急性阿片类药物中毒个案护理

急性阿片类药物中毒个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，35岁，无业，因“意识不清2小时”于202X年X月X日14:30由家属送至我院急诊科。患者身高172cm，体重62kg，既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史家属代诉，患者2小时前在家中被发现呼之不应，伴呼吸浅慢，无呕吐、抽搐、大小便失禁，家属发现患者床头柜上有海洛因注射器及残留液体，遂紧急拨打120送至我院。急诊途中给予吸氧（氧流量5L/min），经皮血氧饱和度（SpO2）维持在82%-85%。入院时患者仍意识不清，对疼痛刺激仅能出现肢体轻微回缩，无自主语言，呼吸频率缓慢，家属自述患者有5年海洛因吸食史，近期每日吸食量约0.5g，末次吸食时间为入院前4小时。（三）既往史患者有5年海洛因吸食史，曾于202X年因“急性海洛因中毒”在我院急诊科抢救治疗，好转后自行出院，未接受正规戒毒治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；预防接种史不详。（四）身体评估入院时体格检查：体温（T）36.2℃，脉搏（P）58次/分，呼吸（R）10次/分，血压（BP）90/60mmHg。意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分（睁眼反应1分，语言反应2分，运动反应2分），呈浅昏迷状态，呼之不应，对针刺足底仅能出现肢体轻微回缩，无自主活动。瞳孔：双侧瞳孔直径1mm，呈针尖样，对光反射迟钝。呼吸系统：呼吸浅慢，节律不规则，胸廓起伏微弱，双肺听诊可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音；气管居中，无三凹征。循环系统：心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。消化系统：腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（约2次/分）。神经系统：生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。（五）辅助检查血气分析（入院时）：pH7.25，动脉血氧分压（PaO2）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）65mmHg，剩余碱（BE）-3mmol/L，血氧饱和度（SaO2）83%，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。血药浓度检测：入院后1小时送检，海洛因代谢产物吗啡浓度120ng/ml（正常参考值：0ng/ml，中毒浓度≥80ng/ml）。血常规：白细胞计数（WBC）10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（N）75%，红细胞计数（RBC）4.5×10^12/L，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）220×10^9/L，提示轻度感染倾向。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）80U/L（正常参考值：5-40U/L），谷草转氨酶（AST）75U/L（正常参考值：8-40U/L），血肌酐（Cr）110μmol/L（正常参考值：53-106μmol/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常参考值：2.9-8.2mmol/L），提示轻度肝肾功能损伤。电解质：血钾（K+）3.4mmol/L（正常参考值：3.5-5.5mmol/L），血钠（Na+）135mmol/L（正常参考值：137-147mmol/L），血氯（Cl-）98mmol/L（正常参考值：99-110mmol/L），提示低钾、低钠血症。床旁胸片：双肺纹理增粗、模糊，未见明显实变影，心影大小正常，肋膈角清晰。心电图：窦性心动过缓，心率58次/分，未见ST-T段异常改变。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与阿片类药物（海洛因）抑制呼吸中枢，导致呼吸浅慢、肺通气不足及肺换气功能障碍有关；依据：患者呼吸频率10次/分，PaO255mmHg，PaCO265mmHg，SpO283%，双肺闻及少量湿性啰音。（二）急性意识障碍与阿片类药物抑制中枢神经系统，导致大脑皮质功能受损有关；依据：患者呈浅昏迷状态，GCS评分5分，对疼痛刺激反应迟钝，无自主语言。（三）有受伤的风险与意识障碍导致自主活动能力丧失、躁动倾向（清醒过程中可能出现）及感知觉减退有关；依据：患者目前意识不清，无法自主规避危险，且既往有躁动史。（四）知识缺乏与患者及家属对阿片类药物的毒性作用、成瘾危害、戒毒方法及中毒后紧急处理措施认知不足有关；依据：患者有5年吸毒史且未接受正规戒毒治疗，家属入院时无法准确描述患者吸食量及中毒后正确处理方式。（五）潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、压疮肺部感染：与意识障碍导致咳嗽反射减弱、气道分泌物排出不畅及气管插管（可能）有关；依据：患者双肺闻及湿性啰音，血常规提示轻度感染。呼吸衰竭：与呼吸中枢持续抑制导致呼吸功能进一步恶化有关；依据：目前已存在Ⅱ型呼吸衰竭，若药物抑制未解除，可能进展为重度呼吸衰竭。循环衰竭：与药物抑制心血管中枢、外周血管扩张导致血压下降有关；依据：患者目前BP90/60mmHg，四肢末梢凉，毛细血管充盈时间延长。电解质紊乱：与进食障碍、机体代谢紊乱有关；依据：目前已存在低钾、低钠血症。压疮：与意识障碍导致长期卧床、局部皮肤受压有关；依据：患者Braden压疮风险评分12分（中度风险），需长期卧床。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标目标：入院24小时内患者呼吸频率维持在12-20次/分，SpO2≥95%，血气分析pH7.35-7.45，PaO2≥80mmHg，PaCO235-45mmHg；48小时内双肺湿性啰音消失。计划：①立即实施气道管理，保持气道通畅；②给予氧疗或机械通气支持；③遵医嘱使用阿片受体拮抗剂（纳洛酮）逆转呼吸抑制；④每1-2小时监测呼吸频率、节律及SpO2，每12小时复查血气分析；⑤观察肺部啰音变化，及时清理气道分泌物。（二）急性意识障碍护理计划与目标目标：入院48小时内患者意识状态逐渐改善，GCS评分提升至12分以上；72小时内患者清醒，能准确回答简单问题（如姓名、年龄）。计划：①每小时采用GCS评分评估意识状态，记录睁眼、语言及运动反应；②密切观察瞳孔大小、对光反射变化（每30分钟1次）；③遵医嘱维持纳洛酮有效血药浓度，促进意识恢复；④保持病室安静，避免声光刺激，为意识恢复创造良好环境。（三）有受伤的风险护理计划与目标目标：住院期间患者无坠床、误吸、皮肤擦伤等意外伤害发生。计划：①给予床栏防护，双侧床栏拉起并固定，床头放置“防坠床”警示标识；②意识障碍期间取去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸；③若出现躁动，遵医嘱使用约束带（松紧以伸入一指为宜），每2小时放松1次并观察约束部位皮肤；④病室地面保持干燥，清除障碍物，避免患者清醒后活动时跌倒。（四）知识缺乏护理计划与目标目标：患者清醒后72小时内，能复述阿片类药物的中毒危害及戒毒的重要性；家属能掌握中毒后的紧急处理措施（如拨打120、保持气道通畅）。计划：①患者清醒后，采用通俗语言讲解海洛因的毒性作用及成瘾机制；②向患者介绍正规戒毒机构及治疗流程，提供戒毒咨询电话；③为家属发放健康宣教手册，演示中毒后紧急处理操作（如头偏一侧、清除口腔分泌物）；④出院前组织患者及家属进行知识问答，强化认知。（五）潜在并发症护理计划与目标肺部感染：目标为住院期间无肺部感染发生（血常规WBC及N正常，双肺无啰音）；计划为每2小时翻身拍背1次，气管插管期间给予气道湿化（湿化器温度37-38℃），每日2次口腔护理。呼吸衰竭/循环衰竭：目标为生命体征稳定（R12-20次/分，BP90-139/60-89mmHg）；计划为持续心电监护，每15-30分钟记录生命体征，发现异常立即报告医生。电解质紊乱：目标为入院48小时内血钾、血钠恢复正常；计划为遵医嘱静脉补钾（浓度≤0.3%），监测尿量（≥30ml/h），每24小时复查电解质。压疮：目标为住院期间无压疮发生（皮肤完整，无红肿、破损）；计划为使用气垫床，每2小时翻身1次，观察骨隆突部位皮肤（每日2次），保持皮肤清洁干燥。四、护理过程与干预措施（一）紧急救护干预（入院后1小时内）气道与呼吸管理：患者入院后立即取去枕平卧位，头偏向左侧，抬起下颌，用12号吸痰管清除口腔及气道分泌物（吸痰压力-80至-120mmHg，每次吸痰时间≤15秒），共吸出淡黄色分泌物约5ml。给予高浓度吸氧（氧流量8L/min），监测SpO2仍维持在85%以下，呼吸频率8-10次/分，遵医嘱立即行气管插管术：选用7.5号气管导管，经口插入，插管深度23cm，气囊充气5ml，连接呼吸机辅助通气。呼吸机模式设定为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），参数为潮气量500ml（8ml/kg）、呼吸频率14次/分、吸入氧浓度（FiO2）60%、呼气末正压（PEEP）5cmH2O。插管后听诊双肺呼吸音对称，床旁胸片显示导管尖端位于隆突上2cm，确认插管位置正确。解毒药物应用：遵医嘱给予纳洛酮0.8mg+生理盐水10ml缓慢静脉推注（推注时间5分钟），推注后15分钟复查：呼吸频率升至16次/分，SpO292%，GCS评分7分（E2V2M3），双侧瞳孔直径扩大至2mm，对光反射较前灵敏。30分钟后患者呼吸频率降至12次/分，SpO289%，遵医嘱将纳洛酮2mg加入生理盐水50ml中，以5ml/h（0.2mg/h）速度静脉泵入，维持有效血药浓度。循环支持与电解质纠正：因患者BP90/60mmHg，四肢末梢凉，遵医嘱静脉输注复方氯化钠注射液500ml，输注速度50滴/分；针对低钾血症（K+3.4mmol/L），给予5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注（浓度0.3%），速度40滴/分，输注期间监测尿量（每小时1次），确保尿量≥30ml/h。（二）病情监测干预（入院后24小时内）生命体征监测：入院前6小时每15分钟记录T、P、R、BP一次，6-24小时每30分钟记录一次。入院2小时后，患者P升至65次/分，R18次/分，BP95/65mmHg，SpO296%；12小时后，生命体征稳定（T36.5℃，P70次/分，R16次/分，BP100/70mmHg，SpO298%），遵医嘱将纳洛酮泵速调整为2ml/h（0.08mg/h），FiO2降至40%。意识与瞳孔监测：每小时评估GCS评分，每30分钟观察瞳孔。入院6小时，GCS评分升至9分（E3V2M4），瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；12小时后GCS评分11分（E3V3M5），患者能缓慢睁眼，对呼唤有应答（仅能说“嗯”）；24小时后GCS评分13分，能准确回答姓名、年龄。实验室指标监测：入院12小时复查血气分析：pH7.38，PaO290mmHg，PaCO245mmHg，BE-1mmol/L，血气指标恢复正常；24小时复查血常规：WBC9.0×10^9/L，N70%；电解质：K+3.8mmol/L，Na+138mmol/L；肝肾功能：ALT65U/L，AST60U/L，Cr100μmol/L，指标均较入院时改善。（三）安全护理干预（住院全程）防坠床与防误吸：患者意识障碍期间，双侧床栏持续拉起，家属24小时陪护；每日检查床栏固定情况，确保无松动。取头偏一侧卧位，每次吸痰前评估气道分泌物量，避免分泌物堵塞气道导致误吸；入院后48小时内无呕吐、误吸发生。躁动期护理：入院18小时，患者意识逐渐清醒但出现躁动（试图拔除气管导管），遵医嘱使用约束带约束双上肢（腕部），约束带外垫软布，每2小时放松1次（每次15分钟），观察约束部位皮肤（无发红、破损）。同时给予镇静沟通，告知患者插管目的，躁动症状逐渐缓解，24小时后遵医嘱解除约束。环境安全：病室温度维持在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和；地面每日用含氯消毒剂擦拭2次，保持干燥；床旁柜上仅放置水杯、呼叫器等必需品，清除尖锐物品（如剪刀、笔），避免意外伤害。（四）营养支持干预静脉营养（入院后前24小时）：因患者意识障碍无法进食，遵医嘱给予静脉营养支持：复方氨基酸注射液250ml（输注时间4小时）、脂肪乳注射液250ml（输注时间6小时），每日1次，补充热量及蛋白质，输注期间观察有无恶心、呕吐等不良反应（无异常）。肠内营养（入院24小时后）：患者GCS评分13分，能配合进食，遵医嘱拔除胃管（若前期留置），首次给予温米汤50ml口服，观察无呛咳后，逐渐增加至每次100ml，每日6次；入院48小时后过渡至稀粥、软面条等半流质饮食，每日热量供给1600kcal，蛋白质60g（1.0g/kg），同时补充维生素C（100mg/日）及B族维生素，进食后无腹胀、腹泻。（五）心理护理干预患者心理疏导：患者清醒后（入院36小时），护士主动与患者沟通，患者表示“后悔吸毒，担心家人不原谅，害怕以后戒不掉”，存在焦虑、抑郁情绪。护士采用倾听、共情技巧，肯定患者主动就医的行为，讲解“中毒可治愈，戒毒有希望”，分享成功戒毒案例；邀请心理医生进行心理评估（SCL-90量表评分：焦虑2.3分，抑郁2.1分，轻度异常），给予每周2次心理疏导，指导患者通过深呼吸、渐进式肌肉放松缓解焦虑。家属支持：与患者妻子沟通，告知其“指责会加重患者心理负担，支持才是戒毒关键”，鼓励家属多陪伴、多鼓励患者；组织家属参与“成瘾患者家庭支持”讲座，学习如何帮助患者规避吸毒诱因，家属表示愿意配合患者戒毒。（六）并发症预防干预肺部感染预防：每2小时协助患者翻身1次（左侧卧→平卧→右侧卧），翻身时由下向上、由外向内拍背（力度适中，每次5-10分钟）；气管插管期间，每日更换呼吸机湿化器蒸馏水，每周更换呼吸机管路；每日用生理盐水棉球进行口腔护理2次（擦拭牙齿、牙龈、舌面），预防口腔细菌定植。患者住院期间血常规正常，双肺啰音消失，无肺部感染。压疮预防：使用气垫床（充气压力25mmHg），每2小时翻身1次，记录翻身时间及体位；每日用温水擦拭患者皮肤（避免使用肥皂），出汗后及时更换床单、衣物；骶尾部、足跟部垫软枕，减少局部受压；住院期间患者皮肤完整，Braden评分升至18分（无风险）。电解质与肝肾功能监测：遵医嘱继续补钾至血钾3.8mmol/L后停用，每日记录尿量（1500-2000ml/日）；每3日复查肝肾功能，入院72小时ALT55U/L，AST45U/L，Cr95μmol/L，逐渐恢复正常。五、护理反思与改进（一）护理工作反思优点：①紧急救护及时有效，入院后10分钟内完成气道清理、吸氧，30分钟内实施气管插管及纳洛酮应用，迅速改善呼吸与循环功能；②病情监测全面，通过“生命体征+意识+实验室指标”多维度