2025年医院医保医师测试题（附答案）

2025年医院医保医师测试题（附答案）一、单选题（每题2分，共30分）1.医保基金的性质是（）A.参保人员的救命钱B.医院的收入来源C.政府的财政资金D.医疗机构的运营资金答案：A。医保基金是广大参保人员缴纳形成的用于医疗保障的专项资金，是参保人员看病就医的救命钱，并非医院收入来源、政府财政资金或医疗机构运营资金。2.医保医师在为参保人员提供医疗服务时，应优先使用（）A.高价药品B.进口药品C.医保目录内药品D.自费药品答案：C。医保医师应优先使用医保目录内药品，以保障参保人员能够合理使用医保基金，减轻参保人员费用负担。3.以下哪种行为不属于医保违规行为（）A.挂床住院B.合理检查、合理治疗C.分解收费D.串换药品答案：B。合理检查、合理治疗是符合医疗规范和医保要求的正常医疗行为。挂床住院是指患者未实际住院却按住院标准计费；分解收费是将一个项目拆分成多个项目收费；串换药品是将医保目录外药品换成目录内药品报销，这些都属于医保违规行为。4.参保人员住院期间，医保医师应遵循（）原则。A.过度医疗B.可住可不住坚决住院C.因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药D.尽量使用高价耗材答案：C。医保医师应按照因病施治的原则，为参保人员提供合理的检查、治疗和用药，避免过度医疗、不必要住院和滥用高价耗材等行为。5.医保目录内药品分为（）A.甲类、乙类B.国产、进口C.高价、低价D.普通、特殊答案：A。医保目录内药品分为甲类和乙类，甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需个人先自付一定比例后再按规定报销。6.医保医师为参保人员开具处方时，每张处方的用药天数一般不超过（）天。A.3B.7C.10D.15答案：B。一般情况下，医保医师开具处方用药天数不超过7天，对于慢性病、老年病或特殊情况，可适当延长，但最长不超过15天。7.参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，应由（）承担。A.医保基金B.参保人员C.医疗机构D.根据医保政策规定，由医保基金和参保人员按比例分担答案：D。参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，按照医保政策规定，由医保基金和参保人员按比例分担，并非全部由一方承担。8.医保医师应如实记录参保人员的医疗服务信息，确保记录的（）A.随意性B.完整性和真实性C.模糊性D.片面性答案：B。医保医师如实记录参保人员医疗服务信息，要保证记录的完整性和真实性，以便于医保审核和费用结算。9.以下哪项不属于医保支付方式（）A.按项目付费B.按人头付费C.按疾病诊断相关分组付费（DRG）D.按医院等级付费答案：D。常见的医保支付方式有按项目付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）等，按医院等级付费不属于医保支付方式。10.医保医师发现参保人员有冒用他人医保卡就医的情况，应（）A.视而不见B.协助其报销费用C.及时制止，并向医保部门报告D.收取一定费用后给予报销答案：C。医保医师有义务维护医保基金安全，发现冒用他人医保卡就医情况，应及时制止并向医保部门报告，不能视而不见或协助违规行为。11.参保人员出院带药的品种和数量应根据（）确定。A.医师个人喜好B.医院库存情况C.患者病情需要D.医保部门规定的最高限额答案：C。参保人员出院带药应根据患者病情需要确定品种和数量，而不是医师个人喜好、医院库存情况或单纯按照最高限额。12.医保医师为参保人员提供医疗服务时，不得（）A.拒绝为符合医保政策的参保人员提供服务B.提醒参保人员医保政策规定C.合理控制医疗费用D.按照诊疗规范进行治疗答案：A。医保医师不得拒绝为符合医保政策的参保人员提供服务，应积极为参保人员提供合理的医疗服务，同时可以提醒参保人员医保政策规定、合理控制费用和按诊疗规范治疗。13.医保经办机构对定点医疗机构的医保费用结算采用（）方式。A.单一结算B.多种结算相结合C.只按总额预付结算D.只按服务项目结算答案：B。医保经办机构对定点医疗机构的医保费用结算通常采用多种结算方式相结合，如总额预付、按项目付费、按病种付费等，以提高医保基金使用效率和保障医疗服务质量。14.医保医师应定期参加医保政策培训，培训的主要目的是（）A.增加医师收入B.提高医师医疗技术水平C.使医师更好地掌握医保政策，规范医疗服务行为D.减少医院医疗纠纷答案：C。医保医师参加医保政策培训，主要是为了更好地掌握医保政策，规范自身医疗服务行为，保障医保基金合理使用和参保人员权益，而非增加收入、提高医疗技术水平或减少医疗纠纷。15.参保人员在急诊留观期间发生的医疗费用，按照（）政策报销。A.门诊B.住院C.特殊门诊D.不予报销答案：B。参保人员急诊留观期间发生的医疗费用，一般按照住院政策报销。二、多选题（每题3分，共30分）1.医保医师的职责包括（）A.严格执行医保政策B.为参保人员提供合理的医疗服务C.协助医保部门做好医保费用审核工作D.对参保人员进行医保政策宣传答案：ABCD。医保医师要严格执行医保政策，为参保人员提供合理医疗服务，协助医保部门审核费用，同时向参保人员宣传医保政策。2.以下属于医保违规行为的有（）A.诱导参保人员住院B.虚开医疗费用发票C.为参保人员提供虚假诊断证明D.超量开药答案：ABCD。诱导参保人员住院、虚开医疗费用发票、提供虚假诊断证明和超量开药等行为都违反了医保政策规定，损害了医保基金安全和参保人员利益。3.医保目录调整的原则有（）A.保障基本医疗需求B.鼓励创新C.兼顾经济可承受性D.体现临床价值答案：ABCD。医保目录调整要保障基本医疗需求，鼓励医药创新，考虑经济可承受性，同时体现药品和医疗服务的临床价值。4.参保人员在定点医疗机构就医时，享有以下权利（）A.了解医保政策和报销流程B.要求医师提供合理的医疗服务C.对不合理的医疗费用提出质疑D.要求医师开具不符合病情的药品答案：ABC。参保人员有了解医保政策和报销流程的权利，要求医师提供合理医疗服务，对不合理费用提出质疑。但不能要求医师开具不符合病情的药品。5.医保医师在医疗服务过程中，应遵循的诊疗规范包括（）A.临床诊疗指南B.医疗技术操作规范C.合理用药原则D.医院内部规定答案：ABC。医保医师应遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范和合理用药原则进行医疗服务，医院内部规定也需符合相关诊疗规范和医保政策。6.医保费用审核的内容包括（）A.医疗服务项目是否符合医保政策B.医疗费用是否合理C.病历记录是否完整准确D.参保人员身份是否真实答案：ABCD。医保费用审核要检查医疗服务项目是否符合医保政策、费用是否合理、病历记录是否完整准确以及参保人员身份是否真实。7.以下哪些情况医保基金不予支付（）A.工伤、交通事故等由第三方承担责任的医疗费用B.参保人员在非定点医疗机构就医的费用（急诊除外）C.美容、整形等非基本医疗需求的费用D.参保人员因违法犯罪行为导致的医疗费用答案：ABCD。工伤、交通事故等第三方承担责任的费用、非定点医疗机构就医费用（急诊除外）、美容整形等非基本医疗费用以及因违法犯罪导致的医疗费用，医保基金不予支付。8.医保医师在开具处方时，应注意（）A.药品名称、剂型、规格、用法用量等书写规范B.不得开具大处方C.不得使用医保目录外药品D.不得为非参保人员开具医保处方答案：ABD。医保医师开具处方要规范书写药品信息，避免大处方，不能为非参保人员开具医保处方。在符合规定情况下，可以使用医保目录外药品，但需告知参保人员并经其同意。9.医保支付方式改革的目的是（）A.提高医保基金使用效率B.控制医疗费用不合理增长C.规范医疗机构服务行为D.保障参保人员基本医疗权益答案：ABCD。医保支付方式改革旨在提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，规范医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗权益。10.医保医师与医保部门的关系是（）A.监督与被监督关系B.合作关系C.对立关系D.相互促进关系答案：ABD。医保部门对医保医师的医疗服务行为进行监督，同时双方合作共同做好医保工作，相互促进医保政策的落实和医保事业的发展，并非对立关系。三、判断题（每题2分，共20分）1.医保医师可以根据自己的经验随意调整参保人员的治疗方案，无需遵循诊疗规范。（）答案：错误。医保医师必须遵循诊疗规范进行医疗服务，不能随意调整治疗方案，以保障医疗质量和医保基金合理使用。2.参保人员在定点医疗机构发生的所有医疗费用都可以由医保基金全额报销。（）答案：错误。参保人员在定点医疗机构的医疗费用，按照医保政策规定，由医保基金和参保人员按比例分担，并非全额报销。3.医保医师为了提高医院收入，可以多开检查项目和药品。（）答案：错误。医保医师应合理检查、合理用药，避免过度医疗，不能为了提高医院收入而增加不必要的检查和用药。4.医保目录内的药品都是安全有效的，医保医师可以不考虑药品的不良反应。（）答案：错误。医保医师在使用医保目录内药品时，也需要关注药品不良反应，保障参保人员用药安全。5.参保人员冒用他人医保卡就医，医保医师发现后可以不报告。（）答案：错误。医保医师发现参保人员冒用他人医保卡就医，应及时制止并向医保部门报告。6.医保医师可以将医保基金用于支付非医保项目的费用。（）答案：错误。医保基金只能用于支付符合医保政策规定的医疗费用，不能用于非医保项目。7.医保医师为参保人员提供医疗服务时，无需向其说明医保政策和报销情况。（）答案：错误。医保医师应向参保人员说明医保政策和报销情况，保障参保人员的知情权。8.医保费用结算时，医疗机构可以随意调整费用明细。（）答案：错误。医疗机构应如实记录和结算医保费用，不得随意调整费用明细。9.医保医师参加医保政策培训是可有可无的。（）答案：错误。医保政策不断更新，医保医师参加培训有助于更好地掌握政策，规范医疗服务行为，非常必要。10.参保人员出院后，医保医师可以为其开具任意数量的药品。（）答案：错误。参保人员出院带药应根据病情需要确定品种和数量，不能随意开具。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述医保医师在医疗服务中如何避免医保违规行为。答：医保医师在医疗服务中可通过以下方式避免医保违规行为：首先，加强医保政策学习。定期参加医保政策培训，及时了解医保政策的更新和变化，熟悉医保报销范围、支付标准、结算方式等规定，确保在医疗服务中准确执行医保政策。其次，严格遵循诊疗规范。按照临床诊疗指南、医疗技术操作规范和合理用药原则进行医疗服务，避免过度检查、过度治疗和不合理用药。例如，在开具检查项目时，要根据患者的症状和体征，有针对性地选择必要的检查，避免盲目开单；用药时优先使用医保目录内药品，按照药品说明书和规定的剂量、疗程使用。再者，规范医疗服务记录。如实、完整、准确地记录患者的病历信息，包括症状、诊断、检查结果、治疗过程和用药情况等。确保医疗服务记录与实际医疗行为一致，为医保费用审核提供真实可靠的依据。另外，加强对参保人员的管理。在为参保人员提供服务时，核实其身份信息，防止冒用他人医保卡就医。同时，向参保人员宣传医保政策，告知其权利和义务，引导参保人员合理就医。最后，建立内部监督机制。医院内部应建立医保费用审核制度，定期对医保医师的医疗服务行为和费用进行检查，发现问题及时整改。医保医师自身也要自我监督，不断提高合规意识。2.请说明医保支付方式改革对医保医师的影响及医保医师应如何应对。答：医保支付方式改革对医保医师有以下影响：影响方面：一是医疗行为更加规范。改革促使医保医师严格按照诊疗规范进行医疗服务，避免过度医疗。例如按疾病诊断相关分组付费（DRG），要求医师准确诊断和治疗，否则可能影响医院的医保费用结算。二是费用控制意识增强。不同的支付方式下，医保医师需要更加关注医疗费用的合理性，控制成本。如按人头付费，医师需要在保障医疗质量的前提下，合理安排诊疗服务，避免费用超支。三是服务模式转变。可能促使医保医师从单纯的疾病治疗向健康管理转变，更加注重预防和康复服务。例如在按病种付费中，医师可能会关注患者的整体健康状况，以降低疾病复发率。应对措施：第一，加强学习。医保医师要深入学习医保支付方式改革的政策和要求，了解不同支付方式的特点和结算规则，以便在医疗服务中做出合理的决策。第二，提高诊疗水平。不断提升自身的医疗技术和专业