手术患者护理交接流程标准化文档

一、引言手术患者护理交接是围手术期安全管理的核心环节。由于手术患者病情复杂、护理需求动态变化，缺乏标准化交接流程易导致信息传递偏差、护理措施脱节，甚至引发医疗安全隐患。本流程基于循证护理实践与临床经验总结，明确术前、术中、术后各阶段护理交接的关键要点与操作规范，旨在构建“无缝隙”护理交接体系，提升围手术期护理的连续性与安全性。二、术前护理交接（病房→手术室）（一）交接主体与时机由病房责任护士与手术室接患护士（或巡回护士）在患者接入手术室前30分钟内完成交接；急诊手术需在患者转运前即时交接。（二）交接核心内容1.患者信息核对采用“双人核对”机制，逐项核查患者姓名、性别、年龄、住院号、手术部位（标记）、手术方式、过敏史、输血史等核心信息，确保与手术医嘱、病历记录完全一致。2.病情与治疗交接生命体征：交接当前体温、心率、血压、血氧饱和度，重点关注术前异常指标（如高血压、低体温、心律失常）及处理措施。基础疾病：简要说明糖尿病、冠心病等慢性疾病的控制情况（如胰岛素使用时间、抗凝药物停药天数）。术前用药：交接已用/未用的术前药物（如抗生素、镇静剂），明确用药时间、剂量及效果。3.物品与文书交接文书资料：移交完整病历（含检验报告、影像资料、知情同意书）、《手术护理记录单》（术前部分）。患者物品：交接随身物品（交由家属保管）、特殊器械（如骨科内固定材料）、术中需用的个人物品（如义齿、眼镜的处理方式）。皮肤准备：核查手术区域备皮情况（范围、完整性、有无破损/感染），确认皮肤消毒液过敏试验结果（如需）。4.管道与体位交接管道管理：交接胃管、尿管、引流管的位置、通畅度、引流液性质/量，明确抗凝患者的管道护理特殊要求（如肝素帽维护）。体位禁忌：告知患者肢体活动障碍、压疮高危部位、术中体位耐受限制（如脊柱畸形患者的体位摆放注意事项）。5.心理与社会支持交接患者术前心理状态（如焦虑程度、特殊诉求），说明家属沟通情况（如签字是否完成、家属期望值），便于手术室护士针对性实施心理干预。三、术中护理交接（手术室内部）（一）巡回护士与器械护士交接（手术开始前）1.器械与物品核查双人清点手术器械、缝针、纱布等耗材数量，记录于《手术器械清点单》；核查特殊器械（如电刀、超声刀）的性能状态，确认术中需用的植入物（如假体、补片）信息（型号、灭菌状态）。2.患者体位与安全交接患者体位摆放方式（如仰卧位、截石位）、约束带固定情况、肢体受压点保护措施（如凝胶垫、棉垫使用），明确神经血管受压高危区域（如上肢外展角度≤90°）。3.护理计划衔接巡回护士向器械护士说明患者特殊护理需求（如体温保护、液体加温、输血准备），器械护士反馈器械准备的特殊注意事项（如精细操作器械的使用要点）。（二）手术阶段交接（术中关键节点）1.麻醉后交接麻醉医师与巡回护士交接患者麻醉方式（全麻/椎管内麻醉）、生命体征基线值、麻醉药物剂量及特殊用药（如血管活性药物），明确术中生命体征监测重点（如脑外科手术需加强颅内压监测）。2.术毕前交接主刀医师与巡回护士沟通手术情况（如病灶清除程度、有无意外损伤），巡回护士核查术中出血量、尿量、输液量，确认引流管放置位置与数量，为术后交接做准备。四、术后护理交接（手术室→恢复室/病房）（一）交接主体与场景手术结束后，由手术室巡回护士与恢复室（PACU）护士/病房责任护士在患者转运至接收单元后15分钟内完成交接；急诊大手术可延长至30分钟内。（二）交接核心内容1.手术与麻醉信息手术情况：交接手术名称、方式、时长、术中出血量、输血/输液量、植入物信息（如假体类型、内固定位置）。麻醉恢复：说明麻醉方式、清醒状态（睁眼/遵嘱活动）、呼吸功能（自主呼吸/辅助通气）、镇痛方式（静脉泵/硬膜外泵）及当前剂量。2.生命体征与病情即时体征：交接转运时的心率、血压、血氧饱和度、体温，重点关注术中异常事件（如大出血、心律失常）的后续观察要点。伤口与引流：描述手术切口类型（无菌/污染）、敷料固定情况、引流管数量/位置/引流量（如腹腔引流液性状、胸腔闭式引流是否通畅）。3.护理措施交接体位要求：明确术后体位限制（如脊柱手术需去枕平卧、眼科手术需半卧位），说明肢体活动禁忌（如关节置换术后患肢制动角度）。特殊治疗：交接术中使用的特殊药物（如止血药、升压药）的后续用药计划，说明皮肤压力性损伤的高危区域及防护措施。4.患者需求与风险预警疼痛管理：告知当前疼痛评分、镇痛药物效果及下次给药时间，说明患者对疼痛的耐受反馈（如是否存在镇痛不足）。风险提示：强调术后高风险事件（如出血、窒息、深静脉血栓）的观察要点，交接跌倒/坠床风险等级及防范措施。五、质量控制与持续改进（一）交接单标准化设计采用“模块化”交接单（如《围手术期护理交接表》），将交接内容分为“必选项目”（如患者信息、生命体征）与“可选项目”（如特殊治疗、心理状态），确保信息完整且避免冗余。交接单需双人签字确认，存档于病历或护理记录系统。（二）培训与考核1.新入职护士需完成“手术护理交接”专项培训（理论+模拟实操），考核通过后方可独立交接。2.每季度开展“交接案例复盘”，针对信息遗漏、交接延迟等问题进行根因分析，优化流程细节。（三）信息化支撑推广“护理交接信息系统”，实现患者信息、检查报告、护理记录的电子化传递，支持移动端实时查阅，减少纸质交接的误差率。（四）不良事件追踪建立“手术护理交接不良事件”登记本，记录交接相关的差错（如信息错误、措施遗漏），每月分析事件类型与原因，制定改进措施（如优化交接单、加强高风险环节核查）。六、结语手术患者护理交接流程的标准化是围手术期安全管理的基石。通过明确各阶段交接的“责任主体、核心内容、时间