压力性损伤的评估

压力性损伤的评估演讲人：日期:目录CATALOGUE02临床表现评估03损伤分级诊断04风险评估工具05记录规范06管理流程01评估前准备01评估前准备PART确保评估环境具备独立空间，避免外界干扰，调节室温至22-26℃以维持患者体温稳定，同时提供柔和的照明以减少患者紧张情绪。适宜环境准备隐私保护与舒适性严格执行手卫生及环境消毒，使用一次性床单或消毒垫，配备快速手消毒剂及医疗废物专用容器，降低交叉感染风险。感染控制措施提前向患者解释评估流程，必要时安排家属或心理辅导人员在场，缓解患者因创伤回忆可能引发的焦虑或抵触情绪。心理支持准备标准化量表选择备齐便携式超声仪（检测深部组织损伤）、红外测温仪（评估局部血供）及采血工具（检测炎症标志物如CRP或白细胞计数）。影像与实验室设备数字化记录系统采用电子病历系统或专用APP实时记录伤口尺寸、颜色、渗出液性质（浆液性、血性或脓性），确保数据可追溯与分析。根据患者创伤类型（如烧伤、手术伤口或慢性溃疡）准备针对性工具，如Braden量表（预测压疮风险）、PUSH工具（监测伤口愈合进展）或视觉模拟疼痛评分（VAS）。专用评估工具准备患者体位与暴露体位调整原则依据损伤部位选择侧卧、俯卧或坐位，使用减压垫或体位固定器分散压力，避免评估过程中加重损伤（如脊髓损伤患者需保持轴线翻身）。渐进式暴露策略分阶段暴露创伤区域，先覆盖非评估部位以维持患者尊严，对粘连敷料采用生理盐水浸润后轻柔移除，减少二次损伤风险。动态观察与记录在体位变换时观察受压区皮肤反应（如苍白或充血），结合压力分布传感垫量化压力值，记录缺血再灌注后的颜色恢复时间。02临床表现评估PART皮肤视诊要点1234颜色变化观察重点关注受压区域皮肤是否出现红斑、紫绀或苍白，持续性非苍白性红斑可能提示早期缺血性损伤，而暗紫色或黑色可能表明深层组织坏死。检查表皮是否完整，有无水疱、糜烂或溃疡形成，尤其注意骨突部位（如骶尾、足跟）的皮肤破损情况。完整性检查渗出物评估观察创面有无浆液性、血性或脓性渗出，渗出量及性质可反映感染风险或组织修复状态。周围皮肤状态评估损伤边缘是否清晰，周围皮肤有无浸渍、水肿或硬化，这些表现可能影响愈合进程。局部触诊特征温度差异检测通过触诊对比损伤区域与周围正常皮肤的温度，局部发热可能提示感染，而温度降低可能提示血液循环障碍。02040301疼痛反应评估轻压创面及周围组织，询问患者疼痛程度（使用疼痛评分工具），无痛性溃疡可能提示神经损伤或组织坏死。组织硬度判断硬结或硬化区域可能表明深层组织损伤（如深部压力性溃疡），而波动感则提示脓液积聚需引流。毛细血管再充盈测试按压皮肤后观察颜色恢复时间，超过3秒可能提示微循环障碍，需警惕组织缺血风险。创面测量方法使用无菌尺测量创面长、宽及深度（以厘米为单位），深度测量需探及创面最深处，并记录有无窦道或潜行。规则创面可采用长×宽公式，不规则创面建议使用透明网格纸覆盖描摹或数字成像技术进行精确测算。定期拍照并对比创面缩小比例、肉芽组织覆盖率及上皮化程度，量化评估干预措施的有效性。三维尺寸记录面积计算方式愈合进展追踪03损伤分级诊断PART国际分级标准应用NPUAP/EPUAP分级系统动态评估工具使用Shea分级体系依据组织损伤深度分为Ⅰ至Ⅳ期及不可分期、深部组织损伤期，Ⅰ期表现为非苍白性红斑，Ⅳ期则暴露骨骼/肌腱，需结合影像学确认深层坏死范围。强调创面解剖层次与临床干预关联性，如Ⅲ级需清创并评估筋膜受累情况，适用于手术方案制定。采用Bates-Jensen量表量化渗液、边缘性状等13项参数，实现跨机构数据可比性，尤其适用于慢性伤口追踪。需鉴别摩擦力导致的浅表溃疡（表皮剥脱伴少量渗液）与真性压力性损伤（皮下脂肪可见淤血或硬化），后者常伴周围皮肤温度降低。骶尾部与坐骨结节区如鼻胃管压迫鼻翼、血氧探头致指端缺血，表现为边界清晰的几何形皮损，需排除接触性皮炎（伴瘙痒/丘疹）。医疗器械相关损伤合并糖尿病者需行踝肱指数（ABI）检测，区分动脉性溃疡（边缘规整、足背动脉搏动消失）与压力性损伤。足跟部缺血性改变特殊部位鉴别要点合并感染征象识别局部炎症标志创面出现脓性分泌物伴恶臭，周围皮肤呈现蜂窝织炎样改变（发热、压痛），需行革兰染色及细菌培养明确病原体。全身性感染指征采用荧光原位杂交（FISH）或共聚焦显微镜识别创面生物膜，其存在将导致抗生素渗透障碍，需机械清创联合局部抗菌敷料。体温>38.5℃、白细胞计数骤升或降钙素原（PCT）>0.5ng/ml，提示可能进展为败血症，需紧急血培养并广谱抗生素覆盖。生物膜检测技术04风险评估工具PARTBraden量表解析Braden量表通过评估个体对压力源的感知能力来判断PTSD风险，包括对创伤事件的认知反应和情绪调节能力，分数越低表明感知能力受损越严重。感知能力评估该部分评估个体在创伤后的日常活动能力和身体移动性，活动受限可能加剧PTSD症状，如回避行为和情绪麻木。活动与移动能力量表关注个体的饮食和营养摄入情况，营养不良可能影响神经递质平衡，进而加重PTSD的生理和心理症状。营养状况分析评估外部环境对个体的压力影响，包括社会支持和人际关系等，缺乏支持系统会显著增加PTSD的发病风险。摩擦与剪切力Norton量表应用Norton量表从生理角度评估PTSD风险，包括睡眠质量、食欲变化和慢性疼痛等躯体化症状，这些指标可预测PTSD的严重程度。身体状况评分量表包含对情绪波动、焦虑水平和抑郁症状的测评，这些心理因素与PTSD的核心症状如闪回和过度警觉密切相关。虽然主要针对生理指标，但该部分也能间接反映PTSD患者的自主神经紊乱情况，如肠胃功能失调等应激反应。心理状态评估评估个体在创伤后的社会功能恢复情况，包括工作能力和日常社交表现，功能受损程度可反映PTSD的慢性化趋势。活动能力测量01020403失禁情况记录虽然主要用于压疮风险评估，但皮肤作为最大器官，其应激反应（如荨麻疹）可反映PTSD患者的神经内分泌失调程度。皮肤状况评估量表包含性别特异性指标，女性在创伤后更易出现PTSD，这与激素水平和社会文化因素导致的应对方式差异有关。性别差异分析01020304Waterlow量表特别关注年龄对PTSD易感性的影响，老年创伤患者由于生理机能下降，更易发展出复杂的PTSD症状群。年龄因素考量系统评估精神类药物使用情况，包括抗抑郁药和镇静剂，这些药物管理不当可能加剧PTSD的症状波动。药物使用记录Waterlow量表要点05记录规范PART标准化描述术语根据国际NPUAP/EPUAP分类标准，需明确使用1期（非苍白性红斑）、2期（部分皮层缺失）、3期（全层皮肤缺失）、4期（全层组织缺失）等术语，避免模糊描述如“浅表溃疡”或“深部伤口”。损伤分期术语需精确记录损伤发生的解剖位置（如骶骨、足跟、坐骨结节），并采用医学标准解剖学方位词（如左侧、右侧、中线）辅助定位。解剖位置标注规范记录渗出液性质（浆液性、血性、脓性）、量（少量/中量/大量）及气味（无味、腐臭味），使用统一量表（如BWAT量表）进行量化评估。渗出物特征描述影像记录要求时间戳与患者标识每张影像必须包含拍摄日期、时间及患者ID水印，确保数据可追溯且符合隐私保护法规。光照与背景控制需在均匀白光下拍摄，避免阴影干扰，背景应使用纯色（建议蓝色或绿色）以突出损伤区域。拍摄角度与比例尺要求采用90度垂直拍摄损伤部位，并在画面中放置标准化比例尺（如厘米尺），确保图像无畸变且可进行尺寸测量。动态对比方法定期评估频率对于高风险患者（如长期卧床者），需每48小时进行一次损伤评估，并建立时间序列对比图以观察进展或愈合趋势。量化工具应用采用数字化工具（如3D伤口成像系统）记录损伤面积、深度及体积变化，生成百分比愈合率报告。多参数综合对比结合组织颜色（红/黄/黑）、边缘状态（卷边/潜行）及疼痛评分（VAS量表）进行多维动态分析，避免单一指标误判。06管理流程PART高风险预警机制采用国际通用的评估量表（如Braden量表、Norton量表）对患者进行周期性筛查，重点关注高龄、长期卧床、营养不良等高危人群，量化压疮风险等级。标准化筛查工具应用动态监测与电子化预警分级干预预案通过医院信息系统实时记录患者皮肤状况变化，当评分低于阈值时自动触发警报，提醒护理人员优先干预。根据风险等级制定差异化措施，如高风险患者需每2小时翻身、使用减压床垫，并纳入护理交班重点内容。核心团队构建建立从评估→会诊→方案执行→效果评价的闭环管理路径，明确各环节责任人与时间节点，确保干预措施无缝衔接。流程标准化建设数据共享平台开发跨部门电子病历共享系统，实时更新患者体位管理记录、营养摄入数据及伤口愈合进展，提升协作效率。由伤口专科护士、营养师、康复治疗师、主治医师组成MDT小组，定期联合查房，共同制定个性化护理方案。多学科协