阳性，病理呈“满堂亮”表现（多种免疫复合物沉积）。乙肝相关性肾炎：乙肝表面抗原阳性，病理可见HBsAg沉积（免疫荧光或电镜）。（二）慢性肾脏病（CKD）1.分期诊断（基于eGFR和蛋白尿）CKD1期：eGFR≥90ml/min，伴蛋白尿（ACR≥30mg/g）或肾损伤证据。CKD2期：eGFR60-89ml/min，伴肾损伤证据。CKD3期：eGFR30-59ml/min（3a：45-59；3b：30-44）。CKD4期：eGFR15-29ml/min。CKD5期：eGFR<15ml/min（或透析）。2.病因诊断结合病史、检查综合判断：糖尿病肾病（长期糖尿病、微量白蛋白尿进展）、高血压肾损害（长期高血压、肾小管间质病变为主）、慢性肾小球肾炎（既往肾炎史、蛋白尿/血尿持续存在）等。（三）急性肾损伤（AKI）1.诊断标准48小时内Scr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内Scr升至基线的1.5倍以上，或尿量<0.5ml/（kg·h）持续6小时。2.病因鉴别肾前性：容量不足（呕吐、腹泻、失血）、心输出量减少（心衰），尿比重>1.020，尿钠<20mmol/L，肾衰指数<1。肾性：急性肾小管坏死（缺血/中毒史，尿钠>40mmol/L，肾衰指数>1）、急进性肾炎（少尿、血尿、ANCA或抗GBM抗体阳性）、药物性肾损伤（近期肾毒性药物史）。肾后性：尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺增生），超声可见肾盂扩张。四、治疗方案规范实施（一）一般治疗1.饮食管理蛋白质：CKD1-2期：0.8g/（kg·d）优质蛋白（瘦肉、蛋、奶）；CKD3-5期：0.6-0.8g/（kg·d），同时补充复方α-酮酸（减少氮质血症）。钠与水：水肿、高血压患者限钠（<3g/d）、限水（前一日尿量+500ml）；高钾血症限钾（避免香蕉、橘子、坚果等）。脂质：肾病综合征伴高脂血症者，予低脂饮食，必要时加用他汀类药物。2.休息与活动急性发作期（如急性肾炎、AKI）卧床休息；病情稳定后（如肾病综合征缓解期）逐渐增加活动量，避免劳累。（二）对症治疗1.水肿与利尿轻度水肿：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）；中重度水肿：袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米，注意监测电解质）；顽固性水肿：可联合螺内酯（保钾利尿剂，监测血钾）。严重容量负荷过重（心衰、肺水肿）：需血液超滤脱水。2.高血压控制目标血压：CKD合并蛋白尿（ACR≥30mg/g）者，血压<130/80mmHg；无蛋白尿者<140/90mmHg。首选ACEI/ARB（如贝那普利、缬沙坦），可降低蛋白尿、延缓肾衰进展；禁忌证：血钾>5.5mmol/L、eGFR<30ml/min时慎用（需监测血钾、肌酐，若肌酐升高>30%需停药）。联合用药：钙通道阻滞剂（氨氯地平）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、利尿剂等，根据血压调整方案。3.贫血纠正当Hb<100g/L时启动治疗，目标Hb110-120g/L（避免过高增加血栓风险）。促红细胞生成素（EPO）：每周100-150IU/kg，分2-3次皮下注射；同时补充铁剂（血清铁蛋白<200μg/L时，予琥珀酸亚铁或静脉铁剂）。4.钙磷代谢紊乱高磷血症：限制磷摄入（<800mg/d），予磷结合剂（碳酸钙餐中服用，司维拉姆非钙非铝制剂，适合高钙血症患者）。低钙血症/继发性甲旁亢：活性维生素D（骨化三醇），起始剂量0.25μg/d，根据血钙、PTH调整。（三）病因治疗1.免疫相关性肾病糖皮质激素：肾病综合征（微小病变、膜性肾病等）起始剂量泼尼松1mg/（kg·d）（最大60mg/d），晨起顿服，8-12周后缓慢减量（每2-4周减5mg），至维持量5-10mg/d，总疗程6-12个月。免疫抑制剂：狼疮性肾炎（环磷酰胺、吗替麦考酚酯）、膜性肾病（环磷酰胺、他克莫司）、FSGS（环孢素）等，需根据病理类型选择，监测血药浓度及不良反应（感染、骨髓抑制、肝肾功能损害）。2.糖尿病肾病血糖控制：糖化血红蛋白<7%，首选SGLT-2抑制剂（恩格列净）或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽），兼具降糖、护肾作用；胰岛素控制血糖波动。血压控制：优先ACEI/ARB，联合利尿剂、CCB等。3.感染相关性肾病乙肝相关性肾炎：恩替卡韦或替诺福韦抗病毒治疗，HBVDNA转阴后可考虑激素/免疫抑制剂（需权衡感染风险）。感染后急性肾炎：对症支持（利尿、降压），多可自愈，避免使用激素。（四）肾脏替代治疗1.急性肾损伤透析指征严重高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）。急性左心衰、肺水肿。严重代谢性酸中毒（pH<7.2）。尿毒症症状（恶心、呕吐、意识障碍）。药物或毒物中毒（可通过血液灌流清除）。2.慢性肾衰竭替代治疗时机eGFR<15ml/min（或出现难以纠正的高钾、心衰、酸中毒）时，启动透析或评估肾移植。3.透析方式选择血液透析：每周3次，每次4小时，需建立动静脉内瘘（提前数月手术），或临时中心静脉导管（感染风险高）。腹膜透析：居家操作，每日交换腹膜透析液3-4次，适合残余肾功能好、心血管不稳定者，但需注意腹膜感染（腹膜炎）的预防。4.肾移植受体评估：无活动性感染、恶性肿瘤，依从性好；供体优先亲属活体供肾（组织配型更优），其次脑死亡供体。术后管理：终身服用免疫抑制剂（他克莫司、环孢素、霉酚酸酯等），监测排斥反应（血肌酐升高、尿量减少）及感染。五、患者管理与长期随访（一）出院指导1.用药依从性强调激素、免疫抑制剂、降压药、EPO等药物的按时按量服用，避免自行增减或停药（如激素突然停药可致病情反跳）。告知肾毒性药物清单（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药），就医时主动告知肾病病史。2.生活方式干预戒烟限酒，避免劳累、感染（感冒、腹泻及时治疗，避免使用肾毒性药物）。适量运动（如散步、太极拳），避免剧烈运动（尤其是肾病综合征、AKI恢复期）。（二）随访周期与项目1.随访频率CKD1-2期：每3-6个月复查。CKD3-4期：每1-3个月复查。CKD5期（透析/移植）：每月复查。2.复查项目尿常规、尿蛋白定量/ACR。肾功能（Scr、eGFR）、电解质、血常规（Hb、血小板）。血压、体重（监测水肿变化）。特殊检查：如狼疮性肾炎复查ANA、补体；糖尿病肾病复查糖化血红蛋白。（三）并发症监测1.