无痛胃镜检查患者知情同意书模板

患者信息姓名：_________性别：_________年龄：_________住院/门诊号：_________初步诊断：________________________一、检查目的为明确食管、胃、十二指肠病变的性质、范围及程度（如胃炎、消化性溃疡、肿瘤、出血原因等）；评估治疗效果（如溃疡愈合、肿瘤治疗后复查）；必要时取活组织行病理检查或内镜下治疗（如止血、息肉切除等）。二、检查过程说明1.检查前准备：检查前需禁食6-8小时、禁水2小时（具体遵医嘱）；若有高血压、糖尿病等基础疾病，需提前告知医师并遵医嘱调整用药（如降压药可少量水送服，降糖药检查当日暂停）；需如实告知过敏史、既往重大疾病史（如心脏病、肺部疾病、肝肾功能异常等）、近期用药史（尤其是抗凝/抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等需停药3-7天，具体遵医嘱）。2.麻醉方式：由麻醉医师实施静脉全身麻醉（常用药物如丙泊酚），使您在睡眠状态下完成检查，全程无痛苦或仅有轻微不适。麻醉过程中会持续监测生命体征（心率、血压、血氧等）。3.检查操作：内镜医师经口腔插入胃镜，依次观察食管、胃、十二指肠黏膜，必要时取活组织行病理检查或内镜下治疗。检查时长约5-15分钟（因病情复杂程度而异）。4.检查后复苏：检查结束后，您会在复苏室观察至麻醉清醒（约10-30分钟），待意识、肌力恢复正常，经医师评估后可离院或返回病房。三、可能的风险及并发症（请您仔细阅读）尽管无痛胃镜检查是相对安全的操作，但仍存在一定风险（发生率较低），需您知情：（一）麻醉相关风险过敏反应：罕见对麻醉药物（如丙泊酚）或内镜消毒剂过敏，可表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难，严重时可诱发过敏性休克（需紧急抢救）。呼吸抑制：麻醉药物可能短暂抑制呼吸，需面罩吸氧或辅助通气，多数可迅速恢复。循环抑制：少数患者可能出现血压下降、心率减慢/失常，需药物干预或暂停检查。（二）内镜操作相关风险消化道黏膜损伤：如食管、胃、十二指肠黏膜擦伤、出血（少量出血可自行停止，严重时需内镜下止血）；罕见穿孔（发生率约0.1%，需手术修补）。咽喉部损伤：麻醉后咽喉部反射减弱，可能出现咽痛、声音嘶哑，多可自行缓解；罕见喉头水肿（需激素治疗）。呛咳/误吸：麻醉状态下呕吐反射减弱，若胃内残留食物，可能误吸入气管，导致吸入性肺炎（需抗感染治疗）。（三）其他意外情况心脑血管意外：原有心脏病、高血压、脑血管疾病患者，检查中可能因刺激、麻醉等诱发心绞痛、心梗、脑梗等（需紧急处理）。检查失败：因患者不配合、解剖结构异常（如食管狭窄）、病情复杂等，可能无法完成检查，需改普通胃镜或其他检查（如CT、上消化道造影）。四、患者的权利与义务（一）权利您有权了解检查的替代方案（如普通胃镜，需忍受一定不适）、风险及获益，医师会为您详细说明。若您对检查有疑问或顾虑，可拒绝检查或要求终止操作（需承担相应后果，如诊断延误）。（二）义务如实告知病史、过敏史、用药史，确保检查前严格遵守禁食禁水要求。检查后遵医嘱观察、进食、休息，24小时内避免驾驶、高空作业、饮酒及精细操作。五、知情同意声明我（患者/家属）已仔细阅读并理解上述内容，医师也已口头解释了无痛胃镜检查的目的、过程、风险及替代方案。我确认：知晓检查可能出现的风险及并发症，愿意承担相应后果；自愿接受无痛胃镜检查，将配合医师完成操作；若检查中出现紧急情况，同意医师采取必要的抢救措施。患者签字（或家属代签，注明关系）：_________日期：_________医师