急性氨气中毒气道损伤个案护理

急性氨气中毒气道损伤个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男，45岁，环卫工人，已婚，育有1子，户籍地为XX省XX市，现居住于XX市XX区。既往体健，无慢性支气管炎、哮喘、高血压、糖尿病等基础疾病史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史随当地计划进行。患者日常作息规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好，家庭关系和睦，经济状况稳定，医保类型为城镇职工基本医疗保险。（二）发病经过患者于202X年X月X日上午8时30分，在XX市XX区垃圾中转站执行垃圾清运作业时，因氨气储罐阀门老化突发泄漏，现场弥漫大量刺激性白色烟雾。患者未佩戴专业防护用具，吸入高浓度氨气约5分钟后，立即出现咽部灼痛、剧烈呛咳，伴流涕、流泪，随后出现胸闷、气促，活动后症状加重，无头晕、头痛、恶心、呕吐及意识障碍。同事发现后，立即协助其撤离至上风处，并用清水为其冲洗面部及口鼻，同时拨打120急救电话。上午9时10分，患者被送至我院急诊，急诊完善血常规、血气分析、胸部CT等检查后，以“急性氨气中毒（中度）、急性气道损伤、肺部感染”收入呼吸内科病房，入院时间为上午10时20分。（三）入院评估生命体征：入院时体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（鼻导管吸氧3L/min条件下）。症状与体征：患者神志清楚，精神萎靡，对答切题，查体合作。口唇轻度发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽部黏膜充血水肿明显，可见散在点状充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤减弱，双肺呼吸音粗，可闻及双肺中下部散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（1）血常规（入院时急查）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比8.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10⁹/L，提示细菌感染。（2）血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）48mmHg，剩余碱（BE）-3.2mmol/L，碳酸氢根（HCO₃⁻）21.5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、轻度代谢性酸中毒。（3）胸部CT（入院时）：双肺下叶可见斑片状模糊渗出影，边界不清，肺纹理增粗、紊乱，提示急性肺水肿改变，无胸腔积液及气胸征象。（4）喉镜检查（入院后2小时）：喉黏膜弥漫性充血水肿，声门下黏膜轻度糜烂，黏膜表面可见少量黏液附着，无明显气道狭窄及溃疡形成。（5）肝肾功能及电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，血尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，各项指标均在正常参考范围内，提示肝肾功能未受明显损伤，电解质平衡。（6）心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶220U/L，均正常，排除心肌损伤。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与氨气刺激导致气道黏膜损伤、肺间质水肿、肺部感染，引起肺通气及换气功能障碍有关。依据：患者入院时SpO₂88%（吸氧3L/min），PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，伴胸闷、气促，双肺闻及湿性啰音，胸部CT示双肺渗出影。（二）清理呼吸道无效与气道黏膜受氨气灼伤后分泌物增多、痰液粘稠，咳嗽反射减弱，排痰能力下降有关。依据：患者入院时咳嗽频繁，咳白色泡沫痰，量约50ml/24h，痰液粘稠不易咳出，双肺闻及湿性啰音。（三）急性疼痛（咽痛）与高浓度氨气灼伤咽部黏膜，导致黏膜充血、水肿有关。依据：患者自述咽部灼痛，数字疼痛评分法（NRS）评分6分，查体见咽部黏膜充血水肿。（四）焦虑与突发急性中毒、病情进展快，担心治疗效果及预后，害怕影响工作与家庭生活有关。依据：患者入院时精神萎靡，表情紧张，主动询问“我这病能治好吗？会不会留下后遗症？”，焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。（五）知识缺乏与患者及家属缺乏急性氨气中毒的致病机制、应急处理措施、治疗期间护理要点及职业防护知识有关。依据：患者作业时未佩戴防护用具，氨气泄漏后未采取正确自救措施，家属询问“以后再遇到这种情况该怎么办？”“出院后需要注意什么？”。（六）有皮肤完整性受损的风险与患者发热导致出汗增多、卧床休息时局部皮肤长期受压，且气道分泌物可能污染皮肤有关。依据：患者入院时体温38.2℃，出汗较多，需长期卧床休息，骶尾部、足跟等部位存在受压风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）呼吸功能：患者生命体征平稳，体温降至37.5℃以下，脉搏80-100次/分，呼吸20-24次/分，血压维持在120-140/80-90mmHg，SpO₂维持在95%以上（吸氧浓度≤40%），血气分析示PaO₂≥80mmHg，PaCO₂恢复至35-45mmHg，pH接近正常范围。呼吸道通畅：患者能掌握有效咳嗽方法，痰液排出顺畅，痰液量减少至20ml/24h以下，痰液由粘稠转为稀薄，双肺湿性啰音明显减少或消失。疼痛缓解：患者咽痛症状减轻，NRS评分≤3分，能正常进食温凉流质饮食。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理操作。安全防护：患者及家属能复述急性氨气中毒的应急处理要点（如撤离、防护、就医），患者能正确演示简单防护动作（如用湿毛巾捂口鼻）。（二）长期目标（入院1-2周，出院前）病情恢复：患者气道黏膜损伤修复，肺部感染控制，停用氧疗后SpO₂≥95%，胸部CT示双肺渗出影完全吸收，血常规、血气分析指标恢复正常。自我护理：患者能独立完成有效咳嗽、正确饮食及日常活动，无咽痛、胸闷、气促等不适症状。知识掌握：患者及家属能全面掌握急性氨气中毒的职业防护知识（如防护用具佩戴、储罐检查）、康复期护理要点（如饮食、休息、复查），患者能熟练演示应急处理流程。无并发症：患者住院期间无肺部感染加重、气道狭窄、皮肤压疮等并发症发生，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧3L/min，密切监测SpO₂变化，每30分钟记录1次。因患者SpO₂持续在88%-90%，且伴胸闷加重，遵医嘱于入院后1小时改为面罩吸氧（氧浓度35%，流量5L/min），告知患者及家属面罩吸氧的目的是提高氧供，避免自行摘除或调整流量。每日更换鼻导管/面罩，保持清洁，观察患者面部皮肤情况，避免面罩压迫导致皮肤损伤。入院后24小时，患者SpO₂升至95%-97%，胸闷症状缓解，调整为面罩吸氧4L/min（氧浓度32%）；入院第3天，患者SpO₂维持在96%以上，改为鼻导管吸氧2L/min，逐步降低氧疗强度。呼吸功能监测：每小时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂），记录于护理记录单；每日复查血气分析，对比指标变化，评估呼吸功能改善情况。入院第2天，患者血气分析示pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-1.0mmol/L，提示呼吸功能明显改善；入院第5天，患者停用氧疗后SpO₂96%，血气分析指标恢复正常，停止氧疗监测。体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），此体位可减轻肺部淤血，改善通气，缓解胸闷症状。每2小时协助患者调整体位1次，避免长期卧床导致肺淤血加重。告知患者卧床期间可进行缓慢深呼吸训练，每次5-10分钟，每日3次，促进肺扩张，改善换气功能。环境管理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免干燥空气刺激气道。每日开窗通风2次，每次30分钟，病室每日用紫外线消毒1次（每次60分钟，消毒时遮挡患者），减少空气中细菌滋生，预防肺部感染加重。（二）清理呼吸道无效的护理干预气道湿化护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液2.5ml，每日3次，每次15-20分钟。雾化前向患者解释操作目的，指导患者用口深吸气、鼻呼气，保证药物充分到达气道。雾化后协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部（力度以患者不感到疼痛为宜），促进痰液松动排出。使用加温湿化器连接吸氧装置，将湿化温度控制在37-38℃，湿度100%，避免气道干燥加重黏膜损伤，每日更换湿化液（无菌生理盐水），每周更换湿化器，防止细菌污染。入院第1天，因湿化器温度设置过低（32℃），患者痰液仍粘稠，调整温度至37℃后，痰液逐渐变稀。有效排痰指导：向患者示范有效咳嗽方法：深吸气后屏气3-5秒，使气体在肺部充分分布，然后用力咳嗽2-3次，将痰液从气道深处咳出。每2小时指导患者进行有效咳嗽训练1次，若患者咳嗽无力，协助其按压胸骨上窝，刺激咳嗽反射。入院第1天，患者咳出白色泡沫痰约50ml；第2天，痰液转为淡黄色粘痰，量约30ml；第3天，痰液量减少至15ml，颜色转为白色稀痰，双肺湿性啰音明显减少。吸痰护理：备好吸痰用物（吸痰管、负压吸引器、无菌生理盐水），若患者出现痰液堵塞气道表现（如呼吸急促、SpO₂下降、喉部痰鸣音），立即配合医生进行吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰时严格执行无菌操作，选用型号合适的吸痰管（成人12-14F），插入深度为15-20cm，动作轻柔缓慢，避免过度刺激气道黏膜，吸痰时间不超过15秒，每次吸痰间隔至少3分钟。吸痰后再次给予高浓度吸氧，观察患者生命体征及痰液情况，记录痰液颜色、性质、量。患者住院期间共吸痰2次，均顺利排出痰液，未出现气道损伤。用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（每12小时1次）抗感染，注射用氨溴索30mg静脉滴注（每日2次）化痰。静脉穿刺时选择粗直血管，避免反复穿刺，滴注过程中控制滴速（头孢哌酮舒巴坦钠滴速40滴/分，氨溴索滴速30滴/分），观察患者有无药物不良反应（如皮疹、恶心、呕吐）。每日查看穿刺部位皮肤，若出现红肿、疼痛，及时更换穿刺部位并给予硫酸镁湿敷。患者住院期间未出现药物不良反应，用药第7天，复查血常规示白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.5%，提示感染控制。（三）急性疼痛（咽痛）的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法评估患者咽痛程度，入院时评分6分，之后每4小时评估1次，记录疼痛变化。告知患者若疼痛加重，可随时按压呼叫器告知医护人员，以便及时处理。药物止痛：遵医嘱给予西瓜霜含片含服（每日4次，每次1片），缓解咽部黏膜充血水肿；当NRS评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次）。用药前询问患者有无药物过敏史，用药后30分钟复评疼痛评分。入院第1次给予布洛芬后30分钟，患者NRS评分降至3分；第2天，患者咽痛明显缓解，NRS评分2分，停用布洛芬，继续使用西瓜霜含片；第4天，患者咽痛症状消失，NRS评分0分，停用西瓜霜含片。饮食护理：指导患者进食温凉、清淡、易消化的流质或半流质饮食，如小米粥、牛奶、藕粉、果汁（常温）等，避免辛辣、过热（温度＞40℃）、过硬食物，减少咽部刺激。每日饮水量控制在1500-2000ml，以保持咽部湿润，促进黏膜修复。协助患者进食时动作轻柔，避免食物触碰咽部引起疼痛，若患者进食困难，可给予肠内营养制剂（如瑞素）口服，保证营养摄入。口腔护理：每日用生理盐水为患者进行口腔护理2次（早晚各1次），操作时动作轻柔，用压舌板轻轻撑开口腔，避免触碰咽部，观察咽部黏膜恢复情况。告知患者饭后用温水漱口，保持口腔清洁，减少细菌滋生，预防口腔感染加重咽痛。入院第5天，患者咽部黏膜充血水肿明显减轻，无点状充血。（四）焦虑的护理干预心理评估：每日与患者沟通30-60分钟，采用倾听、提问的方式了解其心理状态，记录焦虑情绪变化。入院时患者主要担忧病情预后及工作，告知患者目前治疗方案成熟，多数中度氨气中毒患者经及时治疗后可完全康复，无明显后遗症，减轻其顾虑。信息支持：用通俗易懂的语言向患者解释急性氨气中毒的发病机制、治疗流程（如氧疗、雾化、用药）及预期疗程（一般2周左右），每日向患者反馈病情改善情况（如“今天你的体温正常了，SpO₂也稳定在96%以上，恢复得很好”），增强其治疗信心。向患者介绍同病房康复案例（如“上周有位和你情况相似的患者，治疗10天后就顺利出院了”），邀请康复患者与患者交流，分享治疗经验，减轻其孤独感。情感支持：鼓励患者家属多陪伴患者，每日探视时间（15:00-17:00）协助家属与患者沟通，了解患者需求（如更换衣物、购买生活用品），让患者感受到家庭支持。护士在护理操作时保持态度温和，操作前向患者解释操作目的及过程，操作中给予安慰（如“可能会有点不舒服，忍一下就好”），操作后询问患者感受，建立信任关系。入院第3天，患者SAS评分降至50分，自述“现在不那么担心了，会好好配合治疗”；第7天，SAS评分降至40分，焦虑情绪基本缓解。放松训练：指导患者进行简单的放松训练，如缓慢深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒）、渐进式肌肉放松（从手部开始，依次放松手臂、肩部、躯干、腿部肌肉），每次训练10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。患者住院期间睡眠质量逐渐改善，入院第1天夜间觉醒3次，第5天夜间仅觉醒1次。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属讲解急性氨气中毒的致病原因（氨气为碱性刺激性气体，吸入后灼伤气道黏膜）、临床表现（咽痛、咳嗽、胸闷等）及治疗措施，告知患者及时治疗的重要性，避免因延误治疗导致病情加重。发放《急性氨气中毒健康手册》，手册包含疾病知识、治疗流程、护理要点等内容，便于患者及家属随时查阅。应急处理宣教：针对患者职业特点，模拟氨气泄漏场景，指导患者及家属应急处理流程：①立即撤离：发现氨气泄漏后，迅速向逆风方向撤离，避免继续吸入有毒气体；②个人防护：撤离时用湿毛巾（或衣物）捂住口鼻，减少氨气吸入；③及时就医：出现不适症状后，立即前往就近医院就诊，并告知医生吸入氨气的浓度、时间及症状，便于医生准确诊断。让患者及家属进行模拟操作，护士在旁指导，直至其熟练掌握。职业防护宣教：向患者讲解工作中氨气储罐的日常检查方法（如检查阀门是否松动、有无泄漏痕迹），告知患者作业时必须佩戴专业防护用具（如防毒面具、防护口罩），定期更换防护用具滤毒盒（一般每3个月更换1次），避免防护失效。联系患者工作单位，建议单位定期组织职业防护培训，加强储罐维护，减少泄漏风险。康复期宣教：告知患者出院后注意休息，避免劳累（1个月内避免重体力劳动），避免受凉，预防呼吸道感染；饮食上加强营养，多吃富含蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉）、维生素（新鲜蔬菜、水果）的食物，促进身体康复；出院后1周、2周分别复查胸部CT、血常规，观察肺部恢复情况，如有咽痛、咳嗽、胸闷等不适，及时就医。为患者建立康复档案，记录出院后复查情况及健康状况，定期电话随访（出院后1周、2周、1个月），解答患者疑问。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预压疮预防护理：为患者使用气垫床，降低局部皮肤压力；每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤，翻身前后观察骶尾部、足跟、肩胛部等易受压部位皮肤情况，记录皮肤颜色、温度及完整性。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水为患者擦浴1次，擦浴时动作轻柔，避免用力擦拭，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。衣物与床单位护理：为患者更换宽松、柔软、透气的棉质衣物，每日更换1次，若衣物被汗液、痰液污染，及时更换。保持床单位清洁、平整、干燥，每日更换床单、被套，避免床单褶皱、碎屑刺激皮肤。营养支持：保证患者营养摄入，每日评估患者饮食情况，若患者进食量不足，及时与医生沟通，调整饮食方案（如增加餐次、补充营养制剂），避免因营养不良导致皮肤修复能力下降。患者住院期间体重无明显下降，皮肤保持完整，未发生压疮。五、护理反思与改进（一）护理成功之处呼吸功能支持及时有效：入院后根据患者SpO₂及血气分析结果，及时调整氧疗方式（鼻导管→面罩）及参数，有效改善了患者气体交换功能，未出现呼吸衰竭加重情况。通过密切监测呼吸功能指标，及时发现病情变化，为治疗方案调整提供了依据，患者住院期间呼吸功能逐步恢复，顺利停用氧疗。气道护理措施到位：通过雾化吸入、加温湿化、有效排痰、吸痰等护理措施，患者痰液排出顺畅，气道保持通畅，双肺湿性啰音逐渐消失，肺部感染得到有效控制，未发生气道堵塞、狭窄等并发症。用药护理严格规范，患者未出现药物不良反应，保证了治疗效果。疼痛与心理护理效果显著：通过药物干预与非药物措施（饮食护理、口腔护理），患者咽痛症状快速缓解，NRS评分从6分降至0分，能正常进食。心理护理通过信息支持、情感支持、放松训练等方式，有效缓解了患者焦虑情绪，SAS评分从65分降至40分，患者治疗依从性良好。健康教育实用性强：针对患者职业特点，采用“讲解+演示+模拟操作”的方式进行健康教育，患者及家属能熟练掌握应急处理、职业防护及康复期护理知识，为患者出院后自我护理及职业安全提供了保障。（二）护理不足之处气道湿化参数调整不及时：入院第1天，因未及时根据患者痰液粘稠度调整湿化器温度（初始设置32℃，低于标准37-38℃），导致患者痰液仍粘稠，增加了排痰难度。虽然后期调整温度后痰液变稀，但反映出护士对气道湿化参数与痰液性状的关联性认识不足，参数调整缺乏主动性。健康教育深度不足：在职业防护宣教中，仅向患者讲解了防护用具佩戴方法，但未针对患者工作中储罐检查的具体细节（如检查频率、检查工具使用）进行详细指导，导致患者出院前仍对储罐日常检查存在疑问。应急处理模拟操作时，未考虑到患者可能在夜间或恶劣天气（如雨天）遇到泄漏，未针对特殊场景进行指导。家属参与护理程度低：护理过程中更多关注患者病情护理，与家属沟通较少，未充分调动家属参与护理的积极性。家属虽能配合探视，但对患者康复期护理要点（如饮食搭配、活动强度）掌握不充分，出院后可能无法有效协助患者康复。护理记录完整性不足：部分护理记录（如雾化吸入后患者痰液变化、放松训练后患者睡眠改善情况）记录不够详细，仅记录“痰液减少”“睡眠好转”，未注明具体数值（如痰液量从50ml降至30ml），影响护理效果评估的准确性。（三）护理改进措施优化气道湿化护理流程