急性ST段抬高型心肌梗死个案护理

急性ST段抬高型心肌梗死个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，已婚，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。主诉：2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、胸闷、呼吸困难，疼痛向左肩背部放射，休息后无缓解，家属遂送至我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认药物过敏史，否认冠心病家族史。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在家中看电视时突然出现胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈，VAS评分8分，伴全身大汗、胸闷、气促，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。自行含服“硝酸甘油片0.5mg”1片后，疼痛未缓解，持续加重。家属急呼120，急诊于我院，查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.5mV，V1-V3导联ST段压低0.2mV。急诊查血肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），血糖8.9mmol/L，血压150/90mmHg，心率88次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。急诊以“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”收入心内科CCU病房。（三）诊疗过程患者入院后立即给予心电监护、吸氧（4L/min）、建立静脉通路。遵医嘱予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服抗血小板聚集，低分子肝素钙4000U皮下注射抗凝，吗啡5mg皮下注射镇痛。完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂等检查：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。入院后1小时（15:30），患者胸痛无明显缓解，VAS评分仍7分，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高较前无回落，急诊行冠状动脉造影检查：冠状动脉左主干未见明显狭窄；前降支近段狭窄30%，中段狭窄40%；回旋支近段狭窄20%；右冠状动脉近段完全闭塞，可见血栓影。于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（3.5×28mm），手术过程顺利，术后返回CCU病房。术后予替格瑞洛90mgbid口服、阿司匹林100mgqd口服抗血小板，低分子肝素钙4000Uq12h皮下注射抗凝，瑞舒伐他汀10mgqn口服调脂，美托洛尔缓释片23.75mgqd口服控制心率，依那普利5mgqd口服控制血压，胰岛素泵控制血糖（基础量12U/h，餐前大剂量根据血糖调整）。（四）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，长期规律服药，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服药物治疗，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管疾病史，否认胃溃疡、肝炎、结核等病史。个人史：吸烟40年，每日20支，入院后已戒烟；少量饮酒史，每周1-2次，每次50ml白酒，入院后戒酒。婚姻史：已婚，配偶健康，育有1子1女，均体健。家族史：否认遗传病及传染病史，否认冠心病、高血压家族史。（五）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）心理社会评估患者为退休工人，家庭经济状况良好，配偶及子女对其关心体贴，能提供良好的家庭支持。患者入院后因突发剧烈胸痛及对疾病预后的担忧，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、频繁询问病情，夜间入睡困难。对急性心肌梗死的疾病知识了解较少，对术后康复及用药注意事项认知不足。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉闭塞导致心肌缺血缺氧坏死有关诊断依据：患者入院时主诉胸骨后压榨性疼痛，VAS评分8分，伴大汗、胸闷，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，冠状动脉造影示右冠状动脉近段完全闭塞。（二）心输出量减少与心肌梗死导致心肌收缩力下降有关诊断依据：患者急性下壁心肌梗死，心肌缺血坏死导致心肌收缩功能受损，术后需密切监测心率、血压及心功能指标，警惕心源性休克发生。（三）有便秘的风险与卧床休息、活动量减少、进食粗纤维食物不足、使用吗啡类药物导致肠蠕动减慢有关诊断依据：患者术后需绝对卧床休息，活动量明显减少；吗啡类药物可抑制肠蠕动；患者目前饮食以流质、半流质为主，粗纤维摄入不足。（四）焦虑与突发疾病、担心手术效果及预后有关诊断依据：患者表现为烦躁不安、频繁询问病情，夜间入睡困难，自述对疾病预后感到担忧。（五）知识缺乏：缺乏急性心肌梗死的疾病知识、术后康复及用药注意事项诊断依据：患者对急性心肌梗死的病因、诱发因素、并发症不了解；对术后需长期服用抗血小板药物的重要性及不良反应认知不足；对康复期活动计划、饮食要求不清楚。（六）有出血的风险与使用抗血小板药物（阿司匹林、替格瑞洛）及抗凝药物（低分子肝素）有关诊断依据：患者目前服用阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，皮下注射低分子肝素抗凝，上述药物均有增加出血的风险，需密切观察有无出血倾向。（七）有感染的风险与有创操作（冠状动脉造影及支架植入术）、留置静脉通路有关诊断依据：患者行冠状动脉造影及支架植入术，属于有创操作；留置静脉通路，增加了感染的机会，需注意观察穿刺部位及体温变化。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛：胸痛护理目标：患者胸痛症状在24小时内缓解，VAS评分降至3分以下。护理措施：①持续心电监护，密切观察心率、血压、血氧饱和度变化，每30分钟记录1次，直至病情稳定；②给予吸氧4-6L/min，改善心肌缺氧；③遵医嘱及时准确使用镇痛药物，如吗啡、硝酸酯类药物，用药后30分钟评估疼痛缓解情况；④指导患者卧床休息，避免情绪激动及体力活动，减少心肌耗氧。（二）针对心输出量减少护理目标：患者术后心率维持在60-80次/分，血压维持在110-140/70-90mmHg，无心力衰竭、心源性休克等并发症发生。护理措施：①密切监测生命体征，每1小时测量1次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，记录24小时出入量；②观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等心力衰竭表现；③遵医嘱使用改善心肌收缩力及控制心率、血压的药物，如美托洛尔、依那普利，观察药物疗效及不良反应；④严格控制静脉输液速度，避免过快增加心脏负荷，一般输液速度控制在20-30滴/分。（三）针对有便秘的风险护理目标：患者住院期间保持大便通畅，无便秘发生。护理措施：①评估患者排便习惯，向患者及家属强调床上排便的重要性，避免用力排便；②指导患者进食富含粗纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，每日饮水量保持在1500-2000ml（心功能允许情况下）；③每日顺时针按摩腹部2次，每次15-20分钟，促进肠蠕动；④遵医嘱预防性使用缓泻剂，如乳果糖口服液10mlbid，必要时使用开塞露塞肛。（四）针对焦虑护理目标：患者焦虑情绪在3天内缓解，能积极配合治疗护理，夜间睡眠良好。护理措施：①主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰；②向患者及家属详细解释疾病的病因、治疗方案、手术过程及预后，减轻其担忧；③创造安静舒适的住院环境，保持病房温度适宜、光线柔和，减少外界刺激；④指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松，必要时遵医嘱使用镇静药物，如地西泮2.5mg睡前口服。（五）针对知识缺乏护理目标：患者出院前能掌握急性心肌梗死的疾病知识、术后康复要点及用药注意事项。护理措施：①制定个性化的健康指导计划，采用口头讲解、图文手册、视频等多种方式进行健康宣教；②向患者讲解急性心肌梗死的常见病因、诱发因素（如劳累、情绪激动、吸烟、饮酒等）及并发症（如心力衰竭、心律失常、心源性休克等）；③指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、剂量及常见不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适，替格瑞洛可能导致出血等；④讲解康复期活动计划，如术后第1-3天卧床休息，第4-7天可在床上坐起、床边站立，第2周可在病房内行走等，强调循序渐进；⑤指导患者合理饮食，如低盐（每日＜5g）、低脂（每日脂肪摄入量＜总热量的30%）、低糖饮食，戒烟限酒。（六）针对有出血的风险护理目标：患者住院期间无明显出血倾向，如牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、消化道出血等。护理措施：①密切观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血，尿液、粪便颜色有无异常（如肉眼血尿、黑便），呕吐物有无咖啡样物；②监测凝血功能、血常规，每3天复查1次；③指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增加导致出血；④操作时动作轻柔，避免反复穿刺，按压穿刺部位时间适当延长（静脉穿刺5-10分钟，动脉穿刺15-20分钟）；⑤如出现出血迹象，及时通知医生处理。（七）针对有感染的风险护理目标：患者住院期间无感染发生，体温正常，穿刺部位无红肿、渗液。护理措施：①监测体温变化，每日测量4次体温，直至病情稳定；②严格执行无菌操作，定期更换静脉输液导管及敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛；③保持皮肤清洁干燥，协助患者翻身、擦浴；④指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口；⑤如出现体温升高、穿刺部位异常或其他感染迹象，及时通知医生，遵医嘱使用抗生素。四、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后24小时内）患者入院后立即送入CCU病房，给予心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸等生命体征。入院时血压150/90mmHg，心率88次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度94%，立即给予鼻塞吸氧4L/min，血氧饱和度升至98%。遵医嘱予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，低分子肝素钙4000U皮下注射，吗啡5mg皮下注射。用药后30分钟评估患者胸痛情况，VAS评分降至6分，仍有胸闷感，遵医嘱予硝酸甘油注射液5μg/min静脉泵入，根据胸痛缓解情况调整剂量，逐渐加至10μg/min。密切观察心电图变化，每1小时记录1次，入院后1小时复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高较前无明显变化，遂急诊行冠状动脉造影及支架植入术。术前做好术前准备，如备皮、碘过敏试验、禁食禁水等，向患者及家属告知手术相关事宜，签署手术同意书。术后返回CCU病房，患者神志清楚，诉胸痛明显缓解，VAS评分2分，血压130/80mmHg，心率75次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度99%（吸氧4L/min）。穿刺部位为右桡动脉，压迫止血器压迫，观察穿刺部位无出血、肿胀，右手手指末梢循环良好，皮温正常。术后遵医嘱予替格瑞洛90mgbid口服、阿司匹林100mgqd口服，低分子肝素钙4000Uq12h皮下注射，瑞舒伐他汀10mgqn口服，美托洛尔缓释片23.75mgqd口服，依那普利5mgqd口服。建立24小时出入量记录，患者术后6小时内尿量300ml，液体入量500ml。观察患者无呼吸困难、咳嗽等症状，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。（二）稳定期护理（入院后2-7天）入院后第2天，患者生命体征稳定，血压125/75mmHg，心率70次/分，呼吸18次/分，体温36.7℃。胸痛症状消失，VAS评分0分。遵医嘱将吸氧浓度降至2L/min，血氧饱和度维持在98%以上。指导患者床上活动，如活动四肢、翻身等，避免剧烈活动。患者诉有便意，但未排出，遵医嘱予乳果糖口服液10ml口服，当日下午患者顺利排便1次，为黄色软便。入院后第3天，患者情绪较前稳定，夜间睡眠良好，未使用镇静药物。拆除右桡动脉压迫止血器，穿刺部位无红肿、渗液。开始给予半流质饮食，如小米粥、面条等，指导患者进食低盐、低脂食物，避免辛辣刺激食物。遵医嘱复查血常规、凝血功能、心肌酶谱：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，cTnI0.3ng/ml，CK-MB15U/L，凝血功能正常。入院后第4天，患者可在床上坐起，床边站立，无头晕、乏力等不适。指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，促进肺功能恢复。向患者及家属进行健康宣教，讲解急性心肌梗死的疾病知识及术后用药注意事项，发放健康宣教手册。患者提问关于抗血小板药物服用时长的问题，耐心给予解答，告知需至少服用1年，具体时间遵医嘱。入院后第5-7天，患者逐渐增加活动量，可在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次，无不适症状。饮食过渡至软食，进食富含粗纤维的蔬菜、水果，每日饮水量1500ml左右，保持大便通畅，每日排便1次。监测血糖，使用胰岛素泵控制血糖，空腹血糖维持在6-7mmol/L，餐后2小时血糖维持在8-9mmol/L。密切观察有无出血倾向，患者皮肤黏膜无瘀斑、瘀点，牙龈无出血，尿液、粪便颜色正常。（三）康复期护理（入院后8-14天）入院后第8天，患者活动耐力明显提高，可在病房内行走30分钟，无胸闷、气促等不适。遵医嘱停用低分子肝素钙，继续口服抗血小板药物。复查心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落，T波倒置。复查肝肾功能、电解质正常，血脂较前有所下降：总胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L。入院后第10天，指导患者进行简单的康复训练，如太极拳、缓慢爬楼梯等，强调循序渐进，避免劳累。向患者讲解戒烟的重要性，患者表示已认识到吸烟对疾病的危害，将坚持戒烟。家属表示会给予监督和支持。入院后第12天，患者无任何不适症状，生命体征稳定，各项检查指标基本正常。评估患者对疾病知识的掌握情况，患者能正确说出急性心肌梗死的诱发因素、术后用药的作用及不良反应，了解康复期活动计划和饮食要求。入院后第14天，患者病情稳定，达到出院标准。出院前给予详细的出院指导，包括：①用药指导：按时按量服用药物，不可自行增减剂量或停药，告知药物的不良反应及应对措施；②饮食指导：坚持低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，戒烟限酒；③活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动，可进行散步、打太极等轻度活动，逐渐增加活动量；④复查指导：出院后1周、1个月、3个月复查心电图、心肌酶谱、血脂、肝肾功能等，如有不适及时就诊；⑤心理指导：保持心情舒畅，避免情绪激动和精神紧张。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.急性期护理及时到位：患者入院后立即启动急性心肌梗死急救流程，给予心电监护、吸氧、建立静脉通路、抗血小板、抗凝、镇痛等治疗，为急诊手术争取了时间，有效缓解了患者的胸痛症状。2.病情观察细致全面：密切监测患者的生命体征、心电图、心肌酶谱、凝血功能等指标，及时发现病情变化，如术后密切观察穿刺部位情况，避免了出血、感染等并发症的发生。3.个性化护理措施落实到位：针对患者的焦虑情绪，采取了心理疏导、健康宣教等措施，帮助患者缓解焦虑；针对便秘风险，给予饮食指导、腹部按摩、缓泻剂等，确保患者大便通畅；根据患者的病情恢复情况，制定了循序渐进的活动计划，促进了患者的康复。4.健康宣教形式多样：采用口头讲解