骨质疏松诊治指南与规范汇编

骨质疏松诊治指南与规范汇编一、疾病概述与流行病学特征骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏为核心特征，导致骨脆性增加、易发生骨折的全身性骨病。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2023版）》，我国50岁以上人群骨质疏松患病率女性为20.7%，男性为14.4%；80岁以上人群患病率显著升高，且髋部骨折后1年内死亡率可达20%，致残率超50%。规范诊治对降低骨折风险、改善患者预后至关重要。二、诊断规范与评估体系（一）临床风险评估1.简易筛查工具（OSTA）亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）通过公式`OSTA指数=[体重（kg）-年龄（岁）]×0.2`计算风险：指数≥-1：低风险；-4~-1：中风险；≤-4：高风险。适用于社区初筛，但需结合其他检查确诊。2.骨折风险评估工具（FRAX®）基于年龄、性别、身高、体重、既往骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、糖皮质激素使用等12项因素，计算未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肱骨）的概率。当髋部骨折概率≥3%或主要骨折概率≥20%时，建议启动药物治疗（参考WHO标准）。（二）骨密度检测（DXA）双能X线吸收法（DXA）是骨密度检测的“金标准”，常用部位为腰椎（L1-L4）和股骨颈。根据T值（与同性别健康年轻人峰值骨密度的标准差）判定：T值≥-1.0：骨量正常；-2.5<T值<-1.0：骨量减少；T值≤-2.5：骨质疏松；T值≤-2.5且合并脆性骨折（轻微创伤或日常活动导致的骨折）：重度骨质疏松。*注：Z值（与同年龄、同性别人群比较）主要用于儿童、青少年或继发性骨质疏松的鉴别，Z值≤-2.0提示骨密度显著低于同龄人。*（三）影像学与骨折评估1.椎体骨折判定采用Genant半定量法评估椎体形态：椎体高度丢失20%~25%为I度（轻度），25%~40%为II度（中度），>40%为III度（重度）。即使骨密度T值>-2.5，若存在脆性骨折，也可诊断为骨质疏松。2.髋部及外周骨折X线、CT或MRI可明确骨折部位及程度，结合“平地跌倒即发生骨折”等临床病史，判断是否为脆性骨折。（四）实验室检查1.基础代谢指标：血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、肝肾功能等，排除甲状旁腺功能亢进、肾性骨病等继发性因素。2.骨转换标志物（BTMs）骨吸收标志物：I型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、tartrate-resistantacidphosphatase5b（TRAP-5b）；骨形成标志物：I型前胶原氨基端肽（P1NP）、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）。BTMs可反映骨代谢活跃程度，辅助鉴别原发性与继发性骨质疏松，也可用于药物治疗的疗效监测（如抗骨吸收治疗后β-CTX应显著下降）。三、治疗指南与分层管理（一）基础措施：生活方式与营养干预1.膳食与营养钙剂：成人每日元素钙摄入量800~1000mg，绝经后女性及老年人可增至1000~1200mg（如碳酸钙D3片，需与食物同服以提高吸收）。维生素D：成人推荐每日摄入400~800IU，老年人或缺乏者可增至800~1200IU，治疗期间需监测血清25(OH)D水平（目标≥30ng/ml），避免过量（>2000IU/d可能增加肾结石风险）。2.运动与康复负重运动：如快走、慢跑、太极拳等，每周150分钟中等强度有氧运动，结合抗阻训练（如哑铃、弹力带），可改善骨密度、增强肌力。平衡训练：如单腿站立、瑜伽（需避免脊柱前屈类动作），降低跌倒风险。（二）药物治疗：基于骨代谢机制的选择1.抗骨吸收药物（抑制骨破坏）双膦酸盐：如阿仑膦酸钠（每周70mg，晨起空腹、直立位服用，需饮水200ml以上，避免食管炎）、唑来膦酸（每年5mg静脉滴注，需监测肾功能）。适用于绝经后女性、老年男性及糖皮质激素诱导的骨质疏松，疗程一般3~5年，需评估下颌骨坏死及非典型股骨骨折风险。地舒单抗（RANKL抑制剂）：每6个月皮下注射60mg，适用于高骨折风险患者（如重度骨质疏松、对双膦酸盐不耐受者），停药后需序贯双膦酸盐治疗以防止骨量快速丢失。降钙素：鲑降钙素鼻喷剂（200IU/d）或注射剂，可缓解骨质疏松性疼痛（尤其是急性椎体骨折），但长期使用（>3个月）需警惕肿瘤风险（欧盟已限制使用，国内仍可短期镇痛）。2.促骨形成药物（刺激骨生成）特立帕肽（PTH类似物）：每日皮下注射20μg，疗程不超过24个月，适用于重度骨质疏松（T值≤-2.5且合并骨折）或对其他药物无效者，可显著提高骨密度、降低椎体骨折风险。停药后需序贯抗骨吸收药物，防止骨量反弹。罗莫单抗（sclerostin抗体）：每月皮下注射210mg，疗程12个月，通过抑制硬化蛋白促进骨形成，适用于极高骨折风险患者，但需注意心血管事件风险（如心肌梗死、卒中），用药期间监测血压。3.其他药物选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬（60mg/d），适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但可能增加静脉血栓风险，禁用于有卒中史或高凝状态者。锶盐（雷奈酸锶）：每日2g，兼具促骨形成与抗骨吸收作用，但欧盟因心血管风险限制使用，国内需谨慎选择。（三）特殊人群管理策略1.绝经后女性骨质疏松雌激素缺乏是核心机制，若无禁忌证（如乳腺癌、子宫内膜癌病史），可考虑激素替代治疗（HRT），但需权衡心血管、肿瘤风险，建议使用最低有效剂量（如结合雌激素0.3mg/d+甲羟孕酮），疗程不超过5年。优先选择双膦酸盐或地舒单抗，若合并潮热等血管舒缩症状，SERMs或HRT可作为补充。2.糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）预防重于治疗：使用糖皮质激素（≥5mg/d泼尼松等效剂量）超过3个月者，需同时补充钙剂、维生素D，并启动抗骨吸收治疗（如阿仑膦酸钠）。药物选择：双膦酸盐为一线，若不耐受或肾功能不全（eGFR<30ml/min），可选择地舒单抗；特立帕肽适用于重度GIOP（T值≤-3.0或合并骨折）。3.老年男性骨质疏松评估睾酮水平，若性腺功能减退（睾酮<300ng/dl），可在排除前列腺癌后补充睾酮（如十一酸睾酮），但需监测前列腺特异性抗原（PSA）。药物治疗同绝经后女性，优先双膦酸盐或地舒单抗，结合肌少症管理（如补充维生素D、抗阻训练）。四、长期管理与随访规范（一）疗效监测骨密度：治疗后1~2年复查DXA，若骨密度持续下降（≥2%/年）或出现新骨折，需调整治疗方案。骨转换标志物：抗骨吸收治疗后3~6个月复查β-CTX，若下降≥30%提示治疗有效；促骨形成治疗后P1NP应升高，停药后需监测反弹风险。（二）骨折预防与康复跌倒预防：改善家居环境（如安装扶手、防滑地砖），纠正视力障碍，使用助行器；补充维生素D（血清25(OH)D≥30ng/ml）可降低跌倒风险。骨折后康复：椎体骨折患者需佩戴支具（2~3个月），结合物理治疗（如经皮电刺激、超声波）缓解疼痛；髋部骨折术后尽早进行负重训练，预防肌萎缩。（三）治疗调整与停药双膦酸盐疗程3~5年后，若骨折风险降低（FRAX髋部骨折概率<1%），可考虑“药物假期”（暂停治疗，每年复查骨密度）；若风险再次升高，重启治疗。特立帕肽、罗莫单抗等促骨形成药物疗程结束后，需立即序贯抗骨吸收药物，防止骨量快速丢失。五、总结与展望骨质疏松诊治需遵循“评估-诊断-分层治疗-长期管理”的规范路径，结合临床风险、骨密度、骨折史及患者个体因素制定方案。未来，基因检测（如维生素D受体基因多态性）、新型靶向药物（如Wn