急进性肾小球肾炎合并血浆置换术后个案护理

急进性肾小球肾炎合并血浆置换术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，已婚，汉族，工人，因“双下肢水肿伴尿色加深1周，尿量减少3天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物过敏史，无手术外伤史，吸烟20年，每日约10支，未戒烟，少量饮酒史。家族中无类似疾病史。（二）入院病情描述患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿色呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热、皮疹等不适，未予重视。3天前出现尿量明显减少，每日约300-400ml，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐。今日晨起后自觉水肿加重，伴头晕、视物模糊，遂来我院急诊就诊。急诊查尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞（+++），尿隐血（++++）；肾功能：血肌酐896μmol/L，尿素氮28.5mmol/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L；血常规：白细胞6.8×10⁹/L，血红蛋白92g/L，血小板210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，FIB2.8g/L。急诊以“急性肾衰竭原因待查”收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑水肿，球结膜无充血水肿。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。3.专科评估：双肾区无叩痛，尿道口无红肿、分泌物。留置导尿通畅，尿液呈浓茶色，尿量约15ml/h。4.辅助检查：入院后完善相关检查，抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性（滴度1:64）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；补体C30.5g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），C40.1g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）；肝功能：ALT45U/L，AST52U/L，总蛋白58g/L，白蛋白30g/L；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L；泌尿系超声：双肾大小正常，实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。5.诊断：结合患者临床表现、实验室检查及影像学检查，诊断为急进性肾小球肾炎（I型，抗GBM抗体型），急性肾衰竭（少尿期），高血压3级（很高危组），低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关依据：患者双下肢凹陷性水肿，尿量减少（每日约300-400ml），血压升高（175/105mmHg），泌尿系超声提示双肾实质回声增强。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关依据：患者白蛋白30g/L（低于正常参考值），食欲减退，偶有恶心，精神萎靡。（三）有感染的危险与机体抵抗力下降、血浆置换术创伤、留置导尿管有关依据：患者处于急性病期，机体免疫功能紊乱，行血浆置换术需建立血管通路，且留置导尿，增加了感染的风险。（四）有皮肤完整性受损的危险与水肿导致皮肤组织缺氧、营养不良有关依据：患者双下肢明显水肿，皮肤张力增高，易出现皮肤破损。（五）焦虑与疾病进展迅速、对治疗效果不确定、担心预后有关依据：患者精神萎靡，入院后反复询问病情，对治疗方案存在顾虑，睡眠质量差。（六）潜在并发症：电解质紊乱（高钾血症）、出血、血栓形成、血浆置换反应依据：患者血钾5.8mmol/L（高于正常参考值），行血浆置换术可能出现过敏反应、出血等并发症，急性肾衰竭患者易出现电解质紊乱。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者水肿减轻，尿量逐渐增加至每日500ml以上，血压控制在150/90mmHg以下。2.患者营养状况得到改善，白蛋白水平稳定或略有上升，食欲有所好转。3.患者未发生感染，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围内。4.患者皮肤完整，无破损、压疮等情况发生。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。6.患者未发生严重电解质紊乱、出血、血栓形成及血浆置换反应等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（二）长期目标（入院8-30天）1.患者水肿基本消退，尿量恢复至正常范围（每日1000-2000ml），血压控制在130/80mmHg以下。2.患者营养状况良好，白蛋白水平恢复至正常范围，食欲正常。3.患者住院期间无感染发生，掌握自我护理预防感染的知识。4.患者皮肤保持完整，掌握皮肤护理的方法。5.患者心态平和，能正确面对疾病，积极参与康复过程。6.患者肾功能逐渐恢复，并发症得到有效控制，顺利出院并掌握出院后的自我管理知识。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.严格控制液体入量：遵医嘱给予“量出为入”的补液原则，记录24小时出入量，包括尿量、粪便量、呕吐物量、汗液量及皮肤蒸发量等。每日液体入量=前一日尿量+500ml（基础补液量）。准确测量尿量，每小时记录一次，若尿量＜20ml/h，及时报告医生。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含钠高的食物。告知患者及家属低盐饮食的重要性，指导其选择新鲜蔬菜、水果（低钾者）等食物。3.体位护理：嘱患者卧床休息时抬高双下肢，有利于静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当变换体位。4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）静脉注射，观察用药后的效果及不良反应。注射呋塞米后，密切观察尿量变化，若尿量明显增加，注意防止电解质紊乱。同时遵医嘱给予降压药物（如硝苯地平控释片），监测血压变化，每日测量4次血压，分别为晨起、上午10点、下午4点、睡前，记录血压变化趋势，若血压控制不佳，及时报告医生调整用药。5.病情观察：密切观察患者水肿的部位、程度及变化，每日测量体重一次，使用同一台体重秤，在晨起空腹、排空大小便后测量，以观察水肿的消退情况。同时观察患者有无呼吸困难、胸闷、气促等急性左心衰竭的表现，若出现上述症状，立即给予半坐卧位、吸氧，并报告医生进行紧急处理。（二）营养失调的护理1.饮食指导：给予高热量、优质蛋白质饮食。优质蛋白质来源包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg。根据患者体重（65kg），每日蛋白质摄入量约为52-65g。保证每日热量摄入，每日约126-147kJ/kg，以满足机体代谢需求。若患者食欲减退，可给予少食多餐，选择清淡、易消化的食物，如粥、烂面条、蒸蛋等。避免食用油腻、辛辣刺激性食物，减轻胃肠道负担。2.营养支持：遵医嘱给予静脉补充白蛋白，输注时速度不宜过快，观察患者有无发热、寒战、皮疹等过敏反应。输注完毕后，用生理盐水冲洗输液管道，避免浪费。同时给予维生素、矿物质等营养物质的补充，维持机体正常的生理功能。3.病情观察：定期复查血常规、肝功能等指标，观察白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化。评估患者的食欲情况，询问患者有无恶心、呕吐等不适，及时调整饮食方案。（三）预防感染的护理1.环境护理：保持病室环境清洁、安静，定期开窗通风，每日通风2次，每次30分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。定期对病室进行空气消毒，使用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟，消毒时注意保护患者的眼睛和皮肤。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是皮肤褶皱处，如腋窝、腹股沟等。避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。患者水肿部位皮肤脆弱，避免搔抓，防止皮肤破损。3.留置导尿管护理：严格执行无菌操作技术，定期更换导尿管及尿袋，导尿管每周更换1次，尿袋每日更换1次。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，保持尿道口清洁。观察尿液的颜色、性状及量，若出现尿液浑浊、异味等感染迹象，及时留取尿标本进行尿常规及尿培养检查，并遵医嘱给予抗感染治疗。4.血管通路护理：患者行血浆置换术采用右侧股静脉置管，置管后妥善固定导管，避免导管扭曲、受压、脱落。每日更换导管敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液等感染迹象。更换敷料时严格执行无菌操作，消毒范围以穿刺点为中心，直径≥10cm。输液完毕后，用肝素盐水封管，防止导管堵塞。5.病情观察：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温＞38.5℃，及时报告医生。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道感染症状，有无腹痛、腹泻等消化道感染症状，发现异常及时处理。定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，评估患者感染风险。（四）皮肤完整性的护理1.体位护理：定时翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后记录翻身时间及体位。2.皮肤护理：使用柔软、透气的床单和被套，保持床铺平整、清洁、干燥，无褶皱、无渣屑。患者双下肢水肿明显，可使用气垫床或棉垫垫于下肢下方，减轻局部压力。每日评估皮肤状况，重点观察水肿部位、骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛部等）的皮肤颜色、温度、完整性，若出现皮肤发红、苍白、破损等情况，及时采取相应的护理措施。3.水肿护理：遵医嘱给予利尿剂，减轻水肿，降低皮肤张力。避免在水肿部位进行穿刺、注射等操作，若必须操作，应严格消毒皮肤，操作后按压止血时间适当延长，防止药液外渗引起皮肤损伤。（五）焦虑的护理1.心理评估：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求。通过倾听患者的诉说，评估患者焦虑的程度和原因。2.健康教育：向患者及家属详细讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案、预后及注意事项，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的未知感和恐惧感。告知患者血浆置换术的目的、方法、过程及可能出现的不良反应，让患者做好心理准备。3.心理支持：鼓励患者表达自己的感受，给予患者情感上的支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。保证患者充足的睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，共同帮助患者缓解焦虑情绪。（六）并发症的预防与护理1.电解质紊乱（高钾血症）的护理：密切监测患者血钾水平，入院后每日复查电解质。患者入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，拮抗钾离子对心肌的毒性作用；给予25%葡萄糖注射液250ml+胰岛素12U静脉滴注，促进钾离子排泄。饮食上限制含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等。观察患者有无心律失常、肌无力、麻木等高钾血症的表现，若出现上述症状，立即报告医生进行紧急处理。经过治疗后，患者血钾逐渐降至正常范围（3.5-5.5mmol/L）。2.出血的护理：观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血等情况。监测凝血功能指标，如PT、APTT、FIB等。患者行血浆置换术时，使用抗凝剂（如枸橼酸钠），观察患者有无出血倾向。若出现出血症状，及时报告医生，调整抗凝剂用量或停用抗凝剂。指导患者避免剧烈运动、碰撞，保持大便通畅，避免用力排便引起颅内出血等严重并发症。3.血栓形成的护理：观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、足背动脉搏动减弱等血栓形成的表现。鼓励患者在床上进行适当的活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，促进下肢血液循环。避免下肢静脉输液，尤其是在下肢水肿的情况下。遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钙）皮下注射，预防血栓形成。注射时选择腹部脐周区域，轮换注射部位，观察注射部位有无出血、瘀斑。4.血浆置换反应的护理：血浆置换术是治疗急进性肾小球肾炎的重要方法，患者共行血浆置换术5次，每次置换血浆量2000-2500ml。术前做好患者的心理护理，告知患者血浆置换术的过程及注意事项，缓解患者的紧张情绪。术中密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，每15-30分钟记录一次。观察患者有无发热、寒战、皮疹、恶心、呕吐、呼吸困难等过敏反应或不良反应。若出现发热、寒战，给予保暖、物理降温或遵医嘱给予抗过敏药物（如地塞米松）；若出现皮疹，遵医嘱给予抗组胺药物；若出现呼吸困难，立即给予吸氧，调整血浆置换速度，必要时停止血浆置换术。术后观察患者有无出血、感染等并发症，监测血常规、电解质、肾功能等指标的变化。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，密切监测患者的生命体征、尿量、水肿情况及各项实验室指标，及时发现患者血钾升高、血压控制不佳等问题，并报告医生进行处理，防止了严重并发症的发生。2.血浆置换术护理到位：在血浆置换术前后及术中，严格执行无菌操作技术，密切观察患者的病情变化，做好并发症的预防和处理工作，患者在5次血浆置换术过程中未发生严重的不良反应，治疗顺利。3.心理护理有效：通过与患者及家属的沟通交流，了解患者的心理需求，给予患者心理支持和健康教育，患者的焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.饮食护理的个性化程度不够：虽然给予了患者低盐、优质蛋白质饮食指导，但在患者食欲减退时，未能及时根据患者的口味和喜好调整饮食方案，导致患者进