急进性肾小球肾炎恢复期个案护理

急进性肾小球肾炎恢复期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，职业为中学教师，于2024年3月10日因“双下肢水肿伴尿量减少4周，加重1周”入院。入院时诊断为“急进性肾小球肾炎（抗肾小球基底膜型）”，经甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d，共3天）、环磷酰胺免疫抑制治疗及呋塞米利尿等对症支持治疗后，病情得到控制，于2024年4月7日（入院后28天）进入恢复期。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用缬沙坦胶囊80mg/d，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无肾脏疾病遗传史。（二）病史采集患者于2024年2月8日无明显诱因出现双下肢轻度水肿，按压后1秒回弹，尿量较前减少（约1500ml/d，既往约2000ml/d），未予重视。2月25日水肿加重至膝关节以下，尿量降至1000ml/d，伴乏力、食欲减退，遂于当地医院就诊。查尿常规示尿蛋白3+，尿红细胞30-40/HPF；血肌酐580μmol/L，尿素氮15.2mmol/L；抗GBM抗体1:320阳性。当地医院予“泼尼松60mg/d+呋塞米20mg/d”治疗，症状无明显改善，且尿量进一步减少至800ml/d，血肌酐升至850μmol/L，为求进一步治疗转入我院。入院后第1-3天予甲泼尼龙500mg静脉滴注（冲击治疗），第4天起改为泼尼松60mg晨起顿服；第7天予环磷酰胺0.8g静脉滴注（每月1次）；同时予呋塞米20mg口服，每日2次，缬沙坦胶囊调整为40mg/d（因肾功能不全减量）。经治疗后，患者尿量逐渐增加，4月1日尿量达1500ml/d，4月7日（恢复期起始）尿量稳定在1800-2000ml/d，双下肢水肿减轻至踝关节以下，血肌酐降至320μmol/L，遂进入恢复期护理阶段。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg（服用缬沙坦后），血氧饱和度98%（自然状态下）。皮肤黏膜：颜面轻度水肿，色泽正常；双下肢踝关节以下可见凹陷性水肿，按压后2秒回弹，皮肤弹性稍差，无破损、皮疹及黄染；口腔黏膜湿润，无溃疡及白色分泌物；甲床红润，无发绀。呼吸系统：胸廓对称，呼吸节律规整，双肺叩诊呈清音，双肺底未闻及湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；外周血管无异常搏动，无毛细血管搏动征。消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，无肠鸣音亢进或减弱。神经系统：意识清楚，精神尚可，定向力、记忆力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2024年4月7日）：白细胞6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比32%（参考值20-40%），血红蛋白112g/L（参考值120-160g/L，轻度降低，考虑与疾病消耗相关），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。尿常规（2024年4月7日）：尿蛋白1+（参考值阴性），尿红细胞15-20/HPF（参考值0-5/HPF），尿白细胞0-2/HPF（参考值0-5/HPF），尿比重1.015（参考值1.010-1.025），尿糖阴性，尿酮体阴性。肾功能（2024年4月7日）：血肌酐320μmol/L（参考值53-106μmol/L，仍高于正常，提示肾功能未完全恢复），尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L，轻度升高），血尿酸360μmol/L（参考值155-428μmol/L），估算肾小球滤过率28ml/（min・1.73m²）（参考值≥90ml/（min・1.73m²），提示中度肾功能不全）。电解质（2024年4月7日）：血钾3.6mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.03-2.54mmol/L），血磷1.2mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L）。免疫学检查（2024年4月7日）：抗GBM抗体滴度1:40（急性期1:320，显著下降），抗核抗体阴性，补体C30.9g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（参考值0.1-0.4g/L）。肾脏超声（2024年4月6日）：双肾大小正常，右肾10.5cm×5.2cm×4.8cm，左肾10.3cm×5.1cm×4.7cm；肾皮质厚度1.2cm（参考值1.5-2.0cm，轻度变薄，提示既往损伤），肾实质回声均匀，集合系统无分离，无结石及占位性病变。二、护理问题与诊断（一）体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关诊断依据：患者双下肢踝关节以下凹陷性水肿，按压后2秒回弹；恢复期起始尿量虽达1800-2000ml/d，但血肌酐320μmol/L、尿素氮8.2mmol/L仍高于正常，提示肾小球滤过功能未完全恢复；既往急性期存在明显尿量减少（800ml/d），符合水钠潴留表现。（二）营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关诊断依据：患者尿常规示尿蛋白1+（急性期3+），存在持续蛋白丢失；血红蛋白112g/L（轻度降低），提示慢性失血或蛋白摄入不足；患者主诉恢复期仍有食欲减退，每日进食量约1500kcal（经计算每日所需热量1800kcal），存在热量摄入不足；体重较入院时（75kg）下降3kg（现72kg），且皮肤弹性稍差。（三）焦虑：与担心疾病预后（如进展为尿毒症）、长期服药副作用有关诊断依据：患者多次向护士询问“我的肾还能恢复吗？会不会要透析？”“吃这么多激素会不会变胖、骨头坏死？”；夜间入睡困难，需家属陪伴才能入睡；情绪低落，对日常活动（如散步）缺乏兴趣，经沟通后承认“担心以后不能正常工作、照顾家庭”。（四）有感染的风险：与长期使用糖皮质激素（泼尼松）、免疫抑制剂（环磷酰胺）导致免疫功能下降有关诊断依据：患者目前服用泼尼松60mg/d（大剂量激素），且每月使用环磷酰胺0.8g，两类药物均抑制机体免疫反应；恢复期血常规示淋巴细胞百分比32%（处于正常下限），提示免疫细胞活性可能降低；口腔黏膜虽无明显异常，但长期激素使用易诱发口腔念珠菌感染，存在潜在感染风险。（五）知识缺乏：与对急进性肾小球肾炎恢复期护理要点、用药注意事项及复查要求不了解有关诊断依据：患者询问“恢复期能不能吃海鲜、豆制品？”“激素能不能减点量，吃着不舒服”；未掌握24小时尿量记录方法，首次记录时漏记饮水量；不清楚复查项目及时间，对“为何每周要查肾功能”表示疑惑，提示缺乏疾病护理相关知识。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标护理目标：恢复期2周内（截至2024年4月21日），患者双下肢水肿完全消退；尿量稳定在1800-2200ml/d；血肌酐降至300μmol/L以下，尿素氮恢复至正常范围（3.1-8.0mmol/L）；无急性左心衰竭等体液过多并发症。护理计划：严格控制液体入量（按“前一日尿量+500ml”计算）；每日监测体重、尿量及水肿变化；遵医嘱使用利尿剂并观察疗效及副作用；指导患者避免久坐久站，适当抬高下肢促进静脉回流。（二）营养失调护理计划与目标护理目标：恢复期2周内，患者每日热量摄入达1800kcal；血红蛋白升至120g/L以上；尿蛋白维持在1+或转阴；体重稳定在72-73kg，皮肤弹性恢复正常。护理计划：与营养科协作制定个性化饮食方案，保证优质蛋白及热量摄入；指导患者选择低盐、低脂、易消化食物，避免高钾高磷食物；每日评估食欲及进食量，必要时调整饮食种类；定期监测血常规、血清白蛋白及尿蛋白水平，评估营养改善情况。（三）焦虑护理计划与目标护理目标：恢复期1周内（截至2024年4月14日），患者焦虑情绪缓解，夜间入睡时间缩短至30分钟内，能主动参与日常活动；能正确认知疾病预后，不再频繁询问“是否会透析”等负面问题。护理计划：每日与患者沟通15-20分钟，讲解恢复期病情改善情况（如检查结果变化）；介绍疾病恢复良好的案例（经患者同意）；鼓励家属参与护理，给予情感支持；指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松方法缓解焦虑。（四）感染风险护理计划与目标护理目标：恢复期全程（截至出院），患者体温维持在36.0-37.2℃；无口腔、皮肤、呼吸道等部位感染表现；血常规白细胞及淋巴细胞百分比维持在正常范围。护理计划：每日监测体温4次；加强口腔护理（每日2次碳酸氢钠溶液漱口）及皮肤护理（每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥）；限制探视人员，避免去人群密集场所；指导患者注意保暖，预防感冒；遵医嘱定期复查血常规，及时发现感染迹象。（五）知识缺乏护理计划与目标护理目标：恢复期1周内，患者能准确复述饮食禁忌（如高钾食物）、用药注意事项（如激素服用时间、副作用观察）；能正确记录24小时尿量；明确复查项目（肾功能、电解质等）及时间（每周1次）。护理计划：制定“急进性肾炎恢复期护理手册”，分饮食、用药、复查三部分向患者讲解；采用“讲解-提问-复述”模式强化知识记忆；指导患者使用手机备忘录记录复查时间及用药剂量；每日抽查1-2项知识点，评估掌握情况。四、护理过程与干预措施（一）体液过多干预措施液体入量控制：每日晨起根据前一日尿量计算当日入量（前一日尿量+500ml），并告知患者及家属。如4月8日患者尿量1900ml，当日入量控制在2400ml（包括饮水、粥、汤等），分多次饮用，避免一次性大量饮水。使用带刻度的水杯，指导患者记录每次饮水量，护士每日汇总24小时出入量，发现入量超限时及时提醒。体重与水肿监测：每日晨起空腹、穿同一件病号服测量体重，固定体重秤位置。4月7日体重72kg，4月10日71.5kg，4月14日71kg，4月21日70.5kg，体重逐渐下降，提示水肿减轻。同时每日观察双下肢水肿情况，记录按压回弹时间：4月7日回弹2秒，4月10日回弹1.5秒，4月14日回弹1秒，4月21日水肿完全消退，按压无凹陷。利尿剂用药护理：患者服用呋塞米20mg每日2次（8:00、16:00），护士每次发药时核对剂量，并观察用药后反应。4月9日患者主诉服药后1小时出现轻微乏力，查电解质示血钾3.5mmol/L（正常下限），遵医嘱调整饮食（增加香蕉、橙子等含钾食物摄入），未调整药物剂量；4月11日复查血钾3.6mmol/L，乏力症状缓解。同时告知患者利尿剂需在白天服用，避免夜间服药导致频繁起夜影响睡眠。体位与活动指导：指导患者避免久坐（每次不超过1小时），久坐时抬高双下肢（垫软枕，使踝关节高于膝关节）；每日定时协助患者床边站立或缓慢行走（4月7-10日每日2次，每次10分钟；4月11日后每日2次，每次15分钟），促进静脉回流，减轻水肿。（二）营养失调干预措施饮食方案制定：结合患者身高175cm、体重72kg，计算每日所需热量1800kcal、优质蛋白57.6g（0.8g/kg）。与营养科协作制定食谱：早餐（鸡蛋1个+牛奶250ml+全麦面包50g），提供蛋白14g、热量350kcal；午餐（米饭100g+清蒸鱼75g+炒青菜200g+番茄蛋汤1碗），提供蛋白18g、热量550kcal；晚餐（面条100g+瘦肉50g+冬瓜150g），提供蛋白15g、热量450kcal；加餐（苹果1个/下午3点，酸奶100ml/晚上8点），提供蛋白10g、热量450kcal，总热量1800kcal、蛋白57g，符合需求。饮食指导与调整：患者初期因饮食清淡无味，食欲差，4月8-9日每日进食量仅1500kcal。护士与营养科沟通，调整食谱：将清蒸鱼改为红烧鱼（少油），炒青菜加入少量蒜末提味，冬瓜汤加入虾米（低盐），同时指导家属带来患者喜爱的清淡小菜（如凉拌黄瓜），改善食欲。4月10日起患者进食量达1700kcal，4月14日起达1800kcal，能完成每日饮食计划。营养指标监测：每周复查血常规、血清白蛋白及尿常规：4月14日血红蛋白118g/L（较前升高6g/L），血清白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），尿蛋白1+；4月21日血红蛋白122g/L（恢复正常），血清白蛋白40g/L，尿蛋白±，营养状况明显改善。同时每日观察皮肤弹性，4月15日起皮肤弹性恢复正常，无干燥、松弛表现。（三）焦虑干预措施病情沟通与认知干预：每日下午4点与患者沟通，结合检查结果讲解病情改善：“张老师，您4月7日肌酐320μmol/L，今天（4月10日）降到290μmol/L，尿素氮也从8.2降到7.8，已经接近正常了，说明治疗很有效，只要坚持护理，肾功能还会继续恢复，不用太担心透析的问题”。同时展示抗GBM抗体滴度下降情况（从1:320到1:40），用数据增强患者信心。案例分享与情感支持：4月12日邀请同病区一位恢复期已达3个月、肾功能基本正常的患者（经其同意）与张某交流，分享护理经验（如饮食控制、用药坚持的重要性），张某表示“看到他恢复这么好，我也有信心了”。同时鼓励家属每日陪伴，与患者聊家庭、工作趣事，转移注意力，缓解焦虑。放松训练指导：指导患者每晚睡前进行深呼吸放松训练：取平卧位，双手放于腹部，缓慢吸气3秒（腹部隆起），屏息1秒，缓慢呼气4秒（腹部凹陷），重复10次。4月10日起患者坚持训练，4月14日反馈“入睡时间从之前的1小时缩短到20分钟，夜间也不怎么醒了”，能主动参与病房散步等活动，焦虑情绪明显缓解。（四）感染风险干预措施体温与症状监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），记录体温变化：4月7-15日体温维持在36.5-37.0℃，4月16日患者体温升至37.5℃，伴轻微咽痛，立即报告医生。查血常规示白细胞6.5×10⁹/L，淋巴细胞百分比30%，无明显感染指征，考虑为受凉引起，指导患者多饮温水（每日2000ml），注意保暖，4月17日体温恢复36.8℃，咽痛缓解。口腔与皮肤护理：每日早晚协助患者用5%碳酸氢钠溶液漱口，每次含漱30秒后吐出，预防口腔念珠菌感染；每日温水擦浴1次，重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤湿润；修剪指甲，避免抓伤皮肤。4月7-21日患者口腔黏膜始终清洁湿润，无白色分泌物及溃疡，皮肤无破损、皮疹。环境与探视管理：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；限制探视人员，每次不超过2人，探视前要求洗手、戴口罩；禁止家属带鲜花、水果篮等易滋生细菌的物品进入病房。同时指导患者避免去病房走廊人群聚集处，减少交叉感染风险。（五）知识缺乏干预措施分模块知识讲解：结合“护理手册”，分3天完成知识讲解：4月8日讲解饮食知识（低盐<3g/d，避免高钾食物如香蕉、橙子、土豆，急性期过后可少量食用；优质蛋白来源如鸡蛋、牛奶、瘦肉）；4月9日讲解用药知识（泼尼松晨起顿服，减少肾上腺皮质抑制；环磷酰胺每月1次静脉滴注，可能出现脱发、恶心，需定期查血常规；呋塞米可能导致低钾，出现乏力及时告知）；4月10日讲解复查与自我监测（每周查肾功能、电解质，每月查抗GBM抗体；每日记录尿量，出现尿量突然减少、水肿加重、发热及时就医）。实操指导与考核：指导患者使用带刻度的尿壶记录尿量，每次排尿后及时记录，护士每日核对；4月11日抽查患者对“激素服用时间”“高钾食物”的掌握情况，患者能准确复述“激素早上吃，香蕉、土豆要少吃”；4月12日检查尿量记录，记录准确（24小时尿量1950ml，与护士汇总数据一致）；4月14日患者能主动说出复查项目及时间，知识掌握良好。五、护理反思与改进（一）护理工作优点个性化护理落实到位：针对患者体液过多、营养失调等问题，结合其身高、体重、饮食习惯及检查数据制定个性化方案（如液体入量计算、饮食食谱），并根据病情变化及时调整（如利尿剂副作用出现后调整饮食补钾），确保护理措施精准有效，患者恢复期各项指标改善明显（水肿消退、血红蛋白恢复正常、焦虑缓解）。多学科协作与家属参与：与营养科协作制定饮食方案，解决患者食欲差、营养摄入不足问题；鼓励家属参与护理，提供情感支持，帮助患者缓解焦虑，提高治疗依从性，体现了“以患者为中心”的护理理念。风险预警与及时处理：密切监测患者体温、电解质及感染症状，4月16日发现体温升高后及时评估，排除严重感染并采取护理措施，避免病情加重；同时提前预防激素相关副作用（如低钾、口腔感染），降低并发症发生风险。（二）护理工作不足活动指导滞后：恢复期初期（4月7-9日）仅关注水肿护理，未及时制定系统的活动计划，患者因长期卧床（除必要行