2025原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)

2025原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，好发于绝经后女性和老年男性。随着我国人口老龄化加剧，该病已成为影响中老年人健康的重要公共卫生问题。基层医疗机构作为疾病防控的前沿阵地，承担着早期识别、规范管理和长期随访的关键职责。以下从流行病学特征、危险因素识别、临床表现与筛查、诊断与评估、治疗干预及基层管理要点等方面，系统阐述基层诊疗实践中的核心内容。一、流行病学特征与高危人群识别我国2020年流行病学调查显示，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性（32.1%）显著高于男性（6.0%）；65岁以上人群患病率达32.0%，女性（51.6%）是男性（10.7%）的近5倍。髋部骨折后1年内死亡率约为20%，幸存者中50%以上遗留永久性残疾，给家庭和社会带来沉重负担。基层需重点关注的高危人群包括：绝经后女性（尤其绝经10年内）、70岁以上男性、有脆性骨折家族史者、低体重（BMI＜18.5kg/m²）、长期低钙饮食（每日钙摄入＜500mg）、日照不足（户外活动＜30分钟/日）、吸烟（≥20支/日）或过量饮酒（酒精摄入＞25g/日）、长期使用糖皮质激素（相当于泼尼松≥5mg/日持续＞3个月）、患慢性肾病（CKD3期及以上）或甲状腺功能亢进症未控制者，以及存在平衡能力下降（如帕金森病、脑卒中后遗症）的老年人。二、临床表现与基层筛查策略多数患者早期无明显症状，部分以腰背疼痛起病，疼痛可沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时减轻，直立、久立或久坐时加重；负荷增加（如咳嗽、排便）时疼痛加剧。典型体征包括身高缩短（较年轻时减少＞4cm）、驼背（胸椎后凸畸形），严重者可出现胸廓畸形，影响心肺功能。基层筛查应遵循“简便、经济、可及”原则。首先通过骨质疏松风险一分钟测试题（如“父母曾因轻微碰撞或跌倒发生髋部骨折吗？”“您是否比年轻时矮了？”等10项问题）初筛高危个体；对阳性者进一步采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）计算风险值（公式：OSTA指数=（体重kg-年龄岁）×0.2），风险分级为：≥-1.0为低风险，-1.0~-4.0为中风险，≤-4.0为高风险。对中高风险人群，基层可借助超声骨密度检测（常用跟骨、桡骨）进行初筛，该方法无辐射、操作简便，虽不能替代双能X线吸收法（DXA）的诊断地位，但可作为基层动态监测骨密度变化的辅助手段。若超声提示骨密度明显降低（T值＜-2.0）或患者存在脆性骨折史，需转诊至上级医院行DXA检测（腰椎或髋部）以明确诊断。三、诊断标准与鉴别诊断原发性骨质疏松症的诊断需结合病史、临床表现及辅助检查，核心依据为骨密度检测结果。DXA测量腰椎或髋部的骨密度值（T值）是目前国际公认的诊断标准：T值≥-1.0为正常；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松；若T值≤-2.5且合并≥1处脆性骨折（非暴力或轻微暴力下发生的骨折，如从站立高度或以下跌倒），则诊断为严重骨质疏松。需注意与继发性骨质疏松症鉴别，基层需重点排查以下情况：①长期使用糖皮质激素、抗癫痫药（如苯妥英钠）、甲状腺素（过量）等药物史；②慢性疾病史（如甲亢、甲旁亢、慢性肾病、类风湿关节炎）；③实验室检查异常（血钙升高、血磷降低、碱性磷酸酶显著升高、25羟维生素D＜20ng/mL、促甲状腺激素降低等）。若患者年龄＜50岁、无明显危险因素但骨密度显著降低（T值＜-3.0），或存在高钙血症、肾功能异常等，需转诊至上级医院完善甲状旁腺激素、肿瘤标志物（如血清蛋白电泳）、骨转换标志物（如I型胶原羧基端肽、骨钙素）等检查，排除多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等继发性病因。四、综合评估与风险分层基层需对患者进行全面评估，包括：①骨折风险评估：使用FRAX®工具（基于年龄、性别、体重、身高、骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松症、酒精摄入＞3单位/日等12项因素）计算未来10年主要骨质疏松性骨折（髋部、临床椎体、前臂、肩部）风险，我国推荐FRAX®阈值为：髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折风险≥20%时需启动药物治疗；②骨健康状态评估：检测血清25羟维生素D（目标值≥30ng/mL）、血钙、血磷、碱性磷酸酶，必要时检测肝肾功能、性激素（女性雌激素、男性睾酮）；③跌倒风险评估：通过“起立-行走”测试（耗时＞12秒提示平衡能力下降）、视力筛查（矫正视力＜0.3）、药物影响（如镇静催眠药、降压药）、家居环境（地面湿滑、缺乏扶手）等多维度评估，制定个性化防跌倒措施。五、治疗干预：基础措施与药物选择（一）基础治疗1.生活方式干预：①饮食调整：每日钙摄入推荐量为1000~1200mg（50岁以上及绝经后女性），优先通过食物补充（如牛奶300mL提供约300mg钙，豆腐100g提供约164mg钙，深绿色蔬菜如芥菜100g提供约230mg钙），不足部分通过钙剂补充（如碳酸钙需随餐服用，枸橼酸钙可空腹服用）；②维生素D补充：推荐每日摄入量为800~1200IU，合并维生素D缺乏（25羟维生素D＜20ng/mL）时需先给予负荷剂量（如口服骨化三醇0.25~0.5μg/日，或阿法骨化醇0.5~1.0μg/日），4~6周后复查至达标；③运动指导：选择抗阻运动（如举哑铃、爬楼梯）、负重运动（如快走、慢跑）和平衡训练（如太极拳、单腿站立），每周≥3次，每次30~40分钟，避免剧烈运动和高冲击动作（如跳绳）；④戒烟限酒：吸烟会抑制成骨细胞活性，酒精可影响钙吸收并增加跌倒风险，需劝导患者戒烟，每日酒精摄入不超过15g（相当于葡萄酒140mL或啤酒350mL）。2.骨健康基本补充剂：钙剂与维生素D是所有骨质疏松患者的基础用药。钙剂每日总摄入量（食物+补充剂）不超过2000mg，过量可能增加肾结石风险；维生素D补充需注意个体差异，肥胖患者（BMI≥30）、老年人（＞70岁）因皮肤合成能力下降，可能需要更高剂量（如1500~2000IU/日），补充期间需监测血钙和尿钙，避免高钙血症（血钙＞2.6mmol/L）。（二）药物治疗基层需根据患者骨折风险、骨密度水平、合并症及药物耐受性选择个体化方案：1.抗骨吸收药物（一线选择）：-双膦酸盐类：为绝经后女性和老年男性骨质疏松的首选用药，可显著降低椎体、髋部及非椎体骨折风险。常用阿仑膦酸钠（70mg/周，空腹顿服，服药后30分钟内保持直立，避免与钙剂、铁剂同服）、唑来膦酸（5mg/年，静脉输注，输注前需纠正低钙血症，严重肾功能不全者慎用）。注意事项：上消化道溃疡患者慎用，长期使用（＞5年）需评估是否需药物假期（每3~5年复查骨密度，若稳定可暂停1~2年）。-降钙素类：适用于骨痛明显的患者，可快速缓解疼痛。常用鲑降钙素（50IU/次，皮下或肌内注射，每周2~3次；或鼻喷剂200IU/日）。需注意部分患者可能出现面部潮红、恶心等不良反应，连续使用不超过3个月。-选择性雌激素受体调节剂（SERM）：适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但对髋部骨折无显著保护作用。常用雷洛昔芬（60mg/日），血栓栓塞性疾病（如深静脉血栓）患者禁用。2.促骨形成药物（高骨折风险患者优先）：-特立帕肽（重组人甲状旁腺激素1-34）：适用于严重骨质疏松（T值≤-3.0或合并脆性骨折）或双膦酸盐治疗无效者，可显著增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。用法为20μg/日，皮下注射，疗程不超过24个月（因长期使用可能增加骨肉瘤风险）。需监测血钙（治疗初期可能轻度升高），严重肾功能不全者慎用。3.其他药物：-维生素K2（四烯甲萘醌）：可促进骨钙素羧化，增强骨矿化，适用于骨量减少或轻中度骨质疏松患者，用法为45mg/日，餐后服用。-锶盐（雷奈酸锶）：具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和髋部骨折风险，用法为2g/日，睡前空腹服用（与其他药物间隔2小时）。需注意严重肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）及血栓病史患者禁用。六、基层长期管理与随访基层医生需建立骨质疏松患者健康档案，实施分级管理：低风险（骨量减少且FRAX＜10%）每1~2年随访1次；中高风险（骨质疏松或FRAX≥10%）每6~12个月随访1次。随访内容包括：1.症状评估：询问骨痛是否缓解、活动能力是否改善、有无新发骨折（尤其隐匿性椎体骨折，表现为腰背疼痛加重、身高缩短＞2cm）。2.用药监测：检查药物依从性（如双膦酸盐是否按规范服用），观察不良反应（如双膦酸盐的上腹痛、唑来膦酸的流感样症状、特立帕肽的头晕），必要时调整用药方案。3.实验室复查：每6~12个月检测25羟维生素D、血钙、尿钙（高钙尿症需减少钙剂用量）；使用双膦酸盐超过5年或特立帕肽超过18个月者，需评估骨密度变化（建议转诊上级医院行DXA检测）。4.跌倒干预：指导患者改善家居环境（如安装扶手、移除门槛）、穿着防滑鞋、避免夜间独自如厕；对平衡能力差者，推荐使用助行器并进行平衡训练（如靠墙单腿站立10秒/次，5组/日）。5.健康教育：通过讲座、手册等形式普及骨质疏松知识，强调“早筛查、早干预”的重要性；指导患者正确识别骨折信号（如跌倒后髋部疼痛、活动受限），及时就诊。七、转诊指征与协同管理基层医生需明确以下转诊情形，确保患者获得及时精准的诊疗：①初筛怀疑继发性骨质疏松（如血钙异常、肾功能不全、年轻患者骨密度显著降低）；②出现严重药物不良反应（如双膦酸盐导致的下颌骨坏死、特立帕肽治疗期间血钙持续升高）；③新发脆性骨折（如髋部骨折需手术治疗）；④FRAX评估提示极高骨折风险（髋部骨折风险≥5%或